目录外药品和项目使用知情同意书

目录外药品和项目使用知情同意书
根据《河北省新型农村合作医疗基本药品目录》关于医保用药病人告知书暨签字单。所有住院病人的任何药物和检查按照规定必须写入病程记录。
一、 根据患者的病情和诊疗需要，需使用下列目录外药品和（项目）， 该药品（或项目）属自费药品（项目），医保不予报销。现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2、该药品、项目的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用该药品。
患者明白在治疗开始前，可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定。
告知单位： 被告知患者（或家属）签字：

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