放疗室质量与安全管理

目录

一、放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度

一、放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

二、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

三、放射科放疗室医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

四、强化放疗室工作人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

五、定期进行放射科放疗室全员医疗质量和安全教育。牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

六、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

七、每季度进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。提高放射科放疗室质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

二、放射科放疗室质量与安全管理小组职责

一、放射科放疗室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

三、建立健全本室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

四、定期开展活动，每季度对科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

六、负责落实本室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

三、放射科放疗室质量与安全小组成员名单

组长：王悦中(科主任）质量与安全管理第一负责人副组长刘铁斌放疗室管理负责

成员：王浩楠治疗方面

黄礼战放射物理方面

关世双技术方面

四、放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则

（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标

1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度

根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：参与和监督质量监督检查和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正措施。结合工作实际, 制定一系列医疗规章制度, 进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系, 并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标, 向患者提供满意的服务。

2、规范放疗工作流程，提高放射治疗效率

①肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量管理目标，实现放射治疗的全程目标管理。

②规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审核各放疗设备操作规范。

③全员参与培训教育，对员工进行质量教育，强调全员把关，组成质量管理小

组。

④开展持续的质量改进。从计划阶段、执行阶段、检查阶段到处理阶段，采取相应的措施不断改进质量。

（二）放射治疗质量控制标准

开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。

1、房屋的基本要求

①有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。

②有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。

2、放射治疗及配置设备的基本要求

①深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器；

②浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）；

③模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

④型模制作设备

⑤头、胸、腹、四肢等固定装置

⑥电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

①三维放射治疗计划系统（TPS）

②专用模拟定位机

③有条件的单位配置三维水箱

注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。

3、放疗医技人员的基本要求

人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。

①放疗医师：具有临床医疗专业本科以上学历，获得相应专业的上岗证书。

②临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。

③放疗技师：具有医疗专业大专以上学历，获相应的专业上岗证书。

④机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。

（三）科室管理制度

放疗室的人员、设备、病人不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。

1、临床治疗方面

放疗医师

①治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。

②建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。

③严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。

④病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。

⑤指导技师特殊照射野的摆位及照射。

临床物理师

①根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。

②核查临床医师的处方剂量。

③参与特殊照射野的摆位及照射。

④定期检测各放射治疗设备的技术指标。

⑤不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。

放疗技师

①每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架