责任护士汇报病历流程
护理病例讨论制度
护理病例讨论制度一、凡病情危重,危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例,均应进行护理病例讨论.二、讨论由护士长和主管护师主持,病区护士均应参加.三、讨论时由责任护士汇报病史,介绍病人病情,目前采取的护理措施,效果,并提出问题.四、主管护师及与会的其它护理人员,根据病人的病情,并结合病人的护理情况,提出个人对护理病人的意见和建议.五、外科大手术病例,要讨论病人的术前、术后护理,预防术后病人可能出现的护理并发症.六、对死亡病例的护理讨论,参加抢救的护士,要汇报抢救的经过,护士长或主管护师就抢救配合,病情观察,基础护理,护理记录等方面进行综合分析,找出护理上存在的不足,并提出改进措施.七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中.危重病人报告制度一、各科室对危重病人进行抢救治疗,护士长应及时向护理部报告,以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作,使病人得到最佳的护理.二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人.2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人.3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人.三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时,当日由责任护士或主班护士报告护士长.2、护士长接到报告后,当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”,然后立即报告护理部.3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人,检查记录指导协调护理工作.危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人.二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名.三、随时床旁巡视,观察患者病情.发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理.四、危重、躁动患者的病床应有床档防护.五、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生.六、保持患者全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证患者卧位舒适.七、保证患者床单位整洁,及时为患者更换被服.八、掌握患者的病情和治疗护理方案,包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等.九、保证各种管道畅通并妥善固定,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.十、采取相应的措施,保证患者的医疗护理安全,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除,仪器报警时能及时判断处理.十二、患者发生紧急情况时,护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案.十三、做各种操作前后要注意洗手,患者使用的仪器及物品要专人专用,采取有效的消毒隔离措施,预防医源性感染.纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失.二、完善护理记录,要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致,如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等.三、检查体温单、医嘱单记录是否完整,包括医生的口头医嘱是否及时记录.四、可复印病历资料：门急诊病历和住院病历中的住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录.五、备齐所有有关患者的病历资料.六、迅速与科领导、医务科晚间及节假日与院总值班联系.七、病历封存后,由医务科指定专人保管.输血查对制度一、检查采血日期,血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂.二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告, , 有, 无凝血.三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量,无误后方可输入.输血时需注意观察,保证安全.四、输血后再次查对以上内容.五、血袋保留24小时,以备必要时送检.难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位,如：重要脏器功能衰竭肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄≥70岁、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮.一、凡发生阶难免褥疮,无论是院内还是院外带来的,均要登记并上报护理部.二、24小时内通知护理部,由质控人员到科室核查.三、填写难免褥疮观察表,在“转归”栏中,要填写出院、转科或死亡情况,如果转科要填写科名.在“预后栏”中,要填写清楚皮肤状况.四、积极采取措施,密切观察皮肤变化,并及时、准确记录.五、当患者转科时,请将观察表转交所转科室继续填写.六、当患者出院或死亡后,将此表及时交回护理部备案.七、如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩,按院内发生褥疮处理.八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人,检查责任护士褥疮监控措施是否落实.护理记录记载是否客观,监控措施是否得当,并给予相关指导.保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权,隐私权必须得到保护.保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求.由于,医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊,会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密.因此,医护人员在执业活动中,有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务.一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语,可能对患者造成伤害,必须要执行保护性医疗,以免在患者面前谈论,以及在无关人员面前提及,造成不必要的伤害.二、医护人员在查房时,可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行.三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开,是不愿让他人知道的个人私有领域,医护人员有义务为其保守秘密,维护患者的各种利益,严格执行保护性医疗制度,不得以任何方式泄露患者隐私.四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中,必须有二人以上人员在场,并注意加强对患者的保护.五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等,要履行告知义务.在不违背保护性医疗制度的前提下,要注意尊重患者,不得歧视患者,在向患者和家属告知病情时,使用规范语言,特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网搜集整理.。
护理病例讨论制度流程
十五、病例讨论的推广与应用
1.推广成果：将优秀的病例讨论成果在全院范围内进行推广，提高全体护理人员的护理水平。
2.应用实践：鼓励护理人员在临床工作中应用病例讨论成果，不断提升护理服务质量。
3.持续跟踪：对推广应用的病例讨论成果进行持续跟踪，评估实际效果，以便于进一步优化和改进。
3.时间保障：合理安排病例讨论时间，避免与护理工作高峰时段冲突，确保护理人员有充足的时间参与讨论。
十九、病例讨论的激励机制
1.奖金制度：设立病例讨论专项奖金，对在讨论中表现优异的个人和团队给予奖励。
2.职业发展：将病例讨论成果作为护理人员职业发展的重要依据，为优秀人才提供晋升机会。
3.荣誉表彰：对在病例讨论中作出突出贡献的个人和团队进行荣誉表彰，提升其职业成就感。
二十四、病例讨论的评估与反馈
1.评估体系：建立全面的病例讨论评估体系，包括讨论质量、参与度、学习效果等多个维度。
2.反馈机制：完善反馈机制，确保评估结果能够及时、准确地反馈给护理人员。
3.改进提升：根据评估反馈，不断改进病例讨论的流程和方法，提升讨论质量和效果。
最后总结全文：
护理病例讨论制度流程的建立与实施，旨在通过系统化的讨论活动，提升护理人员的专业能力和护理服务质量。从病例讨论的组织、准备工作、记录与归档、培训与考核、激励措施、质量控制、信息化建设、跨学科合作、推广与应用、宣传教育、资源配置、规范化管理、总结与分享、长效机制、持续教育与培训以及评估与反馈等多个方面，构建了一个全面、科学、可持续的护理病例讨论体系。这不仅有助于提高护理人员的临床实践能力，还能促进护理团队的整体发展和医院护理质量的提升，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
医疗护理疑难病例的讨论
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ICU护理病例讨论统计（模板）
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医疗护理疑难病例的讨论
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护理案例
医疗护理疑难病例的讨论
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脑梗死合并冠心病病人 护理疑难病例讨论
医疗护理疑难病例的讨论
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疾病专业知识
脑梗死又名缺血性脑卒中指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、 缺氧而发生软化坏死。
疑难病例讨论
医疗护理疑难病例的讨论
请难题方面教授来处理
举例: 院外带入大面积压 疮病人 请会诊
请烧伤科会诊
院内会诊
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病例讨论书写
疑难病例讨论由责任护士汇报, 写出日期、时间、地点、参加人 、主持者、汇报病历者及各个参加者讲话内容（包含诊疗、进一 步办法改进及护理意见等）。统计完成后署名送护士长审阅。
今为患者入院后第20天，现患者神志清，精神疲软，生命体征平稳，有解稀便6次， 无恶心呕吐，无腹痛，给予蒙脱石散剂口服止泻。
医疗护理疑难病例的讨论
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预防压 疮
预防肺 部感染
做好肋 骨骨折 后疼痛
管理
讨论问题
患者车祸后损伤部位比较多, 伴有糖尿病, 且肋骨骨折疼痛厉害, 不配合我们翻身拍背 。
***护师讲话: 勉励病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要时给予雾化吸入 ，天天饮水1500ml以上，以到达有效湿润呼吸道粘膜目标，必要时给予 抗生素应用。
***护士长讲话: 这个患者基础疾病较多，心衰病情改变快，有突然死 亡意外，所以心力衰竭护理切记要严密观察病情。要经常注意心律和心率 改变。如病人突然出现急性心衰症状——突然呼吸困难、不能平卧，或急 性肺水肿症状——气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺充满湿啰音，应马 上通知医生抢救。患者对于疼痛也敏感，加上年纪偏大，生活不能自理， 又带入压疮，所以在皮肤护理、疼痛护理方面确实需要我们每个护理人员 尽职尽责，多关心患者，认真倾听患者主诉，及时向医生汇报病情改变， 做好患者心理护理，每班做好交接确保护理办法到位。
责任护士每日工作流程
责任护士每日工作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）
主诉、入院时间、入院方式、 T 、P 、R 、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则
病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、 治疗护理原则、护理问题、措施及效果
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、健康教育要点（功能锻炼）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、阳性体征、阳性化验
检查指标、治疗原则
责任护士汇报病历顺序（外科）
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、入院时间、入院方式、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则 手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引 流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇 痛泵及影响）、尿管等 主诉、阳性体征、阳性化验 检查指标、治
疗原则，护理 问题，护理措施及效果。
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、 健康教育要点（功能锻炼） T 、 P 、 R 、 入院主要病情
目前患者病情。
责任护士的工作流程及工作质量标准
巡视病房,更换液体，及时满足病人合理需求。
认真执行三查七对：解决病人需求，对服务满意。
11:00—11：20
鼻饲喂食，协助病人进午餐，发放口服药，看服药到口。
认真执行查对制度：患者出现异常情况时，护士处理及时,患者或家属对服务满意。
11：20—11:50
与责任班交接班后午餐。
详细交谈,准确无误。
交接班详细，掌握患者病情变化，新入院患者的诊断、治疗、护理、饮食.
8:30-8:40
负责本组病人的治疗和各项护理工作,为一级护理和卧床病人清洁皮肤，床上擦浴,保持病人“三短”“六洁"仔细观察病情变化和心理状态，发现问题及时报告和处理，指导助理护士落实患者的基础护理工作。
按时落实各项基础护理工作，预防并发症.
掌握患者心理状况及特点，患者或家属了解护士告知的内容及注意事项。
16：00-16：30
协助办理病人出院、转科、转院的有关手续，并指导其做满意度调查,护送病人至电梯口;负责收回病号服、暖瓶、陪护牌、床上物品与床头标识，做好仪器的清洁消毒工作。
仪器清洁,处于备用状态。物品摆放有序，消毒隔离终末处理工作符合要求。
准备执行医嘱，认真执行三查七对制度，严格执行操作规程、物品准备齐全，无差错。
9:30-10：00
按医嘱更换级别护理牌，并向患者说明标识意义，协助病人翻身拍背，协助助理护士完成治疗护理工作。
标识与医嘱相符：护理过程安全，拍背手法正确有效,治疗准确及时。
10：00-10：20
巡视病房，为I级和高热病人，及新入院病人测量生命体征。根据病情进行阶段性、针对性的疾病宣教。对出院病人进行出院指导，做好电话回访。
责任护士的工作流程及工作质量标准
中医护理会诊制度
中医护理会诊制度中医护理会诊制度是临床护理工作中集思广益，共同处理病人护理难点旳重要措施。
病人在临床护理及中医护理技术开展过程中波及其他专科专病护理及技术，需专科协助处理时，应及时组织会诊，以提高中医护理服务质量，有效处理临床护理工作中疑难危重患者旳护理问题和技术操作方面旳难题。
为规范中医护理会诊工作，特制定制度如下。
一、会诊范围1．需要处理专科护理及中医专病护理问题2．处理疑难病人旳若干护理问题3．处理中医临床护理技术问题。
二、会诊形式科内会诊、科间会诊、全院会诊、院间会诊。
三、会诊程序1．科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学故意义旳病历，，由责任护士提出，经护士长同意，召开本病区或科系医护人员参与（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
2．科间会诊在本专科领域内对病人旳护理有困难，需有关科室协助，可提出科间会诊。
由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。
应邀科室人员一般要在24小时内完毕；急诊在接到告知后15分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。
申请会诊科室必须认真填写中医护理会诊单，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。
被邀请科室按申请科旳规定，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人状况在规定期间内完毕会诊。
会诊时责任护士或护士长应陪伴进行，以便随时简介病情、护理措施贯彻状况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同步表达对被邀人员旳尊重。
会诊人员应以对病人高度负责旳精神和实事求是旳科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。
会诊科室填写护理会诊单，护士长签字后由工勤送会诊单，交给被邀请会诊科室护士长。
然后安排护理专家前去会诊，邀请科室安排人员陪伴，阐明会诊旳目旳，由责任护士汇报病历状况，提出会诊问题及规定，护理专家查看后提出会诊意见，将会诊成果记录护理病历中。
2、全院会诊：会诊科室填写护理会诊单，护士长签字后上交护理部，由护理部安排有关护理专家进行会诊，护理部参与会诊并记录。
由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，告知有关人员参与。
护理岗位工作流程
护理岗位工作流程On February 12, 2022, investing in oneself is the best way.目录一、护理质量部分1、护理部护理质量管理控制流程2、护理单元质控流程3、护士长护理质量控制流程4、护士应检、受检操作流程5、突发事件护理急救流程6、护理人员紧急调配流程7、配合科主任、医生查房流程8、护理教学查房流程9、临床操作带教流程10、护理临床小讲课流程11、护理行政查房流程12、护理业务查房流程13、上级医生、护师查房,责任护士报告病人病情流程14、责任护士向检查、参观者报告病情流程15、临床日间查房责任护士报告病情流程16、护理人员法律意识培养流程17、接待新闻单位来访流程二、门、急诊部分18、门诊护士长工作流程19、护理单元质控流程20、导诊护士工作流程21、采血室护士工作流程22、急诊科护士长工作流程23、急诊观察室护士工作流程24、急诊分诊护士工作流程25、急诊留观室护士工作流程26、急诊处置室护士工作流程27、急诊抢救室护士工作流程28、急诊抢救室工作流程29急诊输液室工作流程三病区部分30、病人入院护士工作流程31、病人出院护士工作流程32、病房护士长工作流程33、病区责任护士工作流程34、病区换药室护士工作流程35、病区治疗室护士工作流程36、病区办公室护士工作流程37、病区护理员工作流程38、病区夜班护士工作流程39、病区陪检员工作流程40、病房护士输液操作流程41、护士执行医嘱流程42、护士核对医嘱流程43、晨会交接班流程44、护士床头交接班流程45、住院病人健康宣教流程46、物品损坏、报废流程47、病人摔倒坠床处理流程48、病人投诉接待流程49、护理异常情况处理流程50、死亡病人处理流程51、终末处理流程四、手术室部分、供应室部分52、手术室护士长工作流程53、手术室夜班护士工作流程54、手术室洗手护士工作流程55、核对交接手术病人流程56、手术巡回护士工作流程57、手术病人访视流程58、特殊感染手术配合流程59、手术间消毒监测流程60、接诊手术病人流程61、手术病人人文关怀流程62、与手术医生配合沟通流程63、供应室护士长工作流程64、供应室消毒员工作流程65、供应室敷料班工作流程66、供应室下收下送工作流程67、供应室无菌室工作流程68、血透室护士工作流程69、气管插管术配合流程70、电除颤配合抢救流程71、机械通气配合流程72、中心静脉压测定流程73、纤维支气管镜配合操作流程74、气管切开术配合流程75、静脉剖开配合流程76、输液反应出来流程77、注射泵操作流程78、呼吸机拔管配合流程79、气管切开换药流程80、P型容积输液泵停止输液、更改速度流程81、P型容积输液泵操作流程82、伤口换药流程83、心电监护流程84、静脉留置针操作流程85、数控气压止血带操作流程86、雾化吸入操作流程87、过敏试验操作流程88、青霉素过敏性休克抢救流程89、胸腔闭式引流瓶更换流程90、血糖测试流程91、输血操作流程92、保护用具的应用流程93、新药特药给药流程94、配合医生换药流程95、眼部给药流程96、压疮护理护理流程97、心电图机操作流程98、吸痰护理流程99、口腔护理操作流程100、测量体温流程101、家庭病床护理工作流程102、腹水浓缩回输技术流程103、鼻饲护理流程104、术前病人护理流程105、术后病人护理流程106、胃肠减压护理流程107、牵引病人护理流程108、留置尿管护理流程109、膀胱冲洗护理流程110、静脉胆囊造影术护理流程111、胃、肠镜术护理流程112、心肌梗死护理处理113、异位妊娠破裂配合抢救流程114、大面积烧伤病人护理流程115、人工流产术配合流程116、断指肢再植术后护理流程117、子痫患者配合抢救流程118、分娩产程观察流程119、脑出血护理流程120、灌肠护理流程121、心肺复苏配合抢救流程122、采取动脉血气标本流程123、胸腔穿刺术护理流程124、腹腔穿刺术护理流程125、关节穿刺术护理流程126、洗胃护理流程127、PCI病人术前配合流程128、PCI病人术中配合流程129、PCI病人术后配合流程130、复合外伤配合抢救流程131、病区重症室护士工作流程护理部护理质量控制流程↓↓↓↓↓↓↓护理单元质控流程↓↓↓↓↓↓护士长护理质量控制流程↓↓↓↓↓↓护士应检、受检操作流程↓↓↓↓↓↓突发事件护理急救流程↓↓↓↓↓护理人员紧急调配流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓配合主任、医生查房流程↓↓↓↓↓↓↓↓责任护士、护士长配合科主任、医生查房,尾查房者准备病历和用物,回答、提供查者对病人护理方面资料的询问;了解掌握查房者对治疗和护理的指导意见,为记一步护理人提供依据;护理教学查房流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓对护生提出的疑问及难点给予讲解↓护理教学查房是培养护生临床护理能力的重要方法;通过对具体病人查房,使带教老师与护生与针对性地将理论知识与临床观察到的实际情况结合起来,是临床教与学、理论与实践结合的有效途径;明确查房目的,全面、整洁的病情汇报,护患间、师生间的有效交流是查房质量的保证;临床操作带教流程↓↓↓↓↓↓↓护理临床小讲课流程↓↓↓↓↓↓↓行政查房流程↓↓↓↓↓↓护理业务查房流程↓↓↓↓↓↓↓↓上级医生、护士查房时,责任护士报告病人病情流程↓↓↓↓↓↓↓责任护士向检查、参观者报告病人情况流程↓↓↓↓↓↓↓临床日间查房责任护士报告病情流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓护理人员法律意识培养流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓接待新闻单位来访流程↓↓↓↓↓↓↓导诊护士工作流程↓↓↓巡视护士：协助有困难的病人办理各种手续,协助行动不便者检查、交款,提供平车、轮椅;协助解决各服务窗口临时出现的问题↓↓↓导诊护士室医院的第一窗口,是病人就诊的第一站;导诊护士应仪表端庄,语言文明,大方,热情礼貌地接待每一位来访者;特别是对有困难的患者应主动给予帮助;认真解答患者的咨询,引导下一就诊程序,使病人顺利的完成门诊就诊过程;采血室护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓急诊科护士长工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓采血室护士为本人采集血液标本,是病史资料的基础;采血室护士应掌握无菌技术观念,轻柔快捷的完成操作;急诊观察室护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓急诊抢救室是抢救重症患者的重要科室;急诊室护士应具有各专科的理论知识及娴熟的护理技术;备好各种抢救药品、器械,配合医生迅速抢救病人生命,是整体连贯诊治急诊病人的重要环节;急诊分诊护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓急诊抢救室护士工作流程↓↓↓↓↓↓急诊抢救室工作流程↓↓↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓急诊输液工作流程↓↓↓↓↓↓↓ ↓ ↓↓ ↓↓病人入院护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓病人出院护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓责任护士对心如愿病人应礼貌热情接待;安排床位,介绍病房环境、住院须知记经治医生和护士,使病人入院就得到一个温馨的住院环境和良好的心理抚慰;护士长工作流程↓↓↓↓↓↓跟班工作,进行质量控制和质量修正,巡视病房,检查基础护理、重患护理、病房管理情况↓↓病区责任护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓病区换药室护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓病区治疗室护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓治疗室护士室为病人配置药品的重要岗位,严格无菌观念,查对认真,剂量准确,药品现用现配,保证病人的整理达到最佳效果;病房护士输液操作流程↓↓↓↓↓↓护士执行医嘱流程↓↓↓↓↓输液是临床一项常见而重要的操作,护士根据医嘱严格执行三查七对,操作前与病人进行有效沟通,熟练掌握准确的将药液送入病人的体内,认真巡视观察病人用药反应及生活要,保证病人得到最佳治疗效果;护士核对医嘱流程↓↓↓↓↓↓↓↓晨会交班流程↓↓↓↓↓↓护士核对医嘱是保证治疗给药准确的重要环节,对医嘱单、注射卡、口服卡、输液卡贴、输液记录单认真书写核对,如有疏漏及时修正,医保证病人得到安全可靠的治疗护理;护士床头交接班流程↓↓↓↓住院病人健康宣教流程↓↓↓↓↓↓↓物品损坏、报废流程↓↓↓↓↓病人摔倒坠床处理流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓病人投诉接待流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓护理异常情况处理流程↓↓↓↓↓↓↓↓死亡病人处理流程↓↓↓↓终末处理流程↓↓↓↓↓手术室护士长工作流程↓↓↓↓↓↓↓手术室夜班护士工作流程↓↓↓↓↓↓手术室洗手护士工作流程↓↓↓↓↓↓核对交接手术病人流程↓↓↓↓手术室是手术病人解除痛苦的关键科室,洗手护士了解病人的病情,掌握手术医生的手程序及特点,与巡回护士认真执行查对制度,配合手术程序,顺利、安全完成每一台手术;手术室巡回护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓手术病人访视流程↓↓↓↓特殊感染手术配合流程↓↓↓↓手术间消毒检测流程↓↓↓↓↓↓接急诊手术病人流程↓↓↓↓↓↓↓↓手术病人人文关怀流程↓↓↓↓↓↓与手术医生配合沟通流程↓↓↓↓↓↓↓↓供应室护士长工作流程↓↓↓↓↓↓供应室消毒员工作流程↓↓↓↓↓↓↓供应室敷料班工作流程↓↓↓↓↓供应室下收下送流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓供应室无菌室是给予全院无菌物品、器械的重要部门,包装无菌物品的有效期、名称、数量、准确清楚,方便耐用,主动下送下收,危临床的治疗护理提供服务;供应室无菌室工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓血透室护士工作流程↓↓↓↓↓↓↓↓气管插管术配合流程↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓电除颤配合抢救流程↓↓↓↓↓↓↓↓机械通气配合流程↓↓↓↓。
责任护士工作流程及内容
责任护士工作流程及内容7:00—8:00接麻醉、精神药品、用物及无菌用物，进行晨间护理，询问患者进早餐情况，督促患者留取标本，按时服药，安排本组患者的陪检。
8:00—8;30参加晨会交班,了解病室动态，与夜班护士床头交接本组患者。
8:30—9:30阅读分管病人的病历，掌握该组患者诊疗护理信息，执行分管患者治疗医嘱，随主任或主管医生查房，每周一次。
9:30—10:30落实各项基础护理及专科护理，如鼻饲、吸痰等，按规范倾倒引流液。
整理治疗车、盘并保持整洁，清理补充输液盘内用物如消毒剂、输液贴、针头、胶布等。
点大输液数量并入柜。
10:30—11:00按分级护理巡视病房，执行病危、病重、特殊患者治疗，检测生命体征，合理安排输液顺序及正确调节输液速度，及时接应信号灯，处理各类输液故障，及时更换输液，加强随机宣教。
11:00—11:30发热患者测体温。
执行餐前胰岛素注射，鼻饲，清理需灭菌、消毒物品并填写机械回收单。
11:30—12:00 发放本组患者检查单，协助指导患者分段进餐12:30—13:00协助患者午休，核对输液卡，及时执行医嘱，接应信号灯，处理输液故障13:00—14:00查对本组患者医嘱，摆放次日长期治疗用药，测血糖，完善本组出院病历质控，按要求书写护理文书14:00—15:00测量本组患者体温，询问排尿、排便情况，并绘制三测单，完成鼻饲管喂食，按规范倾倒引流液，做好出院患者回访，每周二、五总查对医嘱。
15:00—15:30执行Bid治疗，做好疾病健教，术前指导，出院指导，了解患者满意度，根据情况完成本组患者床上洗发、擦浴等磅体重、测血压（每周三）15:30—16:00参加晚间护理，协助本组患者洗漱、分组书写护理记录单上病危病重患者交班，保持办公室、治疗室、处置室清洁，与晚班进行用物、仪器、治疗、护理交接、床旁交班。
大扫除（周五）。
责任护士如何质控病历演示文稿
责任护士如何质控病历梁雪芬讲课目的：•1：病历质控的重要性（简单介绍）•2：病历质控的程序•2：各种护理文书如何质控？•3：质控表如何扣分？重点讲解！病历质控的重要性•护理病历很大程度上反应出护理质量的高低。
•护理病历大部分可以复印，具有法律效果•做好病历质控，保证质量，保证安全。
病历质控的程序•1：病历进入质控环节，应该是经过整理的完整病历•2：大多数护理措施的依据是什么？医嘱•3：质控病历的程序：先查看医嘱的治疗护理措施，再根据这些措施查看各种护理文书，是否有错漏，给予查漏补缺，最后按照质控表逐项进行扣分。
•举例：看长期医嘱，1级护理？天，2级护理？天，什么饮食？BP,SPO2检测频率，吸氧哪天启哪天停止，尿管胃管什么时候留置什么时候拔除？用了什么特殊药物，比如抗生素、抗焦虑药、强心利尿药、脱水药、降纤药降压药、胰岛素、特异性治疗药如抗癫痫药抗病毒药、激素类药等--------简单记录下来。
•看临时医嘱：关注即时执行的药物，微量泵，对症治疗药，外用药，潘泻叶，白蛋白丙种球蛋白等--------简单记录下来。
病案首页的质控•1：关注出院时间，必须与临时医嘱、体温单出院时间相符•2：指控者要签名•3：填写级别护理的天数，注意根据医嘱手写录入，自动读写经常有错，注意读取费用，出院时间要与临时医嘱、体温单相符•3：最后注意保存体温单如何质控•检查T,P,R录入是否有按照规范，新入院及转科三天内每天常规测量2次，发热37.5以上测4次，37-37.5测2次，物理降温是否有表示，心房纤颤有否表示，PPD是否记录，BP\SPO2是否按医嘱测量记录，体重每周测一次，无法测是否说明，前后变化是否天大,尿管是否录“c",尿量、输液量和鼻饲量是否录入，皮试是否有记录。
经常出现遗漏的是入院当天和出院当天的BP,SPO2,出院当天三测及大小便记录。
首次护理记录的质控•1：检查项目是否遗漏填写或打勾，地址电话是否丢失（丢失可以通过修改痕迹复制捡回），诊断是否遗漏（诊断是病人现有的所有疾病，不仅仅是长期医嘱的主要疾病常规，要与医生的首次记录诊断相符），主诉、症状体征是否准确清晰（症状需要询问观察病人，体征可以参考医生的首次记录中的体格检查），签名有没有遗漏。
责任护士汇报病历流程
主诉、入院时间、入院方式、T 、P 、R、
BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、
药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、
治疗护理及用药原则
病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、
治疗护理原则、护理问题、措施及效果
主诉、阳性体征、阳性化验
检查指标、治疗原则
1、病情观察要点
2、治疗要点
3、饮食和营养要点
4、护理问题，措施及护理目标
是否实现
5、健康教育要点(功能锻炼)
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、
诊断、护理级别
汇报各层
面要点
目前患者病情
住院期间患
者病情
入院主要病情
病人基本情况
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别
主诉、入院时间、入院方式、 T 、P 、R 、
BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、
药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则
手术时间、麻醉名称、名称、术后情况(引
流、监护、吸氧)，体位要求、 (是否用镇 痛泵及影响)、尿管等
主诉、阳性体征、阳性化验 检查指标、治疗原则，护理 问题，护理措施及效果。
1、病情观察要点
2、治疗要点
3、饮食和营养要点
4、护理问题， 措施及护理目标
是否实现
5、健康教育要点(功能锻炼) 住院期间患
者病情 汇报各层
面要点
病人基本情况
目前患者病情
入院主要病情。
责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、住院期间患治疗护理原则、护理问题、措施及效果者病情主诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）
责任护士汇报病历顺序（外科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院
主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、
治疗护理及用药原则手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引住院期间患流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇者病情痛泵及影响）、尿管等主
诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。
1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层 4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）。
护理管理工作流程图
第三部分护理管理工作流程图一、护理查房流程选择较典型病例主查人说明查房目的责任护士汇报病人情况（病情、个案特点、体现动态过程）重点说明病人现存护理问题、采取的护理措施达到的护理效果及尚需解决的护理问题主查人查阅病历、护理记录等现场查看病人，与病人交谈，择机进行护理体检依据获取的资料组织护士共同参与讨论进行点评和总结，简要评价此次查房效果对发现的问题实施整改并反馈二、护理会诊流程遇到护理疑难病例病区护士长提出申请，填写护理会诊申请单，上报护理部护理部通知有关护理专家安排会诊事宜申请护理会诊护士长汇报护理病例会诊人员查看病历资料，进行护理体检和评估提出会诊意见，记录在会诊单上及时反馈效果，记录病区执行处理意见，实施相应措施，记录在护理记录单上三、护理疑难病例讨论流程责任护士提出讨论要求护士长评估患者，确定病例科内讨论院内大讨论汇报护理部组织科内高年资护士病人做好讨论护理部组织相关专业人员参加讨论1、责任护士汇报病例，内容包括：病情、诊断、主诉、治疗、护理等；2、提出需要讨论和解决的问题讨论并现场指导记录执行相关护理措施四、护理投诉处理流程病人、家属来投诉热情接待，（请坐、必要时倒水）、安抚情绪认真听取投诉内容并准确全面记录，留取投诉人的联系方式将投诉内容汇报领导针对投诉的问题，尽力解决，不能解决时，寻求其他部门帮助在五个工作日之内给予回复第三部分护理管理工作流程图危重病人送至抢救室由主任、护士长组织抢救实施抢救完成抢救记录抢救结束后五、危重病人抢救流程发现病人病情变化，如：心跳呼吸骤停、休克、急性中毒等、立即报告医生医生到来之前，护士根据病情采取紧急处理措施，如：建立静脉通路、吸氧、吸痰等。
1、安排抢救护士分工合作；2、通知家属（由医生通知）；3、实施重大抢救时汇报主管部门和领导。
1、按规范执行医生下达的口头医嘱；2、配合医生落实各项抢救措施；3、严密观察病情变化；4、做好心理护理1、详细记录病情变化、抢救经过等；2、抢救记录必须在抢救结束6h 内完成。
护理疑难病例的讨论
疑 难 病 例 讨 论 的 分 类
•全院性疑难病例的讨论
发言者将发言主题以幻灯片的形式播放，并把 遇到的难点和疑点进行偱证分析、讨论，共同 分享各自的护理心得和感触
专科疑难病例的讨论
针对危重患者如何密切观察动态变化，如何书 写抢救记录、配合抢救，如何防止并发症发生， 进行讨论，通过讨论列举事例传授经验，提高 年轻护士病情观察能力和处理问题能力。
护理病历讨论制度
2.护理部组织的护理疑难病例讨论应当针对多专科存在的问题，以加强多专科护 理协同，保证患者的同质化护理，由护理部专项负责人负责主持，并选派具有一 定资质护理人员参与。 ⑴需护理部组织的护理疑难病例讨论，由申请科室按《护理疑难病例讨论申请单》 项目完善病历资料，上报护理部（正常上班时间）、值班护士长（非正常上班时 间），审核后通知参加讨论的相关人员，以便查阅资料。 ⑵护理部根据患者病情分紧急和非紧急情况，对紧急的病例组织人员 4 小时内组 织讨论，非紧急情况 48 小时内讨论。 ⑶讨论由护理部专项负责人进行主持，结束时，主持人进行归纳总结，提出目前 护理工作中存在的不足，并指导制定护理计划，由大科护士长负责对本病例护理 措施落实情况跟踪及效果评价。
NO.4
护理病历书写是否规 范
NO.5
病例治疗护理成功的 经验与启示
NO.8
需解决的问题
护患争议的问题是否 存在护理过错
应借鉴的问题
讨 论 的 主 要 内 容
NO.7
NO.6
03
缺少互动交 流及讨论
对护理前沿 的知识知晓 少
04
02
病例讨论与业务讲 座混淆
误区
05
讨论形式单一 讨论记录简单
01
护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容
总医院关于规范各类护理查房的通知签发院属各部（科）室、病区、分院、卫生所(站)：查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。
为了规范临床科室各类护理查房的程序,完善护理查房考核标准，组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视.根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》,特规范护理查房记录的书写内容、查房流程，现下发给你们,请遵照执行。
一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施,护理记录是检查护理质量,保证病人得到高质量护理的依据之一,在一些特殊情况,也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量.所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量,反映护理单元整体护理水平,也是执行规范护理质量控制的依据.所以在保证护理查房质量的同时,也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分,应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间,作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
二、护理查房的概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。
（一）、临床护理查房1.概念临床护理查房(专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。
临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果,对存在的问题提出修正意见的过程。
护士岗位职责、工作流程和工作标准
护士岗位责任制一、凡注射都要凭本院医生开具的注射单（自带药品也如此），注射时要细致、准确。
二、严格执行查对制度，认真做好三查七对,热情体贴地对待病人.三、严格执行无菌操作技术及各项注射操作规程，操作时应戴口罩、帽子，定期消毒和更换器械，并保证消毒液的有效浓度.四、对规定应做过敏试验的药品,必须先做过敏试验,皮试阴性者注射后观察20分钟方可离去，一旦发生过敏反应或意外,应及时采取措施，并立即通知医生，一同进行抢救。
凡有可能发生过敏反应的药品，夜间一律不予注射。
五、准备各项急救所需药品、器材，定量、定点、定位放置.并经常检查补充消毒更换。
六、严格执行一人一针一管一用制度，防止交叉感染。
七、对使用过的一次性注射器、输液器，一律剪断、焚烧，数量要登记。
八、器械药品放置整齐、位置固定，按时更换消毒液，做好交接班，严防差错事故发生.九、对留察的病人应认真观察病情及治疗情况,若有意外,及时报告医师并参加抢救，作好护理记录.十、负责治疗室、观察室的清洁、整理工作，经常保持室内清洁.十一、严格执行隔离消毒制度。
责任护士职责、工作标准及工作流程1.8:00-11：30,14：00-17：00，巡视病房，检查基础护理落实情况.参加晨间护理，晨会交接班,听取夜间病人的病情变化,与夜班进行床头交接,查看所分管病人的护理记录。
2.接待新病人及转入病人，准备床单元，做好入院介绍及处置。
十分钟内做到自我告知，介绍分管护士、责任医师、护士长，观察生命体征、根据病情吸氧、建立静脉通路，2小时完成入院评估，24小时内完成卫生处置,详细介绍入院须知及健康教育,并请家属签字，签字单保存在护理病历夹中。
做好病人家属的工作,限制探视。
“住院期间勿外出”等，制定护理计划,落实护理措施.根据病情指导病人卧床休息，并详细书写护理记录(病人不配合时要详细记录)。
3.负责转科、转院及出院病人的指导工作，征求意见，护送出病区.4.对病房的病人全面负责，督促护理员做好病人的生活护理、基础护理。