中医内科学-02-03心衰
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心主血脉,又主神明,在体合脉,其华在面,开窍于
舌,在液为汗,在志为喜,其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致,证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点 ,临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心 系病证。
常用桂枝温阳化气;茯苓、白术健脾渗湿;葶苈子、
泽泻泻肺平喘、蠲饮利水;泽兰、益母草、牛膝活血 利水;大枣、甘草益气和中。
痰郁化热,喘急痰黄难咯,舌红苔黄厚腻,脉弦滑 数,宜清肺化痰,平喘止咳,改用清金化痰汤合《千 金》苇茎汤;兼风寒束表,宜祛风散寒,温肺化饮, 改用小青龙汤。
5.阴竭阳脱
病理性质总属本虚标实,本虚为气血阴阳亏虚,标实
指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主,逐步 发展成气阴两虚,或一L,1;H亏虚,进而导致阴阳两 虚,最终出现亡阴亡阳,阴阳离决。瘀血、痰浊、水 饮和气滞可以出现在心衰的各个时期,与气血阴阳虚 损互为因果,直接影响心衰的形成、演变与预后。总 之,心之阳气虚衰是其病理基础,血脉瘀滞为其中心 环节。
第三节 心衰
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
心衰的概念:
心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病 证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病,是各种 心脏疾病的最终转归,亦见于其他脏腑疾病的危重阶 段。早期表现为乏力,气短,动则气喘、心悸;继而 喘陲加重,喘不得卧,尿少肢肿,腹胀纳呆。每因外 感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重,可发生猝死 。
治法:益气活血化瘀。 方药:保元汤合桃红饮。
常用人参、黄芪益气强心;桂枝、甘草、生姜助阳 益气;桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀。 血瘀重者,加三七;心悸、自汗,加龙骨、牡蛎; 喘咳、咯痰,加葶苈子、半夏;尿少肢肿,加茯苓、 泽泻、车前子;胁痛积块,用膈下逐瘀汤加减。
2.气阴两虚
【病因病机】
心衰之病因,与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪,饮
食不节,情志失调,劳逸失度,年老久病,禀赋异常 等有关。由于气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,心失所 养,心血不运,导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心 之阳气而发生心衰。
(一)病因
1.外邪侵袭久居潮湿之地,风寒湿邪内侵,损伤经脉而为 痹证,复迁延,内舍于心,则血瘀内阻,阻遏心阳,心气鼓 动乏力,心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪,内陷 心包,损及于心,以致心之阴血耗伤,阳气衰竭。 2.饮食不节饮食肥甘厚味,饮食过量,或饥饱无常,Et 久损伤脾胃,运化失司,聚湿生痰,痰浊上犯于心,心脉痹 阻,遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒,损伤肺胃,痰热内蕴 ,痹阻心脉,也可导致心衰。 3.情志失调忧思恼怒,情志过极,心肝之气郁滞,血脉 运行不畅,心之营运失常,发为心衰。
4.劳逸失度体劳过度,劳则气耗,损伤心气,推动无力;
过逸少动,心之气内虚,血运瘀滞,心阳受遏,发为心衰。 心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。
5.年老久病年老体虚,或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛
、肺胀、眩晕、消渴等病,使肾之元阴元阳亏耗,阳虚则不 能鼓舞心阳,阴虚则不能上济心火,心血失运,发为心衰。
甚则泡沫状血痰,烦渴不欲饮,胸闷脘痞,肢肿,腹 胀,甚则脐突,面唇青紫。舌质紫黯,舌苔白厚腻, 脉弦滑或滑数。
病机析要:心肺气虚,脾肾俱病,水饮不化,壅阻 于肺,则喘促气急,不能平卧;水饮内停,则肢肿, 腹胀,烦渴不欲饮;痰阻血瘀,则咳泡沫状血痰、面 青唇紫。
治法:化痰逐饮活血。 方药:苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
症状:心悸气短,神疲乏力,自汗,动则尤甚,甚则
喘咳,面白或黯红,唇甲青紫,甚者颈脉青筋暴露, 胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑,脉沉细、涩或结代。 悸;心肺气虚,则气短,神疲乏力,甚则喘咳;气虚 血瘀,血滞于脉,则见口唇青紫,颈脉青筋暴露,胁 下积块。
病机析要:心气不足,心失所养,心神不宁,则见心
症状:心悸喘憋不得卧,呼吸气促,张口抬肩,烦躁不安, 大汗淋漓,四肢厥冷,颜面发绀,唇甲青紫,尿少或无尿。舌 淡胖而紫,脉沉细欲绝或脉浮大无根。 病机析要:久患心疾,心阴枯竭,阳无依附,阴竭阳脱。心 阳虚脱,则心悸喘憋不得卧,
治法:益气养阴活血。 方药:生脉散。 常用人参益气强心,麦冬、五味子滋阴养心安神; 红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、 虚烦不寐,加酸枣仁、夜交藤、西洋参;面白无华、 唇甲色淡,气血两虚,合用当归补血汤。外感之后, 邪毒侵心,损及气阴,合五味消毒饮,加黄芪;心动 悸、脉结代者,用炙甘草汤。
(二)鉴别诊断 哮病为发作性痰鸣气喘疾患,多有伏痰夙根,复因外
感、食物、花粉或情志等因素诱发。发时喉中哮鸣, 呼吸困难,间歇期则如常人。
【辨证论治】
(一)辨证要点
1.辨标本虚实心衰属本虚标实之证,本虚以气虚为基础,或兼阴虚, 或兼阳虚,终可至阴阳两虚;标实有痰浊、血瘀、水停、气滞,临证须 当明辨,权衡轻重缓急。 2.明脏腑病位心衰以心为本,五脏相关。病在心则心悸怔忡,失眠多 汗,气短乏力;累及肺则咳嗽咯痰,气逆喘促;累及脾则脘腹痞满,纳 呆,大便异常;累及肝则胁痛黄疸;累及肾则尿少肢肿。 3.分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心瘅等病史,多由静脉输液 过快过量、劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩等诱发。常见 突发严重呼吸困难,喘促不能平卧,或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰 ,面色苍白或青灰,汗出肢冷,躁扰不宁,或神昏,唇舌紫黯,脉虚数 或微弱。如能正确、及时地进行救治,可以有效缓解症状。若处理不及 时,可危及生命。慢性心衰由各种心脏病发展而来,起病缓慢,常见心 悸、喘促,劳则加重,乏力、头晕、腹胀、尿少肢肿等症状及瘀血舌象 ,多呈反复发作且进行性加重,终末期心衰预后不良。
西医学中急性和慢性心力衰竭,可参照本病进行辨证
论治。
知识链接;
王叔和《脉经》首先提出心衰病名 王叔和(201一280),西晋著名医学家、当时太医令。他在中 医史上作出了两大重要贡献,一是整理因战乱脱简的《伤寒论 》,一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理,改 作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的 病名:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。”认为阳气虚 衰水停乃心衰的主要病机,脉沉伏是心衰脉象,并提出调其阴 阳,利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学 心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们,学习中医,先 要遵古、博古、习古以继承前学,方能知新、用新、创新理论 以发扬医理。
心衰源流: 《内经》无心衰病名,但有相关症状和病机的论述。 汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念,其创
制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等,至今仍是临床比较常用的方剂。 西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名,并在治疗上提 出“固转孔穴,利其溲便,遂通水道,甘液下流,亭其阴阳,喘息则微 ,汗出正流。肝着其根,心气因起,阳行四肢,肺气亭亭,喘息则安” 。 明代《景岳全书· 杂证谟· 怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微,虚甚者动亦甚 ”,治疗上“宜养气养精,滋培根本”,“宜节欲节劳,切戒酒色”。 王清任强调用血府逐瘀汤治疗,《医林改错· 卷上》说:“心跳心忙,用 归脾安神等方不效,用此方百发百中。” 程文囿《医述· 卷一》引《医参》有“心主脉,爪甲不华,则心衰矣”的 记载。 唐容川在《血证论· 怔忡》亦说:“凡思虑过度及失血家去血过多者,乃 有此虚证,否则多挟痰瘀,宜细辨之。 ”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语· 心 系病类》进一步规范了“心衰”的病名,明确指出该病是“因心病日久 ,阳气虚衰,运行无力,或气滞血瘀心脉不畅,血瘀水停,以喘息心悸
治法:温阳活血利水。 方药:真武汤。
常用熟附子、生姜、桂枝温通心肾;茯苓、白术健 脾利水;泽泻、猪苓利水消肿;丹参、川芎、牛膝活 血利水。 血瘀明显,水肿不退,加毛冬青、泽兰、益母草; 喘促、尿少肢肿,心肾阳虚重者,用参附汤合五苓散 。
4.痰饮阻肺 症状:心悸气急,喘促,不能平卧,痰多色白如泡,
由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”,故心
系病证常可引起其他脏腑功能失调;同时,其他脏腑 的病变,也可影响心的功能,临床上常相兼为病,如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。 心系疾病实证的治疗,宜损其有余,兼用重镇安神。 心火亢盛者,宜清心安神;心脉痹阻者,宜化瘀通络 ;痰蒙心神者,宜涤痰开窍;痰火扰神者,宜泻火涤 痰。虚性病证,当补其不足,兼以养心安神。心气虚 、心阳虚者,宜益心气、温心阳;心血虚、心阴虚者 ,宜滋心阴,养心血;心阳暴脱者,回阳救逆。同时 注意阴中求阳,阳中求阴;攻补兼施,脏腑兼顾。
6.禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒,胎儿心脏受损,易
致先天性心脏病,血不循常道,日久可发心衰。先天禀赋不 足,精血虚于里,卫气弱于外,腠理失固,风寒湿热乘虚而 入,反复感邪,诱发心衰。
(二)病机
基本病机为心之气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,心 失所养,心血不运,血脉瘀阻。病位在心,与肺、脾 、肾、肝密切相关。肺为气之主,肾为气之根,心气 虚可累及肺肾,肺失肃降;肾不纳气,又加重心气虚 衰。脾阳不振,脾失健运,水饮内停,既可凌心犯肺 ,又能耗伤心气,使悸喘加重。心行血,肝藏血,心 阳亏虚则心血瘀阻,肝失疏泄则藏血异常,瘀结胁下 ,形成瘕积。
3.阳虚水泛
症状:心悸,气短喘促,动则尤甚,或端坐不得卧 ,形寒肢冷,尿少肢肿,下肢尤甚,面色苍白或晦黯 ,口唇青紫。舌淡黯,苔白,脉沉弱或沉迟。 病机析要:心肾阳虚,则心悸,气短喘促,动则尤 甚,端坐而不得卧;肾阳亏虚,失于温煦,则形寒肢 冷;肾阳虚,开阖不利,不能化气行水,则尿少肢肿 ;面色苍白或晦黯,口唇青紫为阳虚血瘀之象。
症状:心悸气短,体瘦乏力,心烦失眠,Vl干咽燥 ,小便短赤,甚则潮热盗汗,尿少肢肿;或面白无华 ,唇甲色淡。舌质黯红,少苔或无苔,脉细数或虚数 。
病机析要:气阴两虚,心失所养,心神不宁,则心 悸,心烦,失眠;心气虚,则气短,乏力;心阴亏虚 ,津液不足,则口干咽燥,小便短赤;阴虚内热,则 潮热盗汗;肾气亏虚,气化不行,则尿少肢肿。
中医内科学
第二章 心系病症
第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐
学习目的
掌握心系病证的发病特点,以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。
学习要点 心悸辨证要点,分证论治,惊悸与怔忡鉴别;胸痹心痛概 念,治疗原则,分证论治,预防调护;心衰概念,与哮病鉴别 ,辨证要点,分证论治;不寐基本病机,分证论治。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 2.早期表现气短心悸,或夜间突发惊悸喘咳,端坐后缓解。随着病情 发展,心悸频发,动则喘甚,或持续端坐呼吸,不能平卧,咳嗽咯痰, 或泡沫状血痰;水肿呈下垂性,以下肢为甚,甚则全身水肿。终末期出 现胁痛,或胁下积块,面色苍白或青灰,肢冷,唇舌紫黯,脉虚数或微 弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 3.多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史 ,或继发于伤寒、温病,也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人 为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作 或加重。 BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动 态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌 注显像)等有助于本病的诊断。
(二)治则治法 心衰多为虚实夹杂的病症,治疗原则首当权衡缓急,
补虚泻实。根据邪正关系,或补或攻或攻补兼施。
治疗首当补益心气,温补心阳;养心为本,兼顾五 脏。其次,活血化瘀法贯穿治疗全过程,常配合理气 、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因 ,坚持防治结合。
(三)分证论治 1.气虚血瘀