医保新形势下的合理用药管理

医保新形势下的合理用药管理

2020年7月30日国家医保局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》审议通过，自2020年9月1日起施行。新形势下医保用药有了更加明确的制度保障，医保用药更加科学化和精细化，医院在接诊医保病人的时候，用药要严格遵守管理暂行办法，否则将会面临更多的医保拒付问题，医保拒付已经成为当前进行医院管理的一个重要方面。

医保对临床工作的管理已经日趋凸显，一方面对临床诊疗有明确的红线规定，另一方面在减少医疗资源消耗提高医疗服务质量和效率方面有积极的促进作用。基本医疗保险暂行管理办法明确规定了医保用药支付的具体条件，要以疾病诊断或治疗为目的；诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；按规定程序经过药师或执业药师的审查。这几条不仅仅从药品本身的适应证做了要求，同时对必须满足限制支付条件的医保用药也作了明确规定，还对药品的开具和调配作了明确要求。这对今后医保病人临床用药作了明确细致的规定，医保用药如果没有按照办法的规定和要求执行，面临的是医保费用的拒付和处罚。这一措施是医保为了更好地、持续的为参保人提供保障的手段，进一步促进医院的精细化管理水平。

医保用药与医院合理用药密切相关，暂行办法的颁布进一步对加强药品合理使用有了更明确要求，对促进药品合理使用从制度上和管理上更加有效。医保关系医院大部分的收入，我们医院医保病人的就诊率已经超过90%，医院的收入对医保的依赖程度越来越高，如果不能按照要求规范合理使用药品，医院将面临医保部门的行政罚款和医保资金拒付。传统药品的合理使用主要由医院药学管理部门负责管理，通过对处方和病历进行点评来促进药品的合理使用。随着医保管理的进一步深入，之前传统的药品合理使用已经不能满足当前医保管理的要求，由于是内部管理，所以在管理力度上和管理时效上都存在问题。

医保对合理用药管理的介入，极大地促进了药品合理使用的效果，通过医保资金拒付倒逼医院加强合理用药的管理，医院通过医保绩效考核倒逼科室和医务人员促进药品的合理使用。当医保绩效考核定向撬动药品合理使用时，药品的合理使用工作才能受到有效地约束和推进。药品的合理使用关系到群众的生命安全，关系到国家药品资源的合理分配，关系到医保资金的合理支出，关系到疾病的有效治疗。同时，药品的不合理使用更容易滋生腐败，药品回扣已经无孔不入，见缝插针，如果合理用药不能够有效落实和管控，药物的基本要素安全、有效、经济就得不到体现。患者吃了不该吃的药，住院周期和治疗疗程上得到了不必要的延长，

因此产生的药物毒害作用给社会经济造成了严重的不良影响。

医保对合理用药的管控，对于节约医疗保险资金，减少药物资源浪费，降低药源性疾病发生率，提高医疗质量等等，有着非常重要的作用。医保对合理用药的规定，可以明显减少药物资源的浪费，减少药物对人体的毒副作用，让有限的药物资源充分发挥疗效，保障参保人员的基本医疗需要。我们医院的合理用药管控主要是参与度低，对合理用药的理解也不够全面，合理用药不仅仅要符合药品的适应症，同时要符合药品的使用剂量和周期，而且还要通过药师的审核调配，每一个环节的缺失或者失误都会导致不合理用药现象的出现。因此从根本上解决问题是关键，根本问题在医生的诊疗环节，如果在这一环节做好把控，合理用药的问题就能解决，这一环节要把控好除了医生加强药品知识的学习之外，同时要在系统上对药品的使用进行管控，在主动方面和被动方面共同加强。

同时进一步加强医保管控措施，加大利用经济杠杆撬动合理用药管控力度，医护人员违规成本过低，没有起到即知即改的导向作用。医院要进一步健全医保管理工作制度，制定切实有效的违规行为追究制度，以机制杠杆撬动医护人员合理用药。同时合理用药管理与职称晋升、评先选优等方面进行挂钩会起到更加有效的管控。