2021年医疗保险异地就医申请表

医疗机构申请异地就医医保申请书

医疗机构申请异地就医医保申请书英文回答：Application for Out-of-Town Medical Treatment. Patient Information.Name:ID Number:Contact Information:Current Medical Condition:Request for Medical Treatment.Reason for Out-of-Town Treatment:Name of Desired Medical Institution:Location of Medical Institution:Estimated Cost of Treatment:Supporting Documentation.Medical records supporting the need for out-of-town treatment.Estimates or invoices from the desired medical institution.Proof of insurance coverage.Any other relevant documents.Financial Information.Source of Funding:Estimated Personal Contribution:Amount Requested from Insurance:Acknowledgement and Authorization.By submitting this application, I acknowledge and authorize the following:That the information provided in this application is true and accurate.That I have the financial resources to cover the portion of the treatment costs not covered by insurance.That I will provide any additional necessary information or documentation upon request.Signature:Date:中文回答：异地就医医保申请书。

医疗机构开通异地就医申请书模板(2篇)

第1篇尊敬的医疗保险管理部门：我单位（机构名称）根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，现申请开通异地就医直接结算服务。

为确保申请材料的完整性和准确性，特制定本申请书模板，请各相关部门按照以下要求填写。

一、申请人信息1. 申请人姓名：（单位负责人姓名）2. 性别：（男/女）3. 联系电话：（手机号码）4. 电子邮箱：（电子邮箱地址）5. 单位名称：（医疗机构名称）6. 单位性质：（公立/私立）7. 单位地址：（详细地址）8. 法人代表：（法人代表姓名）9. 联系电话：（法人代表手机号码）二、申请开通异地就医直接结算的背景和原因1. 背景说明：（1）随着我国人口老龄化加剧，异地就医需求逐年上升。

（2）为提高医疗服务效率，减轻患者负担，降低医疗保险基金运行成本，促进医疗资源合理流动。

（3）响应国家关于深化医改、推进“互联网+医疗健康”的战略部署。

2. 原因说明：（1）患者需求：患者因工作、生活等原因，需要在异地就医，但目前异地就医直接结算存在不便，患者负担较重。

（2）医疗机构发展：我单位为提高医疗服务水平，拓展服务范围，满足异地患者就医需求，申请开通异地就医直接结算。

（3）医疗保险政策支持：根据国家及地方医疗保险政策，符合条件的医疗机构可申请开通异地就医直接结算。

三、申请开通异地就医直接结算的条件1. 具有合法的医疗机构执业许可证；2. 拥有健全的财务管理制度和医疗服务质量保证体系；3. 拥有符合规定的医疗设备和技术人员；4. 具备与异地就医直接结算相关的信息系统和技术支持；5. 在异地就医结算方面有良好的信誉和业绩。

四、申请开通异地就医直接结算的具体措施1. 建立健全异地就医直接结算管理制度，明确责任分工；2. 配备专人对异地就医直接结算工作进行管理和监督；3. 加强与异地医疗保险管理部门的沟通与合作，确保异地就医直接结算的顺利进行；4. 建立异地就医直接结算信息系统，实现医疗费用实时结算；5. 定期对异地就医直接结算工作进行评估和改进，提高服务质量。

2021年异地就医新变化!跨省异地就医患者可快速备案

2021年异地就医新变化！跨省异地就医患者可快速备案患者异地就医需要先在参保地进行备案，才能享受到医保政策，因此为进一步提升广大患者就医服务体验，方便参保人员异地就医备案，目前已经开通线上备案渠道“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序，群众跨省异地就医可快速备案，不用跑窗口，在家就可以顺利完成。

可以自己备案，也可以由家人或者朋友代办。

但是对于“跨省异地就医备案”的一些基本情况很多人都还不是很清楚，所以小编今天对此总结了一下，下面就一起来详细了解吧。

01本市参保人员申请办理跨省异地就医时如何办理备案？符合本市基本医疗保险（包括城镇职工医保和城乡居民医保）规定的异地安置退休、单位长期派驻外地工作、异地长期居住人员通过单位（无单位的可通过参保地社保所）到所属辖区社会保险经办机构办理备案；转外就医人员由本人或委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理备案。

目前，本市参保人员可通过“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”微信小程序在网上方便快捷地办理异地就医备案手续。

02参保人员异地就医网上备案流程（1）登录“国家医保服务平台”，或在微信“小程序”内搜索“国家异地就医备案”；（2）在“异地就医”的“快速备案”模块，正确选择并填写“为谁备案”、“参保类型”及“参保地”；（3）认真阅读“备案告知书”（内有重要信息提示，请一定仔细认真阅读），并确认“已阅读并同意”；（4）进入“备案信息”填写界面，填写相关信息后进行提交；（5）正常情况下，本市经办机构会在您提交“备案申请”后2个工作日内完成审核工作，审核通过后参保人员即完成异地就医备案。

03参保人员如何核实备案是否成功？可通过“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信小程序进行查询，进入“异地就医”模块，点击“异地就医备案记录查询”。

04本市参保人员办理异地就医备案时需要选择异地就医定点医院吗？不需要，根据本市异地就医政策，本市参保人员门诊、住院异地就医，备案到外省市统筹区即可，备案成功后，即可在备案统筹区内的所有医保定点医院就医。

外地就医申请书8篇

外地就医申请书8篇第1篇示例：尊敬的医务人员：您好！我是一位来自外地的病患，现因病情需要向贵院就医。

我对贵院的专业医疗技术和优质的医疗服务深表信赖，特向贵院提交外地就医申请书，希望能够获得贵院的帮助和支持。

我患有一种疾病，经过多方治疗效果不佳，病情逐渐加重，影响到了我的正常生活和工作。

经过调查和了解，得知贵院在该领域具有较为突出的医疗实力和丰富的临床经验，因此我希望能够到贵院接受进一步的诊断和治疗，希望能够得到专家的诊治和关怀。

经过充分的考虑和准备，我决定前往贵院就医，特向贵院提交此外地就医申请书，希望得到贵院的批准和支持。

我保证在就医期间，严格遵守医院的规章制度，认真配合医生的诊疗工作，积极配合治疗，争取早日康复。

在提交外地就医申请书的我也希望贵院能够提供给我相关的就医流程和费用信息，以及入院需注意事项等方面的指导和帮助，让我能够顺利地进行就医过程，确保治疗效果的最大化。

再次感谢贵院对我的关注和支持，在此谨代表我本人向贵院表示最诚挚的谢意。

我相信在贵院的专业团队和优质服务下，我一定能够战胜疾病，重获健康。

期待尽快获得贵院的答复，谨致问候！敬上外地病患敬启第2篇示例：关于外地就医申请书尊敬的有关部门：我是某某人，户籍所在地为XX省XX市XX县，因患有XX疾病需要到外地就医，特此申请调动。

以下是我对此申请的详细说明：我患有XX疾病已经XX年，经过多次治疗效果不佳。

根据医生的诊断，前往外地某某医院可以得到更专业有效的治疗。

在本地已经尝试了各种治疗方法，但效果不佳，希望通过外地就医获得更好的治疗效果。

由于我在本地工作和生活稳定，无法长期离开本地就医。

因此希望能够获得外地就医的机会，在治疗期间可以得到家人或朋友的陪伴和照顾。

这样不仅可以保证我的身心健康，也可以减轻家庭的负担。

考虑到个人的经济状况，外地就医需要支付额外的费用。

希望有关部门能够提供相关的医疗帮助或报销措施，减轻我和家人的经济负担。

这样可以更好地集中精力进行治疗，避免因经济原因影响治疗效果。

医保异地就医的申请书

尊敬的医保管理部门：我是××公司的员工，现因病需要在异地接受医疗治疗，特向贵部门申请异地就医医保报销。

详细情况如下：姓名：××性别：××年龄：××就医地点：××病情诊断：××就医科室：××就医时间：××我选择在异地接受治疗的原因是×××。

经过与本地医生的沟通和咨询，他们建议我到××地就医，该地的医疗机构和专家团队在该疾病的治疗上拥有更丰富的经验和更先进的技术。

我相信这样的选择将有助于我尽早恢复健康。

在异地就医期间，我会积极配合医生的治疗方案，并按时复诊检查，确保疾病得到有效控制和治疗。

我也将与家人或朋友一同前往，以便照顾和支持我的康复。

我特此申请异地就医医保报销，希望贵部门能够审批通过并给予支持。

我将会按照贵部门的要求，提供相关的就医证明、费用清单等资料，以便贵部门进行审核和报销。

我深切感谢贵部门对我的关心和支持，在此期间，我会保持与公司的沟通，及时向公司汇报治疗进展情况，确保工作的顺利进行。

再次感谢贵部门的关注和支持。

敬礼！[您的姓名][您的公司职位][联系方式]尊敬的XXXX医保管理中心：我是一名无业人员，特此向贵中心申请异地就医的医保报销。

我详细陈述如下：我因无业状态，没有稳定的工作单位，也没有参加任何社会保险。

然而，不幸的是，我最近患上了一种严重的疾病，需要进行进一步的诊断和治疗，这是我无法忽视的健康问题。

基于我目前就业困难，贵中心是我最重要的希望，能够给予我必要的医疗保障与援助。

我在此申请异地就医的相关报销，请予以审批和支持。

以下是我申请的具体信息：1. 姓名：XXXX2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 医疗保险号：XXXXXXXXXX6. 疾病诊断：详细描述疾病名称、症状、病情等相关信息7. 预计治疗费用：列出相关的检查、药物、手术等费用，并注明需要贵中心的报销比例和金额上限（如有）8. 就医地点：填写异地就医目的地的医疗机构名称、地址、联系电话等信息9. 就医时间：填写预计就医的具体日期或时间范围在此，我承诺：1. 遵守贵中心的相关规定和程序，配合提供所有必要的证明材料和信息；2. 在就医期间，积极配合医生的治疗和康复计划，尽最大努力保障自身的健康；3. 及时向贵中心提供就医期间的进展情况和治疗费用明细。

医疗保险异地调转申请书

尊敬的医疗保险管理部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地]，因工作原因需要长期驻外，特向贵部门申请将医疗保险关系从原参保地[原参保地]调转到现居住地[现居住地]。

一、申请原因
1. 工作需要：本人因工作原因被派遣至[现工作单位]工作，该单位位于[现居住地]，为确保自身及家庭成员的医疗保障权益，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。

2. 生活需要：考虑到家庭实际情况，为方便家庭成员就医，提高生活质量，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。

二、原参保地及现居住地情况
1. 原参保地：[原参保地]，参保时间为[参保时间]，已缴纳医疗保险费用[缴纳金额]。

2. 现居住地：[现居住地]，已办理居住证，居住地为[具体地址]。

三、调转手续及所需材料
1. 本人身份证原件及复印件；
2. 居住证原件及复印件；
3. 工作单位出具的派遣证明；
4. 原参保地医疗保险部门出具的参保凭证；
5. 现居住地医疗保险部门出具的医疗保险登记证明。

四、申请要求
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快办理医疗保险关系调转手续。

2. 请贵部门在办理过程中，确保医疗保险待遇的连续性和完整性。

3. 请贵部门在办理完毕后，将调转结果通知本人。

本人承诺，以上所述内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

此致
敬礼！
申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]。

长沙市工伤保险异地就医申请表

长沙市工伤保险异地就医申请表
所属单位名称：单位联系人及电话:
姓名
受伤地点
性别
身份证号码
职工联系电话
家庭住址
受伤时间
受伤部位
目前伤情（由就诊医院医师描述）
（请简要描述伤情，需住院的请预计治疗时间及治疗费用）
医师签名：年月日
就医地工伤保险经办机构或医保科意见
申请就诊医院名称：
该医院是否属于当地工伤保险协议医院：
或是否属于当地基本医疗定点医院：
该医院等级：医保科电话：
医院医保科盖章：
或当地工伤保险经办机构盖章：
年月日
异地就医原因
单位己知晓异地就医政策（包含涉及第三责任人的理赔政策），同意办理。
单位盖章（老工伤人员可ຫໍສະໝຸດ 盖此章）：年月日工伤保险经办机构意见
盖章：年月日
注：1、异地就医医院原则上应为当地工伤协议医院，如当地无工伤协议医院则应为当地基本医疗定点医院。2、统筹区外发生工伤的用人单位应及时申报备窠，待伤情稳定后转回统筹区工伤保险协议机构继续治疗。地址：006房。3、居住在统筹区以外的退休或老工伤人员旧伤复发应选择当地工伤保险协议机构治疗，并报经办机构批准。4、办理费用报销手续时请附此单。

2021年医疗保险异地就医报销规定

2021年医疗保险异地就医报销规定医疗保险异地看病就医该如何报销，里头为观众们大家精心搜集了关于2021年医疗保险异地就医的报销规定，欢迎大家参考揉合，希望可以帮助到大家!第一步首先，需要县级医院以上少于的转诊证明。

拿一个小城镇的医保其实，如果要去异地就医，先要到县级及四至的医院，一般镇上都会有县级的医院，让医生开一个转诊证明。

第二步到医院社保窗口登记表。

医院的社保窗口一般会设在收费口那，拿着转诊证明去营业大厅，那边的工作人员自然知道怎么帮你弄啦!第三步登记到当地的社保局或社保所作外出治疗的登记。

一般城镇都有社保所，因为是一个分部，所以可能在不起眼的地方噢~第四步小儿外出诊治后拿回县级社保局报销。

完成上面的三步，就可以去大城市的门诊住院治疗了，治好了带发票、医疗本、还有社保卡、户口本等到你上级的社保局去报销就可以了!什么是商业医疗保险?商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。

国家鼓励用人单位和个人入选商业医疗保险。

是指由由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。

买家消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额护理的医疗费用。

商业商业保险的险种商业医疗保险(Insuranceformedicalcare)是医疗保障体系的组成部分，单位和对个人自愿参加。

国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。

消费者依一定数额交纳非常大保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗。

商业医疗保险的主要问题目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。

虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然，主要由两种现象导致：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的探知检测，投保后保险公司不得不依照条款其医疗费用。

二是道德风险，即病人和医院联合起来对付出来保险公司，采用小病大治、开空头赡养费的方式，或使保险公司支付高额费用。

医保异地缴纳申请书模板

医保异地缴纳申请书模板尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现居住在XX省XX市，因工作或生活等原因，需要在异地缴纳医疗保险。

特此向贵部门申请，允许我异地缴纳医疗保险，并享受相应的医疗保险待遇。

一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 联系电话：XXX二、异地缴纳医疗保险原因1. 工作原因：本人现供职于XX省XX市XX公司，根据公司规定，员工需在异地缴纳医疗保险。

为确保本人及家人的医疗保障，特申请在异地缴纳医疗保险。

2. 生活原因：本人因家庭原因，现居住在XX省XX市。

为确保在当地就医时能享受医疗保险待遇，特申请在异地缴纳医疗保险。

三、医疗保险缴纳情况1. 目前在异地缴纳的医疗保险名称：XX省XX市医疗保险2. 缴纳医疗保险的单位：XX省XX市XX公司3. 医疗保险缴费金额：每月XX元4. 医疗保险缴费方式：银行代扣四、申请事项1. 允许我在异地缴纳医疗保险，并享受相应的医疗保险待遇。

2. 为我办理医疗保险转移手续，将我在异地的医疗保险关系转移到我所居住的XX 省XX市。

3. 给予我医疗保险转移后的相关指导和支持，确保我能在异地顺利就医。

五、承诺事项1. 我承诺在异地缴纳医疗保险期间，遵守医疗保险相关政策法规，按时缴纳医疗保险费用。

2. 我承诺在异地就医时，遵守当地医疗保险政策，合理使用医疗保险基金。

六、申请时间本人特此申请，望贵部门审核批准。

如有需要，我将随时提供相关证明材料。

感谢贵部门对我的关心和帮助！此致敬礼！申请人：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

药店异地医保申请书范本

尊敬的医保部门：您好！我是XX药店的负责人，特此向贵部门提交关于药店异地医保申请的书面材料，请您予以审批。

一、药店基本信息1. 药店名称：XX药店2. 统一社会信用代码：XXXXXXXXXX3. 经营者姓名：XXX4. 经营地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系电话：XXXXXXXXXXX6. 邮箱地址：XXXXXXXXXXX二、异地医保申请原因随着我国医药市场的不断发展，越来越多的药品需求不断增加。

为了更好地满足患者的需求，我们药店计划拓展业务范围，进军异地市场。

然而，由于医保政策的限制，我们的药品只能在本地进行医保报销。

这使得我们在面对激烈的市场竞争时，处于明显的劣势。

因此，我们特此向贵部门申请，希望能够在异地开展医保业务，以便为更多患者提供优质、便捷的医药服务。

三、异地医保申请具体措施1. 我们将严格按照异地医保政策要求，遵守相关法律法规，确保医保工作的顺利进行。

2. 我们将加强与当地医保部门的合作，主动沟通，确保医保信息的准确性和实时性。

3. 我们将加强对员工的教育培训，确保他们熟悉异地医保政策，提高医保服务质量。

4. 我们将建立健全医保管理制度，确保医保资金的安全和合理使用。

5. 我们将积极引入先进的医保信息技术，提高医保工作效率，减少患者等待时间。

1. 希望贵部门能够审批我们的异地医保申请，让我们能够在异地开展医保业务。

2. 希望贵部门能够给予我们一定的政策支持，帮助我们更好地拓展异地市场。

3. 希望贵部门能够对我们的医保工作进行指导和监督，确保我们的医保业务合法、合规、合标。

最后，我们衷心感谢贵部门对我们申请的关注和支持，期待您的审批。

我们将继续秉承“以人为本，服务至上”的经营理念，为患者提供更加优质、便捷的医药服务，为我国医药事业的发展贡献力量。

此致敬礼！XX药店经营者：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

异地居住人员医疗保险申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。

2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。

3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。

4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。

5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。

6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。

吉林市工伤保险异地就医申请表

年月日（公章）
级别
省及省级以上 □ 市级 □ 区及区以下 □
年月日
上述医疗机构类型和级别是否属
实
异地医疗保险经办
□ 是 □否
机构确认
情况
（公章）
审核员：
市医疗保险管理局审核情况
（此表一式二份：
年月日
（公章）年月日
姓名人员类别单位名称居住地址异地形式
吉林市工伤保险异地就医申请表
性别
年龄
单位经办人员
公民身份证号码
工作电话
一寸免冠彩色照片
□ 派驻外地
□ 异地居住
联系电话
所在单位确认情况
（公章）年月日
名称类型
定点医疗机构 □
非营利性医疗机构 □
（公章）
级别选以上 □ 市级 □ 区及区以下 □ 定点医疗机构 □ 非营利性医疗机构 □

异地医保备案材料申请书

异地医保备案材料申请书尊敬的医保部门工作人员：嗨，你们好呀！我是一名普通的大学生，现在因为一些特殊情况需要申请异地医保备案呢。

我先跟你们唠唠为啥我要办这个事儿吧。

我呀，因为学业的原因，不得不离开家乡到另外一个城市上学。

在这个陌生的城市里，我有时候会生病或者有个头疼脑热的。

你们也知道，去医院看病那可真不便宜，要是没有医保，我这学生党可真的要肉疼死了。

所以呀，异地医保备案对我来说就像一根救命稻草一样重要呢。

那我现在就来说说我都准备了啥材料吧。

一、身份证明相关的材料。

我把我的身份证原件和复印件都准备好了呢。

这个身份证可是证明我是谁的重要东西，就像我的专属名片一样。

我小心翼翼地复印了好几份，就怕有啥闪失。

复印件上我的照片看起来还有点傻愣愣的，不过这也不影响它能证明我的身份啦。

而且呀，我还把学生证也带上了呢。

学生证可是我在学校的身份证明，它可以说明我现在是个在外求学的学生，不得不身处异地。

每次拿出学生证，我就觉得它充满了我的校园回忆，希望它也能在这个申请里帮上大忙。

二、居住证明材料。

我在这边是住在学校宿舍的，学校很贴心地给我开了一份居住证明。

这个居住证明看起来很简单，但是对我来说可意义非凡呢。

它就像一个小标签，贴在我在这个城市的生活上，告诉大家我在这儿有个住的地方，也算是在这个城市暂时安了个小窝啦。

我拿到这个居住证明的时候，心里可踏实了，感觉离成功备案又近了一步。

三、医保相关的材料。

我的医保本当然是不能少的啦。

这个医保本可是我在医保大家庭里的小成员证呢。

每次看到它，我就觉得自己有了一份保障。

我把它擦得干干净净的，就像对待宝贝一样。

还有我之前在家里参保的一些缴费记录，我也都打印出来了。

这些缴费记录就像是我为医保这个大池子注入的小水滴，虽然每一笔看起来不是很多，但是积少成多，也说明我一直在积极参与医保这个大好事儿呢。

我知道你们每天要处理好多这样的申请，肯定特别辛苦。

但是我真的特别希望我的这个申请能够顺利通过。

医保跨区转移申请书模板

医保跨区转移申请书模板如下：
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现因工作或户籍需要，计划将我的基本医疗保险关系从原所在地转移到新所在地。

特此申请办理医保跨区转移手续，请您予以协助。

一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 原医疗保险所在地：XXX
5. 新医疗保险所在地：XXX
二、转移原因
1. 工作变动：本人因工作原因，需离开原所在地，前往新所在地工作。

2. 户籍迁移：本人因家庭原因，需将户籍从原所在地迁移至新所在地。

三、转移请求
1. 请协助我将原所在地的医疗保险关系转移到新所在地。

2. 请确保我在新所在地能够正常享受医疗保险待遇。

3. 请告知我转移过程中需提供的材料及办理流程。

四、承诺事项
1. 我承诺在转移过程中，如实提供相关材料，并积极配合贵局办理相关手续。

2. 我承诺在转移后，遵守新所在地的医疗保险政策，按时缴纳保险费用。

五、申请日期
本人于XXX年XXX月XXX日提出此医保跨区转移申请，恳请贵局予以关注并尽快办理。

六、联系方式
如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：
1. 电话：XXX
2. 邮箱：XXX
在此，我衷心感谢贵局对我的帮助与支持，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
XXX年XXX月XXX日
注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。

在提交申请前，请务必了解目标所在地的医疗保险政策，并准备相关材料。

如有需要，请咨询当地医疗保障局。

异地就医审批表(新)-1

吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表
姓名
性别
年龄
医疗保险
编号
1寸彩色
免冠
照片
身份证号
异地
地址
省市区街（路）号
异地
联系
电话
（本地）
（异地）
单位名称
（公章）
年月日
（异地居住地）
定点医疗机构
三级医院:
（盖章）
二级医院:
（盖章）
一级医院:
（盖章）
专科医院:
（盖章）
确认情况
异地居住地医疗保险管理机构
上述医疗机构的类型和级别是否属实
是□否□
其他需要说明的情况:
（盖章）
年月日
社会医疗保险管理局审核情况
门诊生效日期:年月日
住院生效日期:年月日
审核人：
（盖章）
年月日
2
名称
（盖章）
备注：此表到吉林市社会医疗保险管理局

医保转院申请书模板

医保转院申请书模板
尊敬的医保局：
您好！我是XXX，因疾病治疗需要，现向贵局申请办理医保转院手续。

一、基本情况
本人XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。

现居住于XX 省XX市XX县（区），参加医保类型为XX。

因在XX医院（现就诊医院）就诊过程中，病情需要进一步治疗，特申请转院至XX医院（拟转院医院）进行治疗。

二、申请原因
1. 现就诊医院诊断，我患有XX疾病，需要进行XX治疗。

根据医生的建议，XX医院拥有更先进的医疗设备和技术，能够为我提供更好的治疗条件和服务。

2. 考虑到交通便利、家庭照顾等因素，我希望能转院至XX医院进行治疗。

3. 我了解转院相关规定，并已取得现就诊医院和拟转院医院的同意。

三、申请材料
1. 身份证复印件
2. 医保卡（或医保电子凭证）
3. 现就诊医院出具的诊断证明和转院证明
4. 拟转院医院出具的接收证明
5. 其他相关材料
四、申请承诺
1. 我承诺在转院过程中，遵守医保政策规定，如实提供相关信息。

2. 我承诺在转院后，按时足额缴纳医保费用，并积极配合医保局的管理工作。

3. 我承诺在转院过程中，如有任何问题，及时与医保局沟通，共同解决。

五、申请时间
鉴于病情需要，我特向贵局申请在XXXX年XX月XX日前办理医保转院手续，以便及时接受治疗。

六、联系方式
如有任何疑问，请随时联系我，联系方式如下：电话：XXXXXXXXXXX
邮箱：XXXXXXXXXXX
特此申请！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。

广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表(居民医保)(医药机构申报一级表)

附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报一级表）
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。

2.个人支付金额=个人自费金额+个人自付金额（个人先自付金额+各共付段自付金额）。

3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。

4.医保记账金额合计=基本医疗保险支付金额+大病保险支付金额+补充医疗保险支付金额+公务员补助支付金额+伤残人员医疗保障支付金额+医疗救助支付金额+其他支付金额。

5.基本医疗保险=统筹基金+个人账户（虚账）。

6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。

7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。

8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。

9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。

10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。