经内镜十二指扬乳头括约肌切开术

经内镜十二指扬乳头括约肌切开术

经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠括约肌，用以扩大胆管开口。

[适应证]

1．十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。

2．胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。

3．胰腺疾病急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。

4．配合内镜操作为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。

[禁忌证]

1．上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。

2．急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。

3．凝血功能障碍及出血性疾病。

4．安装心脏起搏器者应慎用。

[术前准备]

1．病人准备

（1）了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。

（2）向患者及其亲属讲清检查目的，检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。

（3）使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。

（4）术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。

（5）术前禁食8h以上，禁水4h以上。

（6）术前半小时肌内注射派替啶（度冷丁）50~100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪碱/异可利定（654—2/解痉灵）10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用

山莨菪碱（654—2），对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，

慎用地西泮和派替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

（7）术前咽部麻醉。

2．器械准备

应在X线监视下操作。

十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀；各种导管、导丝；其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。

[操作方法及程序]

1．常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0.5~0.7mm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。

2．导丝辅助切开完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀（同时可注入造影剂）进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可

循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。

3．预切开

（1）针型刀乳头切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石

嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见胆胰壶腹括约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式开刀，可使附件更换更加容易。

用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的胆胰壶腹括约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。

（2）推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开主乳头粘膜及胆胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。

（3）经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向（11点钟处）做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。

4．沿导管针式刀切开法常用于毕罗II式胃切除术后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向（6~7点钟位置）沿支架切开十二指乳乳头。

在行ERCP治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度；

大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指乳头根部；

中切开：自十二指肠乳头开口切口乳头的4/5；

小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。

5．EST后胆道取石术法

（1）网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的结石。

（2）气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石残渣及胆泥的排出。

（3）内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。

（4）经网篮机械碎石术（应急碎石术）：用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。

（5）经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆镜（子镜）通过十二指肠镜（母镜）的大活检通道（4.2~5.5mm），经十二指乳头切开口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电/激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。

（6）药物排石：EST后，使用促进胆汁分泌，胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，常用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置鼻胆引流管，观察排石效果，并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。

[并发症]

1．出血

（1）原因：乳头切开过快，局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍；切口位置偏于右侧，损伤十二指肠后动脉小分支；血管畸形，切开部位有变异血管

通过等。