不寐-中西医结合内科学

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失 交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。
其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明， 神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之 精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔 和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏 于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。
若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。 心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交， 水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病 可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。 病程短，病情单纯者，治疗收效较快；病程较长，病 情复杂者，治疗难以速效，且病因不除或治疗不当， 易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。
2.神经衰弱
大多缓慢起病，可找到导致长期精神紧张、疲劳的因 素，常伴有精力不足、反应退钝、注意力不集中、易 激动、自制力差、头痛、头胀等症状。
3.更年期综合征
多见于中老年女性，伴有月经改变、潮热、出汗，内 分泌紊乱引起的精神神经症状，如情绪不稳、烦躁失 眠、多梦易醒、睡中不宁或多疑、惊恐、梦魇等，有 性激素水平的改变。
3.劳逸失调
劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾气虚弱，运化不健， 气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。
4.病后体虚
久病血虚，年迈血少，引起心血不足，神失所养；亦 可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐；若素体阴虚，兼 因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心， 或五志过极，心火内炽于上，不能下交于肾，皆可致 心肾失交，水火不济，心火独亢，火盛神动，心神不 宁。《景岳全书不寐》言：“真阴精血不足，阴阳不 交，而神有不安其室耳。”
2.情志失常
喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发 生不寐病证。或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火， 郁火扰动心神，神志不宁而不寐；或由五志过极化火， 扰动心神而不寐；或由喜笑无度，心神激越，神魂不 安而不寐；或由突受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安， 夜不能寐。正如《沈氏尊生书不寐》云：“心胆俱虚， 触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”
《难经四十六难》中首次提出“不寐”这一病名，并将老年人不寐 的病机归纳为血气衰少。
汉代张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中有“虚劳虚烦不得 眠”的论述，辨证地应用黄连阿胶汤和酸枣仁汤治疗不寐，至 今临床仍有实用价值。
明.张景岳在前人经验的基础上执简驭繁地将不寐分为虚、实 两大类，《景岳全书不寐》云：“不寐证虽病有不一，然唯知 邪正二字则尽之矣。……有邪者多实证，无邪者皆虚证记载。” 同时又将不寐的发病机理概括为“寐本乎阴，神其主也，神安 则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营 气之不足耳”。
【辨病思路】
不寐主要以睡眠障碍为主，西医学的失 眠症、更年期综合征、神经衰弱等以失 眠为主要临床表现的疾病时，均可参照 本节辨治。
1.失眠症
以睡眠障碍为唯一的症状，其他症状均继发于失眠， 包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后 不易再睡、醒后不适感、头痛、疲乏困倦、社会功能 受损。每周至少发作3次，持续1个月以上，排除其他 躯体疾病所致的失眠，睡眠脑电图有一定价值。
第十六节 不寐
内容
【病因病机】 【辨病思路】 【辨证论治】
不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经 常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。临床主要表 现为睡眠时间和深度的不足，其程度轻重有别，轻者 入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐， 重者则彻夜不寐。
《内经》中称不寐为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”，并认为该 证是因邪气客于脏腑，卫气不能入阴，使阴阳不和，则夜不能寐。 正如《灵枢.邪客》中所述：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不 卧出者……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得 入于阴。”《素问.逆调论》中的“胃不和则卧不安”是指“阳明逆， 不得从其道”，故不得卧也。后世医家延伸了它的含义，将脾胃不 和、痰湿、食滞内扰以致寐寝不安者均归于此类。
不寐作为一个独立病证主要表现为睡眠时间、深度及 消除疲劳作用不足，是以单纯失眠为特点，呈持续性 的、严重的睡眠障碍，常伴有头痛、头昏、心悸、健 忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症，经各系统及实 验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。
临证时应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起 的失眠相区别。若一时因情志影响或生活环境改变导 致暂时性失眠不属病态，老年人少寐早醒亦为生理状 态。由于其他疾病也可影响正常睡眠，因此不寐同样 可伴见于其他病证中，此时以辨治原发病为主。
【病因病机】
每因饮食不Baidu Nhomakorabea、情志失常、劳倦、思虑过度及 病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，或心 神失养，神不守舍，不能由动转静而致不寐病 证。
1.饮食不节
暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于 中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此即“胃不 和则卧不安”之理。《张氏医通.不得卧》进一步阐明 其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此 为胃不和则卧不安也。”此外，浓茶、咖啡等饮品， 也是造成不寐的因素。
【辨证论治】
辨证求本与安神治标并举，以补虚泻实，调整 脏腑阴阳为其治疗原则。实证泻其有余，如疏 肝泻火、清化痰热、消导和中；虚证补其不足， 如益气养血、健脾益肾。在此基础上尚需辨证 选用安神定志之品，如养血安神、镇惊安神、 清心安神、育阴安神、益气安神等。
明.戴思恭《证治要诀虚损门》又提出“年高人阳衰 不寐”之论点，其后清代的《冯氏锦囊秘录・卷十 二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人 阴气衰弱，则睡轻微易知。”指出了肾之阴阳盛衰与 不寐有关，此论点仍指导着现今临床对不寐的诊治。
基于前人诸家的认识，《医效秘传不得眠》将不寐的 病机归结为：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧， 若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大 汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱， 故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新癢后，阴 气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入 表也。”