压力性损伤--压疮护理进展

风险评 估 教育 皮肤评 估
营养评 估与管 理
压疮预 防制定 计划
皮肤护 理
便失禁、 潮湿管 理
摩擦力 剪切力 管理
压力重 新分配
现代护理发展方向
防治结合
着重效 果，节 省成本 预防胜于治疗
风险评估工具
诺顿评估表
安德森评估 表
杰克逊评估 表
Bradenபைடு நூலகம்估 表
Waterlow评 估表
病人在住院期间可能会发生不可避免的压 疮一定要做好签字工作！！！
低危 15-18分
中危 12-14分 高危 12分以下 纠正存在的问题
否
填写高危压疮报表 并在护理记录单上记录
对患者及家属进行 压疮健康宣教 活动方式 活动能力 感觉 潮湿
营养
压力 摩擦力 剪切力
责任护士关注 患者情况
目前临床存在的主要问题
评估不够重视
评估后未制定护理计划或有计划未实施
压疮存在漏报现象
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，
不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐 肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺 血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织压力性损伤：持久性非苍白 性发红、褐红色或紫色变化
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红
护理人员、患者或家属在压疮预防与护理时 还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
注意：检查危险区域的皮肤 在危险区域 禁止 以下行为： 拿捏按摩 ---- 伤害皮下组织， 增加剪切力 酒精、热水擦拭 ---- 皮肤干燥
不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 涂抹凡士林、氧化锌等油性剂 ---- 无透气性亦无呼 吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于 正常皮肤的水蒸发量。 使用烤灯 等使皮肤干燥→ 组织细胞代谢及需氧量增 加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色
皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先 出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤
2期：部分真皮层损失
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、
呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破 损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无 肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于 骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟 受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿 相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮 炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤 口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械
下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完 整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤 是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪 切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可 能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软 组织情况的影响
1期：指压时红斑不会消失 （非苍白性红斑）
4期：组织全层缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋
膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐 肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/ 或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在 差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。

不明确分期压力性损伤：掩盖了全层 组织和组织全损
附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的
原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损 伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位 粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖 特点，这一类损伤无法进行分期。
色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或 充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。 深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强 烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交 界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实 际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见 坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其 他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可 分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创 伤、神经性伤口或皮肤病。
精品课件
压疮护理新进展
张树芸
压疮新概念—压力性损伤
美国国家压疮咨询委员会(National
Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016年4月13日公布了一 项术语更改声明：将“压力性溃疡” （Pressure ulcer）更改为“压力性损 伤”(Pressure injury)，并且更新了压 力性损伤的分期系统。
我科使用Braden评估量表
评分标准：
总分23分，最低6分，15-18分为低级危险，13-14分为中
度危险，10-12分为高度危险，<9分为非常危险。 注明：≤18分，提示病人有发生压疮的危险，，建议采 取预防措施。
入院病人压疮危险因素分析流程
新病人入院
判断是否压疮高危病人
用Braden评估表进行评分 是
• 褥疮
• 压力性溃疡
• 压力性损伤

在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性 损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准 确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在 之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描 述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮 肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃 疡”的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字 替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中 去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械 相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两 个定义。

3期：全层皮肤缺损
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边
缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的 组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会 发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无 筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不 可分期压力性损伤。