肺栓塞患者急救及护理

护理评估
病史
8床，徐某某，男，86岁，诊断：冠心病、慢性心衰、慢性肾 功能不全。患者既往有反复心前区闷痛史、有肾功能不全病史， 本次因“反复心前区闷痛5年，加重1月”来院就诊，于 2011.7.14 10:00步行入病房。患者神志清，二便正常，自由体 位，皮肤完整。入院后予二级护理，氧气2升/分持续吸入，予 抗炎、强心、利尿、扩冠等对症治疗。7.22患者突发病情变化： 20:40突发胸闷、气促，胸痛，伴大汗淋漓，咯鲜红色血痰。 心率108次/分、血压200/100mmHg。21:40 患者氧饱和度下 降至63%，并逐渐出现神志不清、呼之不应，氧饱和度进行性 下降。查血报告示：D-二聚体5906.8ng/ml，BNP1876ng/ml, 22:50 患者神志转清，心率80次/分、血压138/76mmHg。病 情变化过程中，予相应药物处理（氨力农、速尿、吗啡、消心 痛、立止血等）及对症处理，予告病危，嘱绝对卧床。给予 Bipap辅助呼吸，高流量10L/min氧气吸入，予床边心电监护， q4h记录生命体征。
Biblioteka Baidu
在整个病情过程中，患者多次出现胸痛表现，及时通知医生并积极处理。 突发病情变化时，患者末梢血氧饱和度急剧下降，鼻导管吸氧不能缓解患 者缺氧症状，立即改用高流量面罩吸氧，血氧饱和度稍有缓解，进一步呼 吸支持，给予患者Bipap辅助通气。
护理措施：用药观察及护理
氨力农、多巴酚丁胺：正性肌 力和血管扩张作用，增加心排 血量，降低心脏前、后负荷。 用药期间，监测心率、心律、 血压。严格控制滴速，确保药 液准确输注。 吗啡：镇痛作用，直接抑制呼 吸中枢、抑制咳嗽反射、严重 呼吸抑制可致呼吸停止，尤其 老年人使用时加强呼吸抑制的 观察。 10mg/ml OT针筒
饮食指导
若病情许可，嘱患者多 饮水，可保持或增加有 效循环血量，加快血流 速度，增加尿量及排尿 次数；给予低盐、低脂、 清淡且富含高蛋白、高 维生素饮食，宜少量多 餐。
护理措施
输液管理
及时使用滴注泵或推注泵泵 入药液，确保输液安全性。
护理措施
预防性护理：防止静脉血栓脱落
1.要求绝对卧床休息2～3周。 2.避免突然体位改变，床上活动时避免活动过大。 禁止挤压、按摩、热敷下肢。 3.避免增加腹压的因素：保持大便通畅，避免屏气 用力的动作；避免剧烈咳嗽等。
安全宣教
2011－08－26
学习目标
通过护理查房： 1、能熟悉肺栓塞疾病的相关知识。 2、能了解肺栓塞病情判断的要点。 3、总结临床经验，提高急救应急处理能力。
什么是肺栓塞？
定义：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动 脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征，是一种常见的急性致命性心血 管病。常见的栓子是血栓，其余为脂肪滴、 气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引 起的肺血管阻断。
治疗原则
纠正低氧血症
恢复和维持循环血量及组织供氧
解除栓塞和防止再发
老年患者肺栓塞多与其他疾病并存，临床表现不 典型，病情复杂，因而诊断难度大，易造成漏诊或误 诊。护理人员在诊断和治疗肺栓塞中起着重要的作用。 护理观察中提高对肺栓塞的警惕性， 严密观察临床症 状和体征，熟悉相关检查，能为早期诊断和治疗提供 重要依据，降低死亡率。
护理问题
气体交换受损 心输出量减少
潜在并发症
休克 心脏停搏
护理措施
肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性。 约 11%的肺栓塞患者在发病 1 h 内死亡， 其余的仅 29%可以得到明确诊断，死亡率为 8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达 30%，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸 痛、气促常为冠心病患者的临床表现，但亦见 于肺栓塞患者，当两疾病合并出现时，临床上 易出现误诊、漏诊。严密观察患者病情变化是 早期发现肺栓塞的唯一途径。
护理措施：用药观察及护理
法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防 注射部位皮下出血。
注射方法
留置气泡技术 法安明为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空 气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒 内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免 了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。 腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距 脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、 减轻疼痛。 腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶， 针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。 拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后 用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力 较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。
护理措施
严密监测病情变化，及时给予心电监护。密切监测心率、血压、呼吸、
病情观察
末梢血氧饱和度，尤其注意血压、氧饱和度的变化。重视倾听患者
主诉,通过观察、接触患者，获取第一手临床资料。
患者既往有冠心病，根据患者临床症状（突发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血）， 当时考虑急性心肌梗死，但急查心电图和心肌酶谱，结果阴性，后观察到患者表现 为剧烈的前胸痛以及进行性的充血性心力衰竭，严重的呼吸困难不能用急性心肌梗死 解释，并伴咳嗽、咳少量血痰，故怀疑肺栓塞。
保持环境安静，减少不必要的探 视，必要时拉起床帘。 告知家属各管路重要性： ① 输液管路避免受压、堵塞、脱开。 ② 心电监护各导联线避免受压，以免 皮肤受损。 ③ 氧饱和度夹子定时更换夹持位置， 避免指端受压。 ④ 保持氧气管通畅，避免脱开，确保 供氧，并做好安全用氧的宣教。 告知绝对卧床的重要性。
肺血栓栓塞示意图
肺栓塞临床表现
肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从 完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊 与误诊。 常见症状是呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、 咯血、咳嗽、心悸。 常见体征是发热、呼吸变快、心率增快、紫 绀、肺部可出现哮鸣音及湿性罗音，或闻及 胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性 右心室功能不全，伴颈静脉怒张等。
什么是肺血栓栓塞症？
肺血栓栓塞症（PTE）是来自深静脉或 右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致 疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主 要临床和病理生理特征。PTE占肺栓塞 的绝大部分，通常临床上所说的肺栓塞 即指PTE。大面积的PTE可发生低血压、 休克甚至猝死。
什么是急性重症肺栓塞？
急性重症肺栓塞（ASPE）是指临床表现为 心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难 及难以纠正的低氧血症的急性病例。
心理指导
心理护理
积极给予患者及家属心理 支持，避免纠纷发生！
由于病发突然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气促、 惊恐甚至濒死感，患者表现极度恐惧和焦虑，加 上监测的环境较紧张和必须绝对卧床，更使患者 担心疾病预后。 建立良好的护患关系，耐心、细
致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配
合，使其在良好的心理状态下接受治疗。
诊断要点
有引起肺栓塞的原因或高危 因素。 突然发病，出现不明原因的 呼吸困难或胸痛、晕厥、发 绀、咯血和休克等。 排除可引起类似症状的心肺 疾病。 结合心电图、胸片、动脉血 气分析等常规检查，并常规 检测血浆D－二聚体，做出 初步判断。 进一步做螺旋CT或MRI等检 查，必要时做放射性核素肺 通气/灌注扫描、肺动脉造影 （金标准）。
危险因素
原发性危险因素：包括凝血、抗凝、纤溶在 内的各种遗传性缺陷。 继发性危险因素：引起静脉血栓的危险因素。
引起静脉血栓的危险因素
高危因素
骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创 伤/脊髓损伤 中危因素
关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素 卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行） /年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张