中医内科学心衰 课件

唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有 此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。
”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心 系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳 气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不 能平2卧/8/，20咳21吐痰涎，水肿中少医尿内为科主学要心表衰现的脱病类疾病”。 7
明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚” ，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。
王清任强调用血府逐瘀汤治疗，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归 脾安神等方不效，用此方百发百中。”
程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记 载。
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心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于 舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点 ，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心 系病证。
1．外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为 痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓 动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷 心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。
2．饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，Et 久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹 阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴 ，痹阻心脉，也可导致心衰。
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【病因病机】
心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮 食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常 等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所 养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心 之阳气而发生心衰。
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(一)病因
第二章 心系病症
第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐
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学习目的
掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。
学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念 ，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别， 辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。
西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证 论治。
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知识链接； 王叔和《脉经》首先提出心衰病名 王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中
医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的《伤寒论 》，一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改 作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的 病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚 衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴 阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学 心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先 要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论 以发扬医理。
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心衰源流：
《内经》无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。
汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真 武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。
西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗上提出“ 固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗 出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。
6．禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易 致先天性心脏病，血不循常道，日久可发心衰。先天禀赋不 足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而 入，反复感邪，诱发心衰。
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(二)病机
基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心 失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾 、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气 虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚 衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺 ，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心 阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下 ，形成瘕积。
3．情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉 运行不畅，心之营运失常，发为心衰。
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4．劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力； 过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。 心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。
5．年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛 、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不 能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。
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由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心 系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑 的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。
心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。
心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络
；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤
痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚
、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者
，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时
注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。
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第三节 心衰
概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
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概述
心衰的概念： 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病
证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种 心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶 段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而 喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外 感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死 。