肺栓塞

症 降使肺体积缩小，导致肺不张。
由于各种炎性介质和血管活 性物质释放引起间质和肺泡内液 体增多，支气管痉挛，胸腔积液 等。
病因与发病机制
⑵ 肺梗死
肺组织接受肺动脉、支气管 动脉和肺泡内气体弥散三重氧供， 故PTE病人很少出现PI，只有当 病人同时存在心肺基础疾病或病 情严重影响到肺组织的多重氧供 时，才会导致PI。
肺栓塞
概念
肺栓塞（PE）→指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环 和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，包括：肺血 栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。 ✍肺血栓栓塞症（PTE）→是肺栓塞最常见的类型。 ✍肺梗死（PI）→肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻 或中断而发生坏死。称为肺梗死。 ☞引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE与DVT是一种疾 病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症 （VTE）。
⑹咳嗽：早期为干咳或伴有少
量白痰。
二、体征
⑴呼吸系统体征
⑵循环系统体征
• 呼吸急促、发绀； 肺部可闻及哮鸣音 和（或）细湿啰音； 合并肺不张和胸腔 积液时出现相应体 征。
• 颈静脉充盈或异常 搏动；心率加快， 严重时可出现血压 下降甚至休克；肺 动脉瓣区第二心音 亢进或分裂，三尖 瓣区收缩期杂音。
⑶发热
• 多为低热，少数病 人体温可达38℃以 上。
三、深静脉血栓形成的表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢
肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
四、临床分型 ⑴ 急性肺血栓栓塞症：①大面积PTE：以休克和低血压为主要表现，收缩压 ﹤90mmhg或与基线值相比，下降幅度≥40mmhg，持续15分钟以上。须排除新发生 的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。②非大面积PTE：未出现 休克和低血压的PTE。如出现右心功能不全或超声心动图提示有右心室运动功能 减弱，则为次大面积PTE亚型。 ⑵ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：以慢性、进行性肺动脉高压为主要表现，后期 出现右心衰竭，影像学检查证实肺动脉阻塞。
病因与发病机制
PTE来源：下腔静脉径路、上腔静脉径路、右心腔的血栓，其中大部 分血栓源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉的下肢近端深静 脉（约占50%~90%）。近年来，由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入或留置 导管和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。
病因与发病机制
1.危险因素：任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液 高凝状态的因素，都可以使DVT和PTE的发生危险性增高，一般分为原发 性和继发性因素两类。 （1）原发性因素：主要由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、 蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40岁以下的年轻病人无明显诱因反复发 生DVT和PTE为特征。 （2）继发因素：是指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变、医源 性因素及病人自身因素，如创伤和（或）骨折、脑卒中、心力衰竭、急 性心肌梗死、恶性肿瘤；
病因与发病机制
⑴ 呼 吸
通气/血流比例失调，栓塞部 位因血流减少，肺泡无效腔量增
功 大，导致通气/血流比例增大，
能 而非栓塞区由于血流重新分布使
不 通气/血流比例减少。
全
右心房压升高引起功能性闭 合的卵圆孔重新开放，心内右向 左分流。
→
低 氧
肺不张、栓塞部位肺泡表面 活性物质分泌减少，肺泡萎陷，
血 呼吸面积减少；同时肺顺应性下
病因与发病机制
⑶对循环功能的影响： 肺血管堵塞后，可导致肺动脉高压、右心功能障碍和左心功能障碍等循
环功能的改变。▶栓子阻塞肺动脉及其分支后，由于机械阻塞作用及由此 引发的神经、体液反射和低氧血症，造成肺血管床面积减少，肺动脉阻力 增大，导致肺动脉高压，右心室后负荷增高，使体循环回心血量减少，静 脉系统淤血，出现急性肺源性心脏病。▶肺动脉机械性堵塞和神经、体液 因素引起的肺血管痉挛可使肺静脉回心血量减少，左室充盈压下降，导致 心排出量下降，进而引起低血压或休克。▶主动脉内低血压和右心房压升 高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流灌注减少，加之PTE时心肌耗氧增 加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。
病因与发病机制
外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、 因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等，这些因素可 单独存在，也可同时存在，并发挥协同作用。其中高龄是独立的危险因素。
2.发病机制：外周静脉血栓形成后，一旦血栓脱落，即可随静脉血流移行 至肺动脉内，形成PTE。急性肺栓塞发生后，由于血栓机械性堵塞肺动脉及 由此引发的神经、体液因素的作用，可导致一系列呼吸和循环功能的改变。
脉血气分析表现为低氧
血症、低碳酸血症，肺
泡动脉血氧分压差增大。
4、影像学检查
⑴X线胸片：肺栓塞典型的X线征象为尖端指向肺门的楔形阴影，但不常见。 多数表现为区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。 ⑵螺旋CT：是目前最常用的PTE确诊手段。 ⑶放射性核素肺通气/灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。 ⑷MRI：用于诊断以上肺动脉内血栓及对碘造影剂过敏的病人。 ⑸肺动脉造影：是目前临床诊断PTE的经典方法。
临床表现 一、症状
⑴不明原因的呼吸困难
多于栓塞后即刻出现，尤其在 活动后明显，为PTE最常见症状。⑵胸痛胸膜炎性胸痛或绞痛 样胸痛。⑶晕厥：
可为PTE的唯一或首发症状。
⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感
由严重呼吸困难和剧烈胸痛引 起，为PTE的常见症状。
⑸咯血：常为小量咯血，大 咯血少见。
急性PTE时，咯血主要反应局部肺 泡的血性渗出，并不意味病情严 重。当呼吸困难、胸痛和咯血同 时出现时称为“肺梗死三联征”。
辅助检查
1
实验室检查
2
3
心电图与超声心动图
下肢深静脉超声检查
血浆D-二聚体测定可作 为 PTE 的 初 步 筛 选 指 标 ， 急性PTE时D-dimer升高，
大多数PTE病人可出现非特 异性心电图异常，以窦性 心动过速最常见。
为诊断DVT最简便的方 法。
若含量﹤500μg/L，可
基 本 排 除 急 性 PTE 。 动