肺栓塞诊治临床思维(蔡映云)
肺栓塞诊断和治疗的临床思维
肺栓塞诊断和治疗的临床思维
蔡映云
【期刊名称】《中华临床医药杂志》
【年(卷),期】2003(004)003
【摘要】@@ 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍和心肺功能不全的临床和病理生理综合征.肺栓塞引起肺出血或坏死即称为肺梗死.
【总页数】3页(P35-37)
【作者】蔡映云
【作者单位】复旦大学附属中山医院肺科,200032
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺栓塞诊断的临床思维 [J], 蔡映云
2.急性肺栓塞患者急诊诊断和治疗的临床疗效及预后分析 [J], 钟远芹;谢志海
3.肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的临床特点 [J], 姜淑娟
4.急性肺栓塞临床诊断思维要点文献学习 [J], 魏爱东
5.肺栓塞诊断及治疗的临床研究 [J], 高艳霞
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肺栓塞诊断技术与临床应用评价
首都医科大学附属北京安贞医院梁瑛写在课前的话由于肺栓塞缺乏特异性临床表现，所以诊断难度较大，在临床上极易漏诊或误诊。
本课程将介绍有关肺栓塞症的一些临床诊断方法，同时也将对这些方法在临床应用的价值做一客观的评价。
肺栓塞是临床急症，当肺血管床突然闭塞时可能会导致突然的生命危险以及潜在的可逆右心衰竭，或发生继发性的循环衰竭例如慢性栓塞性肺动脉高压等。
目前实践已证明肺栓塞可治且大部分可治愈。
若诊治及时、方法正确，92%以上的病人均可生存或治愈。
关于肺栓塞症的辅助检查技术主要分为两大类:有创检查技术和无创检查技术。
有创检查技术主要指肺动脉造影；无创检查技术包括的内容很多，一些是可用于确定肺栓塞的检查技术，还有一些辅助检查虽不能作为确诊手段，但对于肺栓塞的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。
一、有创检查（一）诊断肺栓塞的金标准肺动脉造影从动物实验、临床实验开始，直到60年代末才被广泛接受，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。
肺动脉造影不仅可直接显示肺动脉段及其分支的全貌，而且可观察肺内是否有血流灌注、充盈缺损、血液截断等现象，同时通过肺血排空是否有延迟也可判断患者的血流是否通畅。
肺动脉造影技术在临床的敏感性和特异性很高，敏感性达98%，特异性达95%～98%。
随着数字剪影造影技术的研发，使得肺动脉造影技术对肺栓塞的诊断在临床上的作用更加明显。
图1（二）肺动脉造影（CPA）缺陷尽管肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，且其敏感性和特异性都很高，但作为一项有创检查，CPA存在一定的缺陷：1.致残率约1%，死亡率约0.01%～0.5%。
2.对于急危重症的肺栓塞患者很难实施，受到一定的条件限制。
3.亚肺段以下的肺栓塞很难做出判断。
（三）禁忌证与适应证1.禁忌证：CPA有很多的禁忌证限制了其广泛应用，主要的禁忌证包括：碘过敏、肾功能衰竭、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。
2.适应证：目前为止肺动脉造影只适用于两种情况：经其它检查不能确诊的患者以及外科手术和介入治疗前。
肺栓塞临床指南最新
肺栓塞临床指南最新引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它是由血栓阻塞肺动脉造成的。
肺栓塞可以导致呼吸困难、胸痛和心脏衰竭等严重并发症，甚至可引发猝死。
随着医学科技的不断发展，对肺栓塞的认识和临床治疗也取得了重大进展。
本文将介绍最新的肺栓塞临床指南，帮助医生和患者更好地了解这一疾病以及如何进行诊断和治疗。
病因与发病机制肺栓塞的主要病因是下肢深静脉血栓形成，并通过血液循环进入肺动脉。
这些血栓可以是由于长期卧床、外伤、手术或使用口服避孕药等引起的。
一旦血栓进入肺动脉并阻塞了血流，就会导致肺组织缺血和肺动脉压力升高，出现肺栓塞的症状。
诊断标准肺栓塞的诊断依靠临床症状、检查和影像学结果。
常用的诊断方法包括以下几点：1.详细询问病史：了解患者的症状、病程和病因等信息。
2.体检：检查患者的心肺功能、血压和下肢静脉压，寻找可能的体征。
3.实验室检查：包括 D-二聚体测定、血浆凝血酶原时间等，用于评估血液凝固功能。
4.影像学检查：肺通气灌注显像(V/Q扫描)、CT血管造影或肺动脉造影等用于检测血栓的存在和定位。
根据现行的肺栓塞临床指南，如果符合以下任一条件，即可确诊为肺栓塞：1.V/Q扫描或CT示肺动脉血栓。
2.肺动脉造影证实肺动脉血栓。
3.D-二聚体浓度高于正常上限两倍以上，并存在其他肺栓塞的临床证据。
治疗方案肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。
抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的首选治疗方法，其目的是抑制血栓的进一步生长和减少血栓的形成。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。
根据肺栓塞的严重程度和患者的情况，可以采用不同的抗凝方案。
溶栓治疗对于高危肺栓塞患者或抗凝治疗无效的情况，可以考虑溶栓治疗。
溶栓治疗可通过溶解血栓来恢复肺动脉的通畅，减少肺组织缺血和坏死的风险。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
手术治疗对于无法耐受抗凝或溶栓治疗的严重肺栓塞患者，可以考虑手术治疗。
手术治疗的主要方式是肺动脉造影术，通过外科手术或介入治疗来清除肺动脉内的血栓。
肺栓塞诊断的临床思维
ｏ ｉ．Ａ ｎ ｄａ ｒ ｎ ｒ Ａｔｅ ｏ ｃｅｏ ｉ Ｉｔｒ ｅ ｔ ｎ Ｔｒａ ｓｓ Ｃａ ａ ｉｎ Ｃｏ ｏ ａｙ ｈ ｒ ｓｌｒ ｓＣｉ ｕａｉｎ １ ９ ，４ １ Ｃ Ｔ ｕｓ ｙ ｕ ｒ ｌｔ ， ９ ６９ ：６ ４￣６ １ ｃ ｏ ２．
例研究者进 行了为期 １． 年的观察后发现 ；吸烟者比 ０５
从不 吸烟者 冠心病死亡风险增高 ，相 对危 险度 （ Ｒ） Ｒ 为 １７ ． 。而在戒 烟后 ，死 亡风险逐年降低 ，戒烟一年 ５
后 ，与不吸烟者相 比 ，戒烟者因冠心病死亡的相对危
险度降至 ０６ ， ． 而在戒烟 ３ ３ 年后 ， 相对危 险度降至 ０３ 。 ．８
３ Ｔｅ ｏ ＫＫ ， Ｏｕ ｕ ｎｐ ｕ Ｓ， Ｈａ ｅ ｗｋ ｎ Ｓ， ｅ １ Ｔｏ ａ ｃ ｓ ｎｄ ｒｓ ｔａ ． ｂ ｃ ｏ ｕ ｅ ａ ｉｋ
ｏ ｏ ａｄｉｌｉｆ ｒｔ ｎ ｉ ２ ｃ ｕ ｒｅ ｎ ｔｅ Ｉ ｆｍｙ ｃ ｒ ａ ｎ ａ ｃｉ ｎ ５ ｏ ｎｔｉｓｉ ｈ ＮＴＥＲＨＥＡＲＴ ｏ
性逐年下降 ，戒烟 ３年后 Ｏ Ｒ可降到 １８ ，但 即使在 ．７
戒烟 ２ ０年后发生非致死性 心肌梗死 的危险性仍高于 从未吸烟人群 ，Ｏ 为 １ ２ Ｒ ． ；而且在排 除暴露于二手 ２
烟 （Ｈ ）的研 究对象后 ，既往 吸烟 组与 未吸烟对照 ＳＳ
组 比较 ，风险仍增 加约 １ ％。此外 ， 目前不吸烟 的 ０ 在 研究者 中， 暴露在二手烟 中的患者发生 急性心肌梗死 的危险性高于 未暴露组 ， 且危 险性和暴露 时间呈正相
ｇ ａ ｕ ｔ ｄ ｆｏ ｈ ｇ ｃ ｏ ｌｗｉ ａ ｎ ｍｏ ｅ ｅ ｕ ａ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｒ ｄ ａ ｅ ｒ ｍ ｉ ｈ ｓ ｈ ｏ ｔ ｔ ｔｉ ｒ ｄ ｃ ｔ ｄ ｐ ｔｅ ｔ ． ｈｈ
呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维
・继续教育园地・呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维蔡映云作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肺科 [中图分类号]R56 [文献标识码]B [文章编号]100129057(2003)0520279202[关键词] 呼吸系统疾病/诊断; 呼吸系统疾病/鉴别诊断; 临床思维 诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开,而异常发现通常是症状或体征,有时并无症状或体征,只有实验室检查的异常发现,如体检摄胸片发现右上肺块影。
如果同时存在几个症状,体征和实验室检查异常发现,可以选择一个突破口展开,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊断着手。
有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考虑。
也可以从几个角度分别分析,最后殊途同归。
诊断和鉴别诊断临床思维的基础1.异常发现的特点:症状体征和实验室异常发现反映了疾病所引起的机体结构和功能的变化,掌握这些异常发现的特点十分重要。
呼吸困难患者必须区别以下几点:是吸气困难还是呼气困难;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难;呼吸节律规则与否,浅快呼吸还是深慢呼吸;起病急骤或缓慢;诱发加重或缓解的因素。
对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音,吸气相罗音或呼气相罗音,吸气或呼气相早期中期或末期罗音,音调高或低,广泛或局限,部位固定或游走等。
如有1例青年女性,诊断支气管哮喘4年,经治疗无效转来我院。
仔细询问病史,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难,在左肺听到干罗音,而不是两肺弥漫性干罗音,干罗音在吸气相明显,而不是呼气相明显。
因此怀疑局部气道阻塞,经纤维支气管镜(纤支镜)检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。
实验室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例,应注意肿块的大小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点,如有无分叶,有无毛刺,有无空洞,有无钙化形成。
2.伴随的症状和体征:伴随症状和体征对鉴别诊断十分重要,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林巴利综合征或重症肌无力等。
肺栓塞诊治临床思维
能性。
超声心动图
02
通过心脏超声检查，观察右心结构和功能，评估肺动脉高压和
右心室扩大等征象。
CT肺动脉造影（CTPA）
03
准确诊断肺栓塞的金标准，可清晰显示肺动脉内的血栓及其部
位。
肺动脉造影
01
有创性检查方法，通过导管直接 注入造影剂观察肺动脉血流情况 ，对诊断肺栓塞具有较高准确性 。
02
可用于评估肺动脉的狭窄程度、 血栓位置和范围，为后续治疗提 供依据。
病因与病理生理
病因
包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床 、骨折、肿瘤、妊娠和分娩等。
病理生理
肺动脉栓塞后，肺动脉管腔阻塞，肺 循环阻力增高，右心排血量减少，肺 动脉压力增高，导致右心室扩大和右 心衰竭。
临床表现与诊断标准
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可 出现晕厥、休克等。
诊断标准
根据临床表现、心电图、胸片、超声 心动图和血气分析等综合诊断。
05
肺栓塞诊治的临床思维
临床诊断思路
疑似病例筛选
根据患者临床表现，如呼吸困难、胸痛、咯血等，结 合相关危险因素，筛选疑似肺栓塞病例。
确诊检查
通过心电图、血气分析、D-二聚体检测、超声心动图 等检查，进一步确诊肺栓塞。
鉴别诊断
需与心绞痛、肺炎、主动脉夹层等疾病进行鉴别，以 避免误诊。
治疗方案选择
物理治疗
如气压治疗等物理疗法，有助于改善血液循环，预防血栓形成。
康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括运动、 呼吸训练等。
患者教育与管理
知识普及
向患者及家属普及肺栓塞 相关知识，提高对疾病的 认知。
定期随访
临床药师参与药物治疗的临床决策-蔡映云
病症分析的意义
• • • • 各个临床信息的变化是由何病症引起的？ 何病症是主要矛盾？ 何病症最难处理？ 各病症可逆性如何？
病症分析的意义
病症影响药代动力学 病症影响疗效 病症影响不良反应 病症影响治疗计划 病症影响药学监护 病症影响用药指导
病症分析与治疗计划
• • • • 要不要治疗 治疗的先后 治疗的主次 治疗的相互影响(顾此而不失彼)
（二）、临床技能高低
1、病史采集 2、体检技能 3、检查结果分析（如化验单、心电图、X线片） 4、动手操作
（三）临床知识水平
• 知识结构 • 知识更新 • 知识应用
（四） 临床经验多寡
1、成功经验、失败教训、间接经验
2、适当收集和分析临床资料 3、正确全面地诊断和病情评估 4、恰当的患者评估 5、及时的药学评估 4、科学组织和合理安排治疗措施 5、及时调整治疗方案
（五）临床评估
• • • • 临床资料的收集和评估 疾病诊断和病情评估 患者评估 药学评估
三、药物治疗临床决策的影响因素
（一）临床思维能力 （二）临床技能高低 （三）临床知识水平 （四）临床经验多寡 （五）设备条件 （六）患者及其家属意愿
（一）临床思维能力
• • • • • 1、临床资料收集和评估能力 临床资料收集 临床资料分析 临床资料处理 临床资料判断
临床资料在药物治疗中的意义（二）
• 制定执行和修改治疗方案(药物选择、 药物剂型、给药途径、剂量、给药间隔、 疗程 ) • 制定执行和修改药学监护计划（观察疗 效、发现不良反应、确定依从性） • 制定和开展用药指导(因病而异、因人 而异、因药而异) • 估计预后
1、临床资料收集的方法
• 系统问诊和重点问诊 • 系统体检和重点体检 在多数场合进行重点问诊和重点体检， 其完整性、针对性和必要性显示水平 的高低、学识的深浅、经验的多寡、 思维的清浊。
肺癌多学科综合治疗的临床思维
［ 献 标 识码 ］ 文 Ａ ［ 章 编 号 ］０ １９ ５ （ ０ ２ ０ —３ １０ 文 １ ０ —０ ７ ２ ０ ）５０ ２ —２
［ 图 分 类 号 ］ ３ ． 中 Ｒ７ ４ ２
【 要 ］ 肺 癌 多 学 科 综 合 治 疗 的 临 床 思 维 涉 及 制 定 治 疗 方 案 、 施 治 疗 方 案 和 考 核 治 疗 方 案 摘 实 三 个 方 面 。制 定 治 疗 方 案 时 应 依 据 肿 瘤 的 生 物 学 特 性 、 人 的 全 身 和 局 部 情 况 以 及 各 种 治 疗 措 施 病 的 特 点 。 实 施 治 疗 方 案 时 应 处 理 好 局 部 治 疗 和 全 身 治 疗 的 关 系 、 效 和 副 作 用 的 关 系 以 及 抗 癌 治 疗 疗和 辅 助 治疗 的关 系。考 核 治疗 方案 应 凭 借影 像学 改变 、 存 时 间和 生活 质 量。 生 【 键 词 ］ 肺肿 瘤／ 疗 ； 综 合疗 法 关 治
Ｔｈｅ ｃ ｉ ｃ ｈｉ ｎｇ ａｂ ｌｎｉａｌｔ ｎｋｉ ｏｕｔｇ ｎｅ ａ ｔｅ ｍ ｅ ｆ ｌ ｇ ａ ｅ ｅ ｒ ｌ ｒ ａｔ ｎｔ ｏ ｕｎ ｃ ｎｃ ｒ ＣＩＬ ｎｇ －￣Ｉ Ｙｉ ｙｕｎ ，ＦＡ Ｎ Ｇ ｕｈ ｇ ．Ｄｅ ｌ ｏｎ —
ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｒｓ ｒ ｔｒ Ｒｕ ａ ｔ ｎ ｆ ｅｐｉａｏ ｙ， ｉ
ｕａ ｅ ｔ ｅ ｅｆ ｃ ｓｏｆｔ ｏｔ ｃ ｃ ｏ ｄ ｎｇ ｔ ｈ ｉｅ ｏ ｈ ａ ｓｏｆＣＴ —ａ ｆｌ ， ｈｅ ｓ ｒ ｉ ｉ ｒ — ｔ ｈ ｆｅ ｔ ｈｅ ｐｒ ｏ ａ ａ ｃ ｒ ｉ ｏ ｔ ｅ ｓｚ ｆｔ ｅ ｍ ｓ ｌ ｏｒＸ ｒ ｙ ｉｍ ｔ ｕ ｖ ｖｎｇ ｄｕ ａ
ｅ ａ ｆ ｃｏ ｓ ｗｈ ｃ ｎ ｕ ｃ ｈ ｒ ａｍ ｅ ｔ ｐ ｏ ｏ ａ ｆ ｌ ｎ ａ ｃ ｒ ｓ ｃ ｓ ｔ ｅ ｂ ｏ ｏ ｉａ ｈ ｒ ｃ ｅ ｓ ｏ ｈ ｒ ］ ａ ｔ ｒ ｉ ｈ ｉ ｆ ｅ ｅ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｒ ｔ ｃ ｏ ｕ ｇ ｃ ｎ ｅ ， ｕ ｈ ａ ｈ ｉ ｌｇ ｃ ｃ ａ ａ ｔ ｒ ｆｔ ｅ ｌ ｌ ｌ ｔ ｍ ｏ ｓ ｔ ｅ ｌ ｃ ｌ ａ ｄ ｇ ｎ ｒ ｏ ｄ ｔ ｎ ｏ ｈ ａｔ ｎ ｓ ａ ｄ ｔ ｅ ｉ ｄ ｃ ｔ ｎ ｎ ｏ ｔ ａｎ ｉａ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｕ ｒ ， ｈ ａ ｎ ｅ ｅ ａ ｃ ｎ ｉ ｏ ｆ ｔ ｅ ｐ ｉｅ ｔ ｎ ｈ ｎ ｉａ ｉ ｓ ａ ｄ ｃ ｎ ｒ ｉ ｄ ｃ ｔ ｓ ｏ ａ ｈ ｏ ｌ ｉ ｏ ｏ ｔ ｅ ａ ｙ Ｗ ｈ ｎ ｐ ｒｏ ｉ ｇ ｔ ｅ ｐ ｏ ｏ ａ ， ｈ ｓ ｅａ ｉ ｎ ｓ ｅ ｒ ａ ｏ ａ ｌ ｅ ｔ ｉ ｏ ａ ｒ ａ ｍｅ ｔ ａ ｄ ｈ ｒｐ ． ｅ ｅ ｆ ｒ ｎ ｈ ｒ ｔ ｃ ｔ ｏ ｅ ｒ ｌｔｏ ｓ ｍｕ ｔ ｂ ｅ ｓ ｎ ｂ ｙ ｄ ａ ， ｔ ｌ ｃ ｔｅ ｔ ｎ ｎ ｍ ｌ ｌ ｌ
肺栓塞的诊断与治疗指南(一)2024
肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。
由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。
本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。
诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。
特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。
- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。
2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。
阳性结果提示可能存在血栓形成。
- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。
3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。
- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。
4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。
- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。
...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。
在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。
在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。
然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。
希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。
临床思维和药物治疗
症状和体征的临床思维复旦大学附属中山医院蔡映云我们今天要进行的是系列讲座临床资料与药物治疗的第一讲，症状和体征的临床思维。
为什么要从症状和体征着手？在药物治疗的时候要不要注意到症状和体征？答案肯定的。
在药物治疗的时候，你肯定要关注到症状和体征的，因为病人来看病往往是有症状而来看病的，而医生在问了病史和症状以后还要做进一步的体格检查，接下来才是辅助检查，因为症状和体征是我们诊断和治疗的基础。
系列讲座我们要讲的是临床资料和药物治疗。
临床资料包括什么？病史，当然主要是现病史，还有过去史、个人史、家属史等。
病史要不要？当然要。
你比如说他有吸烟史，他有职业病的这个环境工作的职业史，这都是病史。
比如他有过旅游史，他到某个地方去旅游过的，这都是病史。
还有他以前有过一个药物不良反应史，有一个药物的过敏史，这都叫病史。
症状，症状我们也要讲，就是症状是病人主观感觉，不舒服的感觉。
体征是客观上检查出来的。
辅助检查，所以临床资料还包括辅助检查，辅助检查是相对于我们物理检查，望、触、叩、听是基本检查，辅助检查那就包括化验检查和器械检查。
所以现在有一种倾向，重视了辅助检查，而轻视了物理检查，轻视了问病史和症状，这都是不对的。
你做了辅助检查，如果没有病史、症状、体征的一个全面掌握，你这个辅助检查很空、很容易犯错误的。
我们比如一个病人，纵隔淋巴结肿大，病史、症状、体征没有全面掌握的情况下就做了一个纵隔镜，因为医生认为纵隔镜很重要，一做病理就出来了，最后纵隔镜的报告是肉芽肿，纵隔镜病理报告肉芽肿，肉芽肿怎么办，结核病也是肉芽肿。
所以我们一定要重视病史、症状、体征，然后才是辅助检查，记住这是辅助的，化验检查和器械检查有什么区别？化验检查就是拿一个人身上的一些材料的标本来进行的，比如血、痰、大便、小便这些标本。
器械检查是整个人体做，比如超声波、X光、CT、PET、心电图、肺功能，这叫器械检查，这都是临床资料。
那么症状、体征的临床思维，我们这个讲座要讲什么？就是讲我们临床医生怎么样从病人的一种主观的不适感觉和客观的体征为出发点，对临床资料进行分析、推理，而且要用，一方面有风险，最后是要用于临床，用于临床最主要用于什么？诊断和治疗。
肺栓塞诊治指南
咯血
部分患者可出现咯 血，表现为痰中带 血或少量咯血。
其他症状
如发热、咳嗽、心 悸、下肢水肿等。
辅助检查：影像学、实验室等
影像学检查
• X线胸片：可显示肺部浸润影、肺动脉高压征等。
• CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的首选影像学检查方法，具有高敏感性和特 异性。
辅助检查：影像学、实验室等
肺栓塞诊治指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 肺栓塞概述 • 肺栓塞的诊断 • 肺栓塞的治疗 • 肺栓塞的预防和康复 • 特殊人群的肺栓塞诊治 • 肺栓塞的诊疗进展和展望
01
肺栓塞概述
定义和流行病学
定义
肺栓塞是指由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 诊断标准：基于临床症状、体征及辅助检查结果，目前常用的诊断标准有欧洲心脏病协会（ESC）和美国胸科医师学会（ ACCP）的肺栓塞诊断标准。
诊断标准和流程
诊断流程
1. 疑诊：根据临床症状和体征，初步怀疑肺栓塞 。
2. 辅助检查：选择合适的影像学和实验室检查， 以明确诊断。
诊断标准和流程
3. 综合评估
结合患者病史、辅助检查结果， 进行综合评估。
4. 诊断确定
根据诊断标准，确定肺栓塞诊断。
5. 分层治疗
根据患者危险分层，制定个体化的 治疗方案。
03
肺栓塞的治疗
一般治疗：卧床、吸氧等
卧床休息
对于疑似或确诊的肺栓塞患者， 首要的治疗措施是卧床休息，以 降低氧气消耗，减轻症状。
吸氧
根据患者的氧合情况，给予适当 的吸氧，以纠正低氧血症，改善 呼吸困难。
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• 六、临床表现
• （一）症状
• 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。
• 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。
• 栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。
• 栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟
• 肺栓塞的先 兆因素：
• 1. 静脉血瘀 滞
• 2. 高凝状态
• 3. 术后或分 娩后
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• 三、栓子的来源和性质
• (1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静 脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸 静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉 等；
• (2)右心房或右心室血栓；
• (3)感染性病灶；
• (4)肿瘤：瘤栓；
• (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；
• (6)羊水栓；
• (7)空气栓。
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6
•栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉， 来自下肢静脉占 79％。
•血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发 生急剧变化或静脉血流量明显增加 （用力大便、长期卧床后突然活动） 均可造成血栓脱落。
•血栓脱落后迅速通过大静脉和右心， 阻塞肺动脉，造成肺栓塞。
• 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓 塞性疾病的发生率较高。
• 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰 腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。
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3
• 5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同 龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。
• 栓子以血栓栓塞多见( 82％），瘤栓 （13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1 ％）。
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呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维(15)(精)
各种人工气道特点 适应证、禁忌证、并发症
气管插管与气管切开比较
气管插管 操作 较方便 创伤 较 小 导管固定 不 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 吸痰 不 易 保留天数 较 短 气管切开 较复杂 较 大 容 易 容易耐受 较方便 可长期保留
经鼻气管插管与经口气管插管比较
②
5、相关实验室检查
（1）必须检查的项目 血常规、尿常规、粪常规 动脉血气分析、 血电解质 肝肾功能、A/G、前白蛋白 痰细菌培养 心电图、胸片
（2）酌情选择的项目
病原体检查 糖代谢指标 肿瘤标志 凝血机制 自身免疫疾病指标
细胞免疫指标 营养指标 血药浓度 脑脊液、胸腹水检查 CT、B超、核素和MRI检查
呼吸衰竭诊断和治疗的 临床思维
复旦大学附属中山医院 呼吸病研究所 蔡映云
呼吸衰竭 是指呼吸功能严重障碍，出
现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留， 并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合症，其动脉血液气体的诊断 标准各家有所出入，一般以 PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg 为诊断标准。
（5）根据重要脏器功能
（6）根据治疗反应
二、呼吸衰竭治疗的临床思维
（一）临床思维的基础 （二）临床思维的要点
（一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础
1、病情的特点 基础疾患 诱发因素 病程分型 病变部位分型 病理生理分型 并发症 病情轻重 治疗及治疗反应
2、病人特点
年龄 伴发症 伴随用药 过敏史 家庭、社会、文化、宗教 经济
经鼻插
操作 较困难
经口插
较容易
导管固定
病人耐受性
较
好
不
易
较易耐受
肺栓塞的诊断进展
ＰＡＡ：表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等， 在临床诊断上视为“金标准”，是最终诊断的依据。其敏感性 约９８％、特异性９５％一９８％。但是此方法有局限性，表现在： 它在操作和结果解释上需要专业技术条件和医师经验。有学 者做过相关报道¨…：对于可能累积亚段血管的ＰＥ，俩人读片
联系。而瘦素与糖尿病之间最直接紧密的联系莫过于瘦素对胰岛素的作用。 【关键词】瘦素；糖尿病；胰岛素 瘦素（１ｅｐｔｉｎ）是近年发现的由脂肪细胞分泌的细胞因子， 有广泛的生物学效应，可调节食欲、调节脂肪代谢、参与免疫 功能的调控等，特别是与糖尿病之间更有着复杂深刻的联系。 １瘦素 １．１来源１９９４年美国学者首先克隆出小鼠和人的肥胖基 因产物－瘦素¨ｏ（１ｅｐｔｉｎ），其主要功能是对能量平衡及体重进 行调节。瘦素主要由白色脂肪组织分泌，而胃黏膜、骨骼肌、 乳腺、胎盘、骨髓、垂体等处也能分泌一定量的瘦素旧ｏ。 １．２基因瘦素是由肥胖基因（ｏｂｅｓｅ ｇｅｎｅ，ｏｂ）编码的一种 多肽激素，由１６７个氨基酸残基组成，分子量１４－１６ＫＤ，具有 强亲水性。属于ＩＬ－６细胞因子家族，结构上与ＩＬ－６、ＩＬ－２、Ｇ－ ＣＳＦ等分子非常相似，为长链螺旋状分子。 １．３瘦素受体 １．３．１来源瘦素通过其受体发挥作用，而瘦素受体也是 ｄｂ基因的产物心１。 １．３．２瘦素受体的基因结构瘦素受体按照结构可分为３ 个区：胞外区、跨膜区和胞浆区。小鼠的瘦素受体核苷酸序列
［９］
张少娟，郭佑民，李洪伦，等．ＣＴＰＡ与Ｖ／Ｑ扫描诊断肺栓塞的 比较研究．中国医学影像技术，２００４，２０（３）：４１４４１８．
［１０］王辰，陆慰萱，张中和，等．肺栓塞．人民卫生出版社，２００３，１１． 【１１］Ｗａｇｎｅｒ，Ｓｚａｂｏ，Ｂｕｃｈａｎａｎ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ