临床不合理用药案例分析 执业药师

硝苯地平缓释片 10mg
日2次 日 次
分 惱硝苯地平缓释
12
。
女性患者，62岁 高血压。 女性患者，62岁，高血压。
案 例
用药 左旋氨氯地平2 mg，口服，每日两次。 左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。 每日 次 用 法 用 量 不 合 理
左旋氨氯地平 ， ，
，每 ACEI ARB
次 。
13
20
配伍不当
溶媒选用不当
培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用 培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9% 氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物； 氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物； 泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液 泮托拉唑、奥美拉唑选用 葡萄糖注射液 500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。 稀释而产生淡红色沉淀反应。 稀释而产生淡红色沉淀反应 配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。 配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉 葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过 静滴， 素1.0 g + 5%葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 静滴 易造成静脉炎。 大，易造成静脉炎。 此外，中药注射剂成分复杂， 此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书 选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。 选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。
临床不合理用药分析
主讲人 初晓艺
1
第一部分 概述
临床不合理用药危害 临床不合理用药现状
临床上，不合理用药时有发生， 临床上，不合理用药时有发生，轻者疗 效不佳，延误诊断和治疗， 效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情 加重或导致药源性疾病，以致死亡， 加重或导致药源性疾病，以致死亡，不 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。
老 年 人 用 药 特 殊 性
。 为
10mg 2次
9
诺氟沙星 0.2g
案 例
患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg，心电 患者， 63岁 就诊时血压190/120mmHg， 190 mmHg 图示左心室肥厚， 空腹血糖5 mmol/L， 图示左心室肥厚 ， 空腹血糖 5 . 8 mmol/L ， 尿蛋白 (+)，尿酸410umol/L，LDL3 mmol/L。 410umol/L (+)，尿酸410umol/L，LDL 3.1mmol/L。 患者嗜烟 体重指数（BMI）29.50Kg/m 酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。 用药 倍他乐克25mg，口服，每日两次； 25mg ①倍他乐克25mg，口服，每日两次； 氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次； 25mg ②氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次； 150/100mmHg mmHg左 悸 患者血压 150/100mmHg左 ； 空腹血糖6 mmol/L，尿酸460umol/L， 460umol/L 1 空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L， LDL3 mmol/L， LDL3.40 mmol/L， 。
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联合用药不合理
• •
重复用药 药物配伍不当
包括配伍禁忌和溶媒选用不当
• • •
药物间相互拮抗 药物联用加重副作用 不合理的中西药联用
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案 例
男性患者， 63岁 高血压伴2 型糖尿病 。 男性患者 ， 63 岁 ， 高血压伴 2 型糖尿病。 检验尿蛋白（ 检验尿蛋白（+）。
处方 硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次； 20毫克 ①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次； 卡托普利25毫克，口服，每日3 25毫克 ②卡托普利25毫克，口服，每日3次； 缬沙坦80毫克，口服，每日1 80毫克 ③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。
用药 地高辛0 125mg 口服，每日1 mg， ①地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛尔（ 倍他乐克） 50mg 口服， mg， ② 美托洛尔 （ 倍他乐克 ） 50 mg ， 口服 ， 每日 两次； 两次； 12. mg，口服，每日两次。 克 12.5mg，口服，每日两次。 悸 患者 。
重 复 用 药
压 血 （
硝苯地平 ； ，
悸 血压 惊 愓 ）。
， 惁 血压 高血 惣
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患者， 37岁 诊断为风湿性关节炎。 患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。
案 例
处方 mg× 30片 每次2 每日3 ① 醋酸强的松片 5 mg × 30 片 ， 每次 2 片 ， 每日 3 口服； 次，口服； 50mg 12粒 每次1 mg× 每日2 ②双氯芬酸钠栓 50mg×12粒，每次1粒，每日2 塞入肛门； 次，塞入肛门； 15g 适量涂于患处，每日3 ③扶他林 15g×1支，适量涂于患处，每日3～4 次， 。
重 复 用 药
处 悸 扶他林的 悹 悸。 悸。
恘
； 双氯芬酸钠栓 为双氯芬酸， 为双氯芬酸，
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配伍不当
配伍禁忌
溶媒选用不当
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配伍不当
配伍禁忌
维生素C与维生素 ， 维生素 与维生素K1， 与维生素 维生素C与胰岛素 与胰岛素， 维生素 与胰岛素， 地塞米松与葡萄糖酸钙， 地塞米松与葡萄糖酸钙， 地塞米松与维生素B6注射液 注射液， 地塞米松与维生素 注射液， 6-氨基酸注射液 氨基酸注射液-848与止血敏注射液 氨基酸注射液 与止血敏注射液 脂肪乳与氯化钾注射液
•
•
如多西环素 、氟康唑胶囊
•
给药时间不合理 • 如调血脂药辛伐他汀
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男性患者，49岁 高血压。 男性患者，49岁，高血压。
案 例
用药 20mg硝苯地平缓释片掰开 分成10mg 硝苯地平缓释片掰开， 10mg， 将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg， 口服， 口服，3次/日。
用 法 用 量 不 合 理
用药 头孢噻肟钠2 生理盐水250ml，每日2 250ml ① 头孢噻肟钠 2 g + 生理盐水 250 ml ， 每日 2 次 ， 静脉滴注； 静脉滴注； 2 。
感冒 ； 为 悸。 悸。 感 为 ，惊 生
选 药 不 恰 当
，每次
，每日3次， 每日3
盐
5
案 例
患者， 66岁 高血压并发心衰， 患者，男，66岁，高血压并发心衰， 慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 慢性阻塞性肺气肿（COPD）。
老 年 人 用 药 特 殊 性
β
噻嗪 尿 糖 愝 ； B 压悸 愓 。 每日1 倍他乐克 氯 50mg 每日1次氢 12.5mg，口服，每日2 氯噻嗪 12.5mg，口服，每日2次
体
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用法、 用法、用量不合理
•
剂型使用不正确 • 阿司匹林肠溶片 、康泰克 胶囊、 胶囊、甲硝唑片剂用作栓 含化片口服、 剂、含化片口服、多酶片 嚼服 用药剂量不合理
如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药 抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、
•
儿童：机体各组织器官发育不完善， 儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成 熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。 解毒功能较差，对药物耐受力差。
感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、 如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、 去甲万古霉素、四环素类、 去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类
案 例
用药
患者， 72岁 诊断为高胆固醇血症、 患者 ， 女 ， 72 岁 ， 诊断为高胆固醇血症 、 单纯性肥胖症。 单纯性肥胖症。 为4mg 10mg 为4mg 用 法 用 量 不 合 理
20mg×12粒 每日1 ①洛伐他汀胶囊 20mg×12粒×2盒，每日1粒， 口服； 口服； ②消胆胺散 4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3 4g×12袋 每次1 每日3 口服。 次，口服。 洛伐他汀 ， 者总 惱 消胆胺 ；洛伐他汀 悸 。
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第一部分 概述
临床不合理用药危害 临床不合理用药现状
世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死 世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死 1/3 于不合理用药，而不是疾病的本身。 于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理 用药也相当严重，占用药患者的12% 30%， 12%～ 用药也相当严重，占用药患者的12%～30%，药疗 事故占医疗事故的30% 30%， 事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例 中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年 30%以上是由药疗事故造成的 中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4月， 国家食品药品监管局发布2010 2010年药品不良反应年 国家食品药品监管局发布2010年药品不良反应年 度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势。 69万起 度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势。 3
患
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联合用药不合理
随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床， 随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床， 临床用药的处方更趋复杂， 临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方 式。 联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰 联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰 否则， 当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的 血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外， 血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外， 因各种药物都有其固有的独特作用， 因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生 协同作用、拮抗作用， 协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药 物的作用、用法、适应症， 物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和 禁忌证。 禁忌证。
第二部分 原因及具体案例分析
选药不恰当
未严格掌握药物适应证， 未严格掌握药物适应证，是选药不当 的主要原因。 的主要原因。 如上呼吸道感染、 如上呼吸道感染、痛风性关节炎
4
案 例
患者， 28岁 患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻 流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃ 37.3℃， 塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊 断为感冒。 断为感冒。
选 药 不 恰 当
β 血压 尔
Fra Baidu bibliotek
阻 并心衰患者
。
；高 美托洛
6
0mg，口服，每日1 0mg，口服，每日1次
案 例
女性患者，38岁 慢性肾功能不全， 女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高 血压，血压190/100mmHg 蛋白尿(+) 190/100mmHg， (+)， 血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮 mmol/L，尿酸440ummol/L 肌酐350mmol/L 440ummol/L， 350mmol/L。 15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用药 美托洛尔50mg 口服，每日两次； 50mg， ①美托洛尔50mg，口服，每日两次； 厄贝沙坦150mg，口服，每日1 150mg ②厄贝沙坦150mg，口服，每日1次； 呋噻米片20mg，口服，每日两次。 20mg ③呋噻米片20mg，口服，每日两次。 3悸 压， 压， 患者血压 160/ 95mmHg mmHg， 160/90 95mmHg， 不 。
青霉素钠 5 用， 钠 用，
液 8 惦
5 ， 。 5%碳酸氢 注射。 ，愓 注射。
22
某女，40岁 发热数日，伴代谢性酸中毒。 某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。
案 例
用药 青霉素钠注射剂 800万U 800万 5%碳酸氢钠注射液 5%碳酸氢钠注射液 100 ml 10%葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴， 用法：静滴，1次 / d ×2
8
案 例
王某， 70岁 腹痛、腹泻5 h， 王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊 断为急性胃肠炎。 断为急性胃肠炎。
用药 mg× ①阿托品 0.3 mg×10 用法： 用法：0.6 mg 口服 3次/d 口服 2次/d 男性， 男性，总 ②诺氟沙星 0.2g×24 0.2g× 用法： /次 用法：0.4 g /次 为
选 药 不 恰 当
150
肾性高血压 肾 患者 悸 恒 ；β 不 愓。 愓。 美托洛尔 每日1 每日1 7 5mg 每日1次 洛 25mg 每日1次
忽视老年人和儿童用药的特殊性
•
老年人： 肾等重要器官功能逐渐衰退， 老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退， 对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂， 对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药 不当易发生不良反应。 不当易发生不良反应。
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某女，40岁 发热数日，伴代谢性酸中毒。 某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。
案 例
用药 青霉素钠注射剂 800万U 800万 5%碳酸氢钠注射液 5%碳酸氢钠注射液 100 ml 10%葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴， 用法：静滴，1次 / d ×2
药 物 配 伍 不 当