胃溃疡病例讨论_

其他胃的疾病
贲门粘膜撕裂伤
76岁男性，
表现为贫血 和大便隐血 试验阳性， 胃镜下胃窦、 胃底、胃体 均可见明显 的毛细血管 扩张
70岁男性，
因上腹痛行胃 镜检查，胃窦 部见血管扩张
内镜下蛔虫的图片
谢 谢
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45岁男性，在服用糖
皮质激素治疗类风湿 性关节炎（未用 NSAIDs）。症状主 要为消化不良。胃镜 下见胃窦1cm溃疡， 溃疡表浅，边缘光滑， 良性。
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、 体粘膜典型的斑点状、 鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化 道出血的常见原因之 一。
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
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呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜 示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm， 边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
？
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①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，
以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；④间断 呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。
问题2 为明确诊断还应追问哪些病史
？
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应追问的病史：①上腹部疼痛有无节律性；②有无
季节性；③有无NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛
？
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多主张在出血后24～48小时内进行，一般
认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短 短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管 异常在活动性出血或近期出血期间才易于发 现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出 血所在。 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否 继续出血或估计再出血的危险性，并同时进 行内镜止血治疗。
②急性胃黏膜病变 本病起病急，突然出现呕血，往
往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类
药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。
③胃癌溃疡型 胃癌可有出血，多发生于老年人，可
有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查
结合黏膜活检可明确诊断。
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问题5 上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间 为宜
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⑤通过胃镜检查和HP检测明确了出血病因。
值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无
典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发
现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血
量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要
求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治
疗。
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多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼
痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药物服用史。
问题2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
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为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、
肝炎病毒标志物、肾功能、电解质、胃镜、腹部超声等。
结果如下：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型胃癌
Dieulafoy's病
74岁女性，以
呕血入院。胃 镜下见食管胃 交界下方脉冲 样出血（倒镜 时明显），血 柱由粘膜破损 处喷出，未见 溃疡，以热探 头灼烧后止血， 未再复发。
70岁女性，
以呕血入院， 倒镜时见胃 体近端病灶 有持续性血 流，非脉冲 样。
病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发 现下面有一突出的血管，未见溃疡。
问题4 上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴
别
？
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①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有 慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫 病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状， 肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等 肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧 支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部 超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕 新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性 溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上 消化道出血大约1/3是溃疡所致。
？
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该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
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辅助检查：入院后急检：血常规：WBC
16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L， HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L； 血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规： 红细胞满视野，隐血阳性。
问题1 该病例有哪些临床特点
问题6 如何进行出血严重程度估计和周围循环状态 的判断
？
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成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出
现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；
胃内储积血量250～350ml可引起呕血。出血 量超过400～500ml，可出现全身症状，如头 晕、心悸、乏力等。短期内出血量超过 1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
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既往史：既往史无肝炎病史。 体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 96次/分，Bp
115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双 肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻 及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张， 未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣 音3次/分，双下肢无浮肿。
？
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可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二
指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹
部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该
患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能
影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
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正常胃镜下所见
胃底、贲门
胃体粘膜皱襞
胃角
幽门前区
幽门
十二指肠球部
十二指肠降部
十二指肠乳头
十二指肠乳头2
十二指肠球部粘膜
ห้องสมุดไป่ตู้
消化性溃疡内镜图谱
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃角溃疡
十二指肠溃疡

82岁男性，间歇性 的消化不良。胃镜 下见胃体近端大溃 疡，倒镜时明显。 病理活检为良性。 虽然后者无消化道 出血史，在溃疡面 上可见一血管斑点， 提示至少有出血倾 向。
消化病历讨论
普内科
病例 1 张××，男性，35岁。 主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。 现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无 放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛 醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈 间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明 显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混 有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日 再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏 力、心悸，为明确诊治入我院。
问题9 本例内科治疗措施有哪些
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本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进 溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短 评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病 例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出 血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的 表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险 程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后 较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血