医保药品支付与管理
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新版目录特点
12、谈判准入机制: 12、谈判准入机制:由国家组织谈判并 确定支付方案。肿瘤靶向治疗药品待谈 判后制定。
医保用药支付依据
药品目录设定了限定支付范围的,符合 限定支付范围规定的费用,列入基本医 疗保险支付范围,不符合限定支付范围 的,基本医疗保险不予支付。 非限定支付类药品的使用受药品说明书 “适用范围”、“用法用量”等的限制。 超法定说明书应用,应有较高级别的循 证医学依据。
新版目录特点
复合性西药: 9、复合性西药:目录内西药品种组成的复合 药(含药大输液、复合包装药品),价格不高 ) 于其所组成药品价格之和的,可视同乙类药品 按规定予以支付。由医疗机构、药品生产企业 申报;人力社保厅核实品种、剂型;物价部门 核定质量层次与价格,以招标销售价为准。由 省人力社保厅定期公布。含药大输液可用至年 底。 10、放射性同位素类药物: 10、放射性同位素类药物:未列入《药品目 录》,纳入医疗服务项目管理前,暂按原政策 管理。
新版目录特点
药品命名、 6、药品命名、剂型规范与编码规则 通用名称中表达主要化学成份部分与《药品目 录》中名称一致且剂型相同的西药属于《药品 目录》的药品。 明确了中成药剂型规范: 丸剂:水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和 微丸,不含滴丸;胶囊剂:指硬胶囊,不含软 胶囊; 其它剂型:以药品目录标注的剂型为准。
Ⅲ类(污染)切口 污染)
限定支付说明
营养治疗药物: 2、营养治疗药物:分类指导治疗
2.1肠外营养药物 氨基酸类 脂肪乳类、 氨基酸类、 2.1肠外营养药物 :氨基酸类、脂肪乳类、多腔袋类 氨基酸类: 氨基酸类: 平衡型氨基酸制剂:有重度营养风险与合并营养不良 平衡型氨基酸制剂 的重症病人概念相同;适应症同前。 疾病适用型氨基酸制剂: 疾病适用型氨基酸制剂: 用于肾病的氨基酸制剂; 用于肝病的氨基酸制剂; 用于创伤的氨基酸制剂(应激型);(应有相应疾病患 者); 肠内营养的氨基酸制剂。(原为肠外营养辅助用药) )
限定支付说明
1、抗微生物药之管理与控制使用 增加了围手术期预防用药规范;调整了阶梯用 药规范;对“无明确药敏证据”作了解释。 阶梯用药管理:分线管理。 : 将“非限定支付的同类药物无效”调整为“使 用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定 支付抗菌药物疗效不佳” 。 增加了重度感染患者的三线抗菌药物用药
限定支付说明
3、关于维持用药 低于指标时用药,达到高限时停药,低 于维持用药高限可再次使用。 药品品种:重组人红细胞生成素(重组 人促红素);人血白蛋白。
限定支付说明
关于α 4、关于α-干扰素用于乙肝治疗
按乙肝治疗指南;限定在传染科、副高以上职称;累 计使用半年无效时应停药,总疗程不超过12个月。 干扰素抗病毒治疗 :不适用于携带者、非活动期和失 代偿期。 适应症包括: (1)HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml (HBeAg 阴性者为≥1×104 拷贝/ml),(2)ALT 水 平≥2×ULN 、 ALT 应<10×ULN,血胆红素水平应 <2×ULN;(3)如ALT<2×ULN ,但肝组织学显示 Knodell HAI ≥4,或≥G2 炎症坏死者。 具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗。
限定支付说明
使用非限定支付的同类药物疗效不可靠: 使用非限定支付的同类药物疗效不可靠:是指 有临床依据表明,患者使用同类非限定支付的 抗菌药物效果不可靠,需要直接使用这类药 品 ; 非限定支付抗菌药物疗效不佳:是指已使用非 非限定支付抗菌药物疗效不佳: 限定支付的抗菌药物,但未能有效控制感染, 需要使用这类药品 ; 无明确药敏证据: 无明确药敏证据:指无法取得标本或药敏结果 无敏感药物。
限定支付说明
类切口: Ⅱ类切口: 围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不超过 48小时; 延长用药的必须要有明确的病程分析记录; 超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录 上具体分析记录。 类切口: Ⅲ类切口: 术后预防用药可依据患者情况酌量延长; 超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录 上具体分析记录。
儿童中成药 e z
新版目录特点
通用名原则:按照药品通用名称支付费用, 7、通用名原则 不得按商品名进行限定,不得以药品数据库没 有更新商品名为由拒付参保人员费用。 分类给付:同一品种剂型的药品,可探索 8、分类给付 设定最高支付限额标准;辅助治疗作用的药品, 可适当加大个人自付比例;OTC:住院由统筹基 金支付;门诊个人帐户或门诊统筹基金(公务 员医疗补助资金)支付;抢救性用药(目录外、 无替代性药品,不要滥开口子)。
编码规则(电子版,13位 编码规则(电子版,13位)
类别码 分类编码 一级 二级 三级 四级 1 2 3 西药 中成药 饮片 儿童西药 x z y e 4 5 6 7 8 9 10 11 7 大类药品 8 03增补保留 12 13 b d f 9 保留儿童品种 a 非基 大类 放射 儿童 03保留 目录编号 标识码
新版目录特点
5、增加了药品使用的监督力度 中西分治: 中西分治:开具西药须符合西医疾病诊 治原则;开具中成药须遵循中医辩证施 治原则和理法方药。 控制重复用药: 控制重复用药:作用相似的最小分类下 同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则: 优先选择原则:甲类、常释剂型优先选 择;控制输液治疗。
手术切口分类
手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化 清洁) Ⅰ类(清洁)切口 及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符 合上述条件者。 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无 清洁-污染) Ⅱ类(清洁-污染) 明显污染,例如无感染且顺利完成的胆 道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎 症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢 出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如 开胸心脏按压)者。
医保药品支付与管理
2010版 2010版
医保药品支付与管理
一、新版目录学习要点 二、新版目录特点 三、临床用药支付依据 四、部分限定支付说明 五、药品目录库 六、其它用药相关文件
新版目录学习要点
1、《关于印发浙江省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录的通知》 (浙人社发【2010】215号) 2、“凡例”:是对《药品目录》中药品 的分类与编号、名称与剂型、限定支付 范围等内容的解释和说明,是《药品目 录》的组成部分,其内容具有政策约束 力。 3、目录备注:限定支付范围。
围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过48小时; 超过48小时仍继续使用的,医师必须填写用药申请单, 经医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”或医院指 定的抗菌药物使用管理职能部门批准并在病程录上具 体分析记录,一次申请最多不超过3天; 术后超过5天仍需使用的,必须有明确的感染证据并在 病程录上具体分析记录。
限定支付说明
脂肪乳类:取消了限定支付。 脂肪乳类 多腔袋类: 多腔袋类:脂肪乳氨基酸葡萄糖;新增。 限以下适应证之一的小肠功能缺失患者: ①胃肠瘘或短肠综合征; ②肠道广泛炎性疾病(IBD); ③大面积烧伤或严重创伤; ④脏器功能衰竭; ⑤各种大手术后禁食。
限定支付说明
2.2肠内营养药物 : 肠内营养药物 氨基酸型肠内营养剂; 短肽型肠内营养剂; 疾病特异型肠内营养剂; 整蛋白型肠内营养剂。
新版目录特点
4、限定支付进行调整或细化 限定支付基本方法:分线使用限制;阶梯用药 限定支付基本方法 限制;临床科室限制;门诊/住院限制;险种 限制;严重程度限制;疗程限制;适应证限制。 调整或细化内容: 调整或细化内容:非处方药支付范围进行了调 整;抗菌药品分线管理;部分限定支付边界不 清、操作性不强,或被临床证实有效、已经普 遍使用的支付范围进行了调整;和基本药物制 度冲突的基本药物品种不合理限定支付范围进 行了调整。 。
新版目录特点
范围:基本医疗保险、工伤保险和生育保 1、范围 险; 分步实施: 2、分步实施:甲类2010年1月、乙类2010年10 月实施; 3、目录的水平有大幅度提高 增加了甲类品种,对常见病、多发病治疗的基 本用药扩大了选择范围,提高了保障水平;大 量增补了近年上市的新药,完全能够满足临床 用药需求;
临床用药支付依据
限定支付: 限定支付:依据循证医学、药物经济学要求设定限定 支付。 医疗机构:医保用药前把握是否符合适应症并有相应 : 的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床 诊断依据; 医保经办机构:支付费用前,应核查相关证据。 合法: 合法:按药品法定说明书的适应证; 合理: 合理:符合处方管理办法;临床技术操作规范;临床 诊疗指南;药物临床应用指导原则等。 循证医学:最佳研究证据、临床经验、患者的价值观 循证医学 和意愿、医疗环境结合在一起,制定出具体的诊疗方 案。
限定支付说明
2.2 肠内营养剂:除疾病特异型肠内营养剂外 肠内营养剂: 限以下适应证之一有营养风险的重症患者: 限以下适应证之一有营养风险的重症患者: ①摄食不能或禁忌; 摄食不能或禁忌; ②短肠综合症,急性重症胰腺炎; 短肠综合症,急性重症Baidu Nhomakorabea腺炎; ③恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食; 恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食; ④大面积烧伤。 大面积烧伤。 疾病特异型肠内营养剂: 疾病特异型肠内营养剂:限有营养风险和不能进食 的重症患者,应有相应疾病患者。 的重症患者,应有相应疾病患者。
限定支付说明
重度感染患者的三线抗菌药物用药 : 药品名称: 药品名称:伏立康唑、伊曲康唑(口服液 体剂、注射剂)、卡泊芬净、米卡芬净 。 重度感染: 重度感染:是指由感染或非感染如创伤、 心肺复苏等因素引起的全身性感染伴急 性脏器功能障碍、组织灌注不良或低血 压状态 。
限定支付说明
外科围手术期预防抗菌药物 类切口: Ⅰ类切口:
新版目录特点
11、儿童用药:把劳社部发【2007】37号文《关于城 11、儿童用药 镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》中, 对《药品目录》凡例的补充及对部分药品限定支付范 围的修订说明纳入目录中。 凡例的补充:西药通用名称中表达主要化学成分部分 与《药品目录》中名称(《药品目录》中药品必须为 口服剂型)一致,且法定说明书中明确适用于儿童的, 其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、 颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的,可以限定在儿 童使用时支付。 限定支付修订:重组人生长激素。
限定支付说明
干扰素治疗的检测和随访: 治疗前应检查: (1)生化学指标:包括ALT、AST、胆红 素、白蛋白及肾功能; (2)血常规、甲状腺功能、血糖、及尿 常规; (3)病毒学指标,包括HbsAg、 HBeAg、 抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平。
限定支付说明
治疗过程中应检查: 治疗过程中应检查
限定支付说明
5、肝胆辅助药之管理与控制
药品品种:促肝细胞生长素、胸腺肽α1、前 列地尔 适应证:重症肝炎。 重症肝炎(肝衰竭)诊断标准:中华医学会感
染病学分会肝衰竭与人工肝学组
限定支付说明
重症肝炎诊断标准: 重症肝炎诊断标准:临床诊断 (1) 急性肝衰竭: 急性起病, 2w内出现Ⅱ度及以上肝 性脑病( 按Ⅳ度分类法划分[9]) 并有以下表现者。① 极度乏力, 并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向 明显, PTA≤40%, 且排除其他原因。④肝脏进行性缩 小。 (2) 亚急性肝衰竭: 起病较急, 15d~26w 出现以下表 现者: ①极度乏力, 有明显的消化道症状。②黄疸迅 速加深, 血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上 升17.1μmol/L。③凝血酶原时间明显延长, PTA≤40% 并排除其他原因者。
(1)开始治疗后的第一个月,应每1-2周检查一次血 常规,以后每月检查一次,直至治疗结束; (2)生化学指标: 包括ALT、AST等,开始治疗后每月 一次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次: (3)病毒学指标,治疗开始后每3个月检测1次HbsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA; (4)其他,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖、及尿 常规等指标。 其他乙肝抗病毒治疗药品:拉米夫定、恩替卡韦、替 比夫定、阿德福韦酯。