医保药品支付与管理

新版目录特点
12、谈判准入机制： 12、谈判准入机制：由国家组织谈判并 确定支付方案。肿瘤靶向治疗药品待谈 判后制定。
医保用药支付依据
药品目录设定了限定支付范围的，符合 限定支付范围规定的费用，列入基本医 疗保险支付范围，不符合限定支付范围 的，基本医疗保险不予支付。 非限定支付类药品的使用受药品说明书 “适用范围”、“用法用量”等的限制。 超法定说明书应用，应有较高级别的循 证医学依据。
新版目录特点
复合性西药： 9、复合性西药：目录内西药品种组成的复合 药（含药大输液、复合包装药品），价格不高 ） 于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品 按规定予以支付。由医疗机构、药品生产企业 申报；人力社保厅核实品种、剂型；物价部门 核定质量层次与价格，以招标销售价为准。由 省人力社保厅定期公布。含药大输液可用至年 底。 10、放射性同位素类药物： 10、放射性同位素类药物：未列入《药品目 录》，纳入医疗服务项目管理前，暂按原政策 管理。
新版目录特点
药品命名、 6、药品命名、剂型规范与编码规则 通用名称中表达主要化学成份部分与《药品目 录》中名称一致且剂型相同的西药属于《药品 目录》的药品。 明确了中成药剂型规范： 丸剂：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和 微丸，不含滴丸；胶囊剂：指硬胶囊，不含软 胶囊； 其它剂型：以药品目录标注的剂型为准。
Ⅲ类（污染）切口 污染）
限定支付说明
营养治疗药物： 2、营养治疗药物：分类指导治疗
2.1肠外营养药物 氨基酸类 脂肪乳类、 氨基酸类、 2.1肠外营养药物 ：氨基酸类、脂肪乳类、多腔袋类 氨基酸类： 氨基酸类： 平衡型氨基酸制剂：有重度营养风险与合并营养不良 平衡型氨基酸制剂 的重症病人概念相同；适应症同前。 疾病适用型氨基酸制剂： 疾病适用型氨基酸制剂： 用于肾病的氨基酸制剂； 用于肝病的氨基酸制剂； 用于创伤的氨基酸制剂(应激型)；（应有相应疾病患 者）； 肠内营养的氨基酸制剂。（原为肠外营养辅助用药） ）
限定支付说明
1、抗微生物药之管理与控制使用 增加了围手术期预防用药规范；调整了阶梯用 药规范；对“无明确药敏证据”作了解释。 阶梯用药管理：分线管理。 ： 将“非限定支付的同类药物无效”调整为“使 用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定 支付抗菌药物疗效不佳” 。 增加了重度感染患者的三线抗菌药物用药
限定支付说明
3、关于维持用药 低于指标时用药，达到高限时停药，低 于维持用药高限可再次使用。 药品品种：重组人红细胞生成素（重组 人促红素）；人血白蛋白。
限定支付说明
关于α 4、关于α-干扰素用于乙肝治疗
按乙肝治疗指南；限定在传染科、副高以上职称；累 计使用半年无效时应停药，总疗程不超过12个月。 干扰素抗病毒治疗 ：不适用于携带者、非活动期和失 代偿期。 适应症包括: （1）HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml （HBeAg 阴性者为≥1×104 拷贝/ml），（2）ALT 水 平≥2×ULN 、 ALT 应<10×ULN，血胆红素水平应 <2×ULN；（3）如ALT<2×ULN ，但肝组织学显示 Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死者。 具有（1）并有（2）或（3）的患者应进行抗病毒治疗。
限定支付说明
使用非限定支付的同类药物疗效不可靠： 使用非限定支付的同类药物疗效不可靠：是指 有临床依据表明，患者使用同类非限定支付的 抗菌药物效果不可靠，需要直接使用这类药 品 ； 非限定支付抗菌药物疗效不佳：是指已使用非 非限定支付抗菌药物疗效不佳： 限定支付的抗菌药物，但未能有效控制感染， 需要使用这类药品 ； 无明确药敏证据： 无明确药敏证据：指无法取得标本或药敏结果 无敏感药物。
限定支付说明
类切口： Ⅱ类切口： 围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不超过 48小时； 延长用药的必须要有明确的病程分析记录； 超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录 上具体分析记录。 类切口： Ⅲ类切口： 术后预防用药可依据患者情况酌量延长； 超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录 上具体分析记录。
儿童中成药 e z
新版目录特点
通用名原则：按照药品通用名称支付费用， 7、通用名原则 不得按商品名进行限定，不得以药品数据库没 有更新商品名为由拒付参保人员费用。 分类给付：同一品种剂型的药品，可探索 8、分类给付 设定最高支付限额标准；辅助治疗作用的药品， 可适当加大个人自付比例；OTC:住院由统筹基 金支付；门诊个人帐户或门诊统筹基金（公务 员医疗补助资金）支付；抢救性用药（目录外、 无替代性药品，不要滥开口子）。
编码规则（电子版，13位 编码规则（电子版，13位）
类别码 分类编码 一级 二级 三级 四级 1 2 3 西药 中成药 饮片 儿童西药 x z y e 4 5 6 7 8 9 10 11 7 大类药品 8 03增补保留 12 13 b d f 9 保留儿童品种 a 非基 大类 放射 儿童 03保留 目录编号 标识码
新版目录特点
5、增加了药品使用的监督力度 中西分治： 中西分治：开具西药须符合西医疾病诊 治原则；开具中成药须遵循中医辩证施 治原则和理法方药。 控制重复用药： 控制重复用药：作用相似的最小分类下 同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则： 优先选择原则：甲类、常释剂型优先选 择；控制输液治疗。
手术切口分类
手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化 清洁） Ⅰ类（清洁）切口 及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符 合上述条件者。 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无 清洁-污染） Ⅱ类（清洁-污染） 明显污染，例如无感染且顺利完成的胆 道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢 出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如 开胸心脏按压）者。
医保药品支付与管理
2010版 2010版
医保药品支付与管理
一、新版目录学习要点 二、新版目录特点 三、临床用药支付依据 四、部分限定支付说明 五、药品目录库 六、其它用药相关文件
新版目录学习要点
1、《关于印发浙江省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录的通知》 （浙人社发【2010】215号） 2、“凡例”：是对《药品目录》中药品 的分类与编号、名称与剂型、限定支付 范围等内容的解释和说明，是《药品目 录》的组成部分，其内容具有政策约束 力。 3、目录备注：限定支付范围。
围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过48小时； 超过48小时仍继续使用的，医师必须填写用药申请单， 经医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”或医院指 定的抗菌药物使用管理职能部门批准并在病程录上具 体分析记录，一次申请最多不超过3天； 术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在 病程录上具体分析记录。
限定支付说明
脂肪乳类：取消了限定支付。 脂肪乳类 多腔袋类： 多腔袋类：脂肪乳氨基酸葡萄糖；新增。 限以下适应证之一的小肠功能缺失患者： ①胃肠瘘或短肠综合征； ②肠道广泛炎性疾病(IBD)； ③大面积烧伤或严重创伤； ④脏器功能衰竭； ⑤各种大手术后禁食。
限定支付说明
2.2肠内营养药物 ： 肠内营养药物 氨基酸型肠内营养剂； 短肽型肠内营养剂； 疾病特异型肠内营养剂； 整蛋白型肠内营养剂。
新版目录特点
4、限定支付进行调整或细化 限定支付基本方法：分线使用限制；阶梯用药 限定支付基本方法 限制；临床科室限制；门诊/住院限制；险种 限制；严重程度限制；疗程限制；适应证限制。 调整或细化内容： 调整或细化内容：非处方药支付范围进行了调 整；抗菌药品分线管理；部分限定支付边界不 清、操作性不强，或被临床证实有效、已经普 遍使用的支付范围进行了调整；和基本药物制 度冲突的基本药物品种不合理限定支付范围进 行了调整。 。
新版目录特点
范围：基本医疗保险、工伤保险和生育保 1、范围 险； 分步实施: 2、分步实施:甲类2010年1月、乙类2010年10 月实施； 3、目录的水平有大幅度提高 增加了甲类品种，对常见病、多发病治疗的基 本用药扩大了选择范围，提高了保障水平；大 量增补了近年上市的新药，完全能够满足临床 用药需求；
临床用药支付依据
限定支付： 限定支付：依据循证医学、药物经济学要求设定限定 支付。 医疗机构：医保用药前把握是否符合适应症并有相应 ： 的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床 诊断依据； 医保经办机构：支付费用前，应核查相关证据。 合法： 合法：按药品法定说明书的适应证； 合理： 合理：符合处方管理办法；临床技术操作规范；临床 诊疗指南；药物临床应用指导原则等。 循证医学：最佳研究证据、临床经验、患者的价值观 循证医学 和意愿、医疗环境结合在一起，制定出具体的诊疗方 案。
限定支付说明
2.2 肠内营养剂：除疾病特异型肠内营养剂外 肠内营养剂： 限以下适应证之一有营养风险的重症患者： 限以下适应证之一有营养风险的重症患者： ①摄食不能或禁忌； 摄食不能或禁忌； ②短肠综合症，急性重症胰腺炎； 短肠综合症，急性重症Baidu Nhomakorabea腺炎； ③恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食； 恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食； ④大面积烧伤。 大面积烧伤。 疾病特异型肠内营养剂： 疾病特异型肠内营养剂：限有营养风险和不能进食 的重症患者，应有相应疾病患者。 的重症患者，应有相应疾病患者。
限定支付说明
重度感染患者的三线抗菌药物用药 ： 药品名称： 药品名称：伏立康唑、伊曲康唑（口服液 体剂、注射剂）、卡泊芬净、米卡芬净 。 重度感染： 重度感染：是指由感染或非感染如创伤、 心肺复苏等因素引起的全身性感染伴急 性脏器功能障碍、组织灌注不良或低血 压状态 。
限定支付说明
外科围手术期预防抗菌药物 类切口： Ⅰ类切口：
新版目录特点
11、儿童用药：把劳社部发【2007】37号文《关于城 11、儿童用药 镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》中， 对《药品目录》凡例的补充及对部分药品限定支付范 围的修订说明纳入目录中。 凡例的补充：西药通用名称中表达主要化学成分部分 与《药品目录》中名称（《药品目录》中药品必须为 口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的， 其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、 颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿 童使用时支付。 限定支付修订：重组人生长激素。
限定支付说明
干扰素治疗的检测和随访： 治疗前应检查： （1）生化学指标：包括ALT、AST、胆红 素、白蛋白及肾功能； （2）血常规、甲状腺功能、血糖、及尿 常规； （3）病毒学指标，包括HbsAg、 HBeAg、 抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平。
限定支付说明
治疗过程中应检查： 治疗过程中应检查
限定支付说明
5、肝胆辅助药之管理与控制
药品品种：促肝细胞生长素、胸腺肽α1、前 列地尔 适应证：重症肝炎。 重症肝炎（肝衰竭）诊断标准：中华医学会感
染病学分会肝衰竭与人工肝学组
限定支付说明
重症肝炎诊断标准： 重症肝炎诊断标准：临床诊断 (1) 急性肝衰竭: 急性起病, 2w内出现Ⅱ度及以上肝 性脑病( 按Ⅳ度分类法划分[9]) 并有以下表现者。① 极度乏力, 并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向 明显, PTA≤40%, 且排除其他原因。④肝脏进行性缩 小。 (2) 亚急性肝衰竭: 起病较急, 15d～26w 出现以下表 现者: ①极度乏力, 有明显的消化道症状。②黄疸迅 速加深, 血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上 升17.1μmol/L。③凝血酶原时间明显延长, PTA≤40% 并排除其他原因者。
（1）开始治疗后的第一个月，应每1-2周检查一次血 常规，以后每月检查一次，直至治疗结束； （2）生化学指标: 包括ALT、AST等，开始治疗后每月 一次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次： （3）病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HbsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA； （4）其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖、及尿 常规等指标。 其他乙肝抗病毒治疗药品：拉米夫定、恩替卡韦、替 比夫定、阿德福韦酯。