围手术期病人下肢深静脉血栓的预防及治疗对策

FFP和血小板。

Borgman等［8］回顾性分析了一家军队医院246例MT病人输注FFP/PRBC比值与病死率的关系，结果表明：FFP/PRBC输注低比值（1∶8）、中比值（1∶2.5）和高比值（1∶1.4）组总病死率分别为65%、34%和19%；低、中、高比值组因出血导致的病死率分别为92.5%、78%和37%；多元回归分析显示FFP/RBC输血比值与存活率独立相关。

Sderry等［9］通过多中心前瞻性队列研究，比较钝器伤大出血而行MT治疗的成人病人，采用不同FFP、PRBC输注比例。

结果显示：输注高比例FFP、RBC（＞1∶1.5，n=102）与低比例FFP、PRBC（＜1∶1.5，n=313）相比，24h内总的输血量减少［（16±9）U及（22±17）U，P＜0.001］，24h内早期病死率降低（3.9%~12.8%，P=0.012）。

依据这些研究结果，最新MT方案倡导1∶1∶1（PRBC、FFP、血小板）的成分输血法，主要强调早期纠正凝血异常。

针对这种MT方案，有研究提出“创伤失血补充方案（trauma exsanguination protocol）”。

这种方案是在需要MT的病人，最初24h内先按10U PRBC+4U FFP+2U血小板比例输注，再以6U PRBC+4U FFP+2U血小板比例序贯输注，这种方案同传统MT比较，可以降低74%的病死率并且可明显减少用血量，同时还可降低多器官功能衰竭和复杂感染的发生率［15］。

5.4限制等渗晶体液输注在尚未止血的失血性休克病人应当避免过多补充等渗晶体液，因为此时补充过多的等渗晶体液会加重出血从而导致死亡。

止血前的液体复苏应采用小量液体，按照与桡动脉搏动速度一致的滴速进行，而不是用固定量持续性快速补液，在止血措施完成出血停止后才开始常规液体复苏。

但这复苏原则不适用于脑创伤病人，因为维持平均动脉压，保证脑灌注充分是脑外伤病人的首要治疗原则。

5.5严密监测各项实验室指标动态监测血乳酸、电解质和凝血功能对MT病人的治疗非常重要，应及时和重复进行。

常规实验室测定凝血功能往往有时间上的滞后，证据显示血栓弹力图（thromdelastogram，TEG）比常规测定方法更具有优势。

6其他MT应注意的问题6.1损伤控制后的输血一旦出血得到明显控制，就应当立即限制输血，减少输血带来的副反应和不必要的输血。

严格按输血指南的要求，仅在Hb＜70g/L、Hct＜21%时输注PRBC［10］。

6.2输血相关性急性肺损伤（TRALI）止血性复苏改善了创伤病人的早期预后，但有研究发现，输血会增加急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险，而输血相关性急性肺损伤是后期输血相关死亡的主要原因。

因此，大出血病人在实施MT后应密切关注肺部情况。

MT仍是明确止血前救治失血性休克的有效手段，正确实施MT必须依照1∶1∶1补充PRBC、FFP、血小板，同时在止血未控制前应减少等渗晶体液输注和采用允许性低血压复苏，在出血停止后应立即减少血液制品输注，并关注输血的相关并发症。

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应重视围手术期LDVT的处理对策，重点在于早期预防、早期诊断、早期积极治疗。

【关键词】下肢深静脉血栓；低分子肝素；围手术期中图分类号：R6文献标志码：APerioperative prevention and treatment of low extremity deep venous thrombosis(LDVT)AI Yu-hang. Department of Intensive Care Unit,Xiangya Hospital,Central South University，Changsha410008，ChinaAbstract Low extremity deep venous thrombosis(LDVT)is one of the common complications during perioperative period. Perioperative prevention and treatment of LDVT are very important.The author summarized the treatment strategies of LDVT,including early prevention,early diagnosis and early aggressive therapy.Keywords low extremity deep venous thrombosis；low molecular weight heparin;perioperative period下肢深静脉血栓（low extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成是围手术期病人常见的并发症，国人的发生率较欧美国家低，但随着人们生活水平的提高，其发病率呈逐年上升的趋势。

围手术期内病人长期卧床，血流缓慢，伴有静脉壁损伤和血液凝固性增高等病理生理改变，大大增加了小腿腓肠肌静脉和（或）髂股静脉血栓形成的可能性。

一旦发生深静脉血栓，随时可能脱落导致肺栓塞（pul-monary embolism，PE），危险极大。

血栓形成后易于附着于血管壁，未经溶解的血栓可发生机化，在此过程中静脉瓣膜受到破坏甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即产生血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS），严重影响病人术后生存质量。

因此，如何防止围术期深静脉血栓形成对病人来说至关重要。

笔者对围手术期LDVT的处理对策进行总结，以早期预防、早期诊断、早期积极治疗。

1围手术期LDVT的早期预防LDVT与手术创伤关系密切，在邻近下肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免静脉内膜损伤。

病人术前应停止吸烟，应积极纠正术前存在的凝血功能异常、肝功能异常，并注意控制血糖。

原则上，术后早期应床上活动，争取短期内下床活动。

早期活动有助于改善全身血液循环，减少因下肢静脉淤血而引起的血栓形成。