小儿常见危重症早期识别

• ● 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。
• ● 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描
危重症的识别
代偿性休克临床表现
• 脏器低灌注
• • • • • 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长
• 细胞缺血缺氧
• 呼吸增快 • 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 • 高乳酸血症
喉阻Ⅳ 不规则 下降 双吸气 长吸气 点头样
致命—七大生命指征
• • • • • • • 呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）பைடு நூலகம்意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：<40 或 >180 尿量：<0.5ml/kg/h SaO2<90%, FiO2>35%时,
判断潜在性呼吸衰竭
晕厥
• ● 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 • 可逆性意识丧失。 • （循环急症）
• ● 分为：致命组；高危组；低危组
氧饱和度监测
极低氧饱和度（< 70%）－ 濒死
PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年龄±5 低氧血症：
血氧分压 接近 60 <50 <40 血氧饱和度 90% 80% 70%
危重症与其他专业疾病之间的关系
心脏
代谢病
消化
肾脏
内分泌
创伤和烧伤
危重症
血液肿瘤
神经
呼吸 外科急症 E.N.T 其他外科专业
100 80
病死率 (%)
60 40 20
0
0–30′ 30′–1h 1–2
2–3
3–4
4–5 5–6
6–9 9–12 12–24 24–36 >36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
临床体会
• 小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科 疾病 • 儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除 糖尿病酮症酸中毒
儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较
存活率
100%
50%
0%
呼吸骤停 心跳呼吸骤停
病例1：通气过度
• 女，12岁，平时体健 • 近两天乏力，数小时前过度通气，腹 痛,面色灰 • 急诊科留观，输液中仍进行性加重 • 胸片无异常 • 1小时后收住PICU • 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题， 获得哪些重要病史，做哪些检查
烦躁不安—confusion
• • • • • 尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 • 必须全面检查生命 体征、血气
• 濒死前征兆
•抽 搐
抽搐
• 抽搐=危重症状。 • 不能控制者几乎均死亡。 • 绝大多数病因危重
• 例外：如低钙血症、癔病等。 • 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。
•晕 厥
中毒征象
• 即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的 面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈 时间延长等表现。 • 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的 细菌感染
发热12小时，瘀斑2小时
临床体会
• 生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和 泌尿道感染更为常见， • 感染过于严重，白细胞总数可降低，核左 移却很明显，此时患儿接近于感染性休克 状态 • 早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时， 脓毒性休克死亡风险增加9% • 发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染
小儿危重症早期识别
目的
• 在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 • 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿 性休克的认识 • 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆 的脏器衰竭
意义
• • • • 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷
危重症的识别
肾脏低灌注
• 尿量
• 反映肾小球滤过率 • 反映肾血流 • 反映重要脏器的灌注
危重症的识别
肾脏低灌注
尿量
•正常: 1-2 mL/kg/hr •低灌注：<1ml/kg/hr
• 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量 (每半小时或一小时尿量) • 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌 注情况
• 任何病人出现意识障碍， • 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病 情危重。 • 烦躁不安可能是濒死前的征兆。
病例2: “呕吐” • 20天大的男嬰3天前開始呕吐 • 在地区医院多次就诊 • 媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減 退，开始吐黄色液体 • 外觀呼吸平順，面色略苍白
病例3: 皮肤瘀斑 • 男嬰，6个月，低热1天 • 在门诊治疗，带百多帮外用 • 精神稍差 • 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 • 次日死亡
• 呼吸道不闭合 (上气道或下气道阻塞) • 进气状况:胸廓抬高, 呼吸音变化, 喘鸣音, 哮鸣音 • 呼吸频率:过快或过慢 • 呼吸作功: 辅助呼吸肌的使用, 胸部凹陷, 呻吟, 点头样呼吸,鼻翼扇动 • 意识水平
呼吸困难
• ● 极危指征 不规则或浅慢；RR>70次/分 或<10次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。 • ● 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓； 呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语 不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。
危重症的识别
脑低灌注
任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低 均为异常 意识水平Level of consciousness
清醒— Awake
对声音反应— Responsive to voice
对疼痛有反应— Responsive to pain 对疼痛无反应— Unresponsive
肌张力，瞳孔大小
病例4: 发热伴咳嗽 • 女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊 治疗，近半天有呻吟 • 输液中突然出现面色发绀，呼吸困 难 • 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106
多种病因 呼吸衰竭 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 休克
神经系统
恢复异常
即刻致命指征
气道 呼吸 血压 心率 <40 >220 瞳孔 扩大 固定 对光SaO2 <80%