中医内科学课件 19.心悸

2012-8-26
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(二)、病证鉴别
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1．惊悸与怔忡 • 心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因 素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧 张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居 多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚， 心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心 悸， 心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中 夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损 症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。 •
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瘀阻心脉证
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心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质 紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血， 理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等 症；后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症。 常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、 香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草以 通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。 气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼 血虚加何首乌、枸杞子、熟地.
• (二)不寐与西医病名的关系：各种原因引起的心律失常，
如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室 传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、 心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均 可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。
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• (三)源流：
• 心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外于气血阴 阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位 在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 • 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、 阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火 扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚 实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正， 可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚 致实，兼见实证表现。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu火扰心证
• 心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便 秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 • 证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。 • 治法：清热化痰，宁心安神。 • 代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，用于痰 热扰心而见心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便结，失眠多梦等症者。 • 常用药：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南 星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰； 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。 • 痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石 决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养 阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。
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(二)、治疗原则
• • • • 心悸的治疗应分虚实。 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳； 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓 急各有不同，故治当相应兼顾。 • 同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。
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• 心阳不振证
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心悸病人应作心电图检查。心电图是检测心律失常有效、 可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律 失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、 阵发性室上性心动过速及室性心动过速；判断I度、II度、Ill度房 室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态 窦房结综合征及预激综合征等。必要时记录24小时心电活动，即 动态心电图监测，亦是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏， 阿托品试验，对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要 意义。心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常 与猝死有一定价值。临床配合测量血压、x线胸部摄片、 • 心脏超声检查等更有助于明确诊断。
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二 病因病机
• 心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、 感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失 养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心 神。
• (一)、病
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因
体虚劳 七情所 感受外 药食不 倦 伤 邪 当
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(二 ) 病 机
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• 阴虚火旺证
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心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加 重，伴耳呜腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉 象细数。 证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神， 适用于阴虚血少，不安，虚烦神疲，手足心热之症；后方清心降火， 重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多 梦等症。 常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；；黄连清热泻火；朱 砂、茯苓、远志、枣仁、桔梗引药上行，以通心气。当归、丹参补 血养心；人参、炙甘草补益柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心 气；桔梗引药上行，以通心气。 肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏， 或加服知柏地黄丸。
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五
转归与预后
• 心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；
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心血不足证
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•三 诊治纲要
• (一)、诊断依据
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1．自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止， 呈阵发性或持续不解， 神情紧张，心慌不安，不能自主。 2．伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。 中老年患者，可伴有心 胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3．可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4．常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而 诱发。
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• 2．心悸与奔豚 • 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经· 五十六
难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下 无时”，称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为： 心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆， 发自少腹。
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(三)、相关检查
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• 四
辨证论治
• (一)、辨证要点
• 心悸的辨证应分虚实，虚者系指脏腑气血阴
阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。
• 心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功
能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢.口 问》)；同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。 故临床应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗 的先后缓急。
• 1）心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮 要略》和《伤寒论》， 称之为“心动悸”、 “心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认 为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪 等，如在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血 病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊， 弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、 代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙 甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
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• 水饮凌心证
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•单 验 方
(1)甘草30g，水煎服。 (2)苦参20g，水煎服，适用于心悸而脉数或促的 患者。 (3)紫石英l0~15g，水煎服。 (4)定心汤：龙眼肉30g，酸枣仁15g，山萸肉15g， 炒柏子仁12g，生龙骨12g，生牡蛎12g，生乳 香3g，没药3g，水煎服。 (5)养心镇惊汤：白苇根15g，天竺黄9g，龙骨9g， 牡蛎9g，钩藤9g，煅磁石12g，生白芍15g， 银花藤9g，茯神9g，朱砂5g，菖蒲10g，水煎 服。
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• (三)、证治分类
• 心虚胆怯证
心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响， 食少纳呆，苔薄白脉细略数或细弦。 • 证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 • 治法：镇惊定志，养心安神。 • 代表方：安神定志丸加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不 宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。 • 常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人 参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；配伍少许肉 桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。 • 气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重 用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加 2012-8-26 中医内科学 附子，以温通心阳.
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2）《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰， 《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从 朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有 思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” • 3）明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡 的区别与联系有详尽的描述，日：“怔忡者，心中惕 惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦 然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” • 4）《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致， 且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。 • 5)清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记 载了用血府逐瘀汤每多获效。
心
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悸
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一 二 三 四 五 六 七
概述 病因病机 诊治纲要 辨证论治 转归预后 预防调护 研究进展
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一概 述
• (一)定义： 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则
不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动 或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、 耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持 续性。