医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍

按服务项目付费
支付单元 ￥ /服务项目
经济风险 支付者承担
对提供者的激励机制 愿意提供更多的服务 有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求) 愿意提供高回报率的项目
服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证
按住院日支付
支付单元 ￥ /日
经济风险 支付者和服务提供者共同承担
按病例
按入院人次
入院病人
按床日
住院日
按诊次
诊次
按人头
覆盖人数
总额预付
一定时期所 有服务
风险来源
付费方
供方
对供方产生的激励
增加病人数 量
减少每例服 务
增加报告疾
病的严重程 度
选择较健康 病人
五种支付方式比较
付费方式
特点
优点
缺点
费用风险 诱导消费形式
按项目付费
依服务项目及 医疗质量、 过多服务量
服务量收费 效率高
对服务提供者的激励机制 延长住院天数 减少诊疗活动 提高住院率 服务质量有可能受到影响
按人头付费
支付单元 覆盖的所规定的服务/一定人群/周期
经济风险 服务提供者
对提供者的激励机制 增加患者（服务人口）数量 选择病情较轻的患者 减少服务提供，可能影响质量 成本转移
按病种定额支付
我国单病种付费实践
定wk.baidu.com的方法
价格特征 质量保证措 施 激励机制
特性
案例
近年平均实际医疗支出 标准协议
近年平均医疗支出，但 扣除一定比例 固定价格
最高价格 签约方的选择 定期检查 制定标准协议 盈余的分配
大多数按单病种付费 少数地方 少数地方
少部分地区采用 大多数按单病种付费地区 新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方 新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度 少数地方 医院保留从低于最高价收费获得的盈余
➢ 价格政策 引进例如DRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式， 目前以服务项目价格收费的制度需要变革
➢ 信息系统 更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要,特 别是成本核算
➢ 人事分配制度 考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、 如何计算工作量、如何考虑收入指标等
➢ 服务规范
医疗机构支付方式
按服务项目付费(fee for service, FFS) 按床日付费(fixed charge per inpatient day) 按诊次付费(fixed charge per outpatient) 按人头付费(capitation) 按病种付费(DRG or case-based) 总额预付(global budget) 按绩效付费(performance-based payment) 其他
人均住院费用支出 （ＰＰＰ，美元）
１３９３
１１４７ ７９６ １５６７ ５６３ １０１０ １２５９ １０６１ ４６３ １３７８ １５４５
单病种／ＤＲＧ支付方式改革的作用
过去２０年支付方式改革对控制成本和提 高效率发挥了积极作用
同时，医院能够主动控制规模 但是，存在提供不足等风险
谢谢您的聆听
￥ / 病种: 与诊断相关的疾病分组或者单病种 ￥/例
平均成本/诊断组中病种 不支付超过付费标准的费用
按病种支付
经济风险 部分由服务提供者承担 部分由资金支付者承担
激励机制 住院日可能会减少 病例数(次)可能会增加 仅提供必要的服务 倾向接收病情较轻的患者
可能面临的问题
价格刚性：制定的价格不易改变 将病人诊断升级到补偿较高的病例组 有可能发生成本转移 数据要求严格
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服务规范: 临床路径和病例组合
入院
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出院
-对治疗某类病人标准方法的描述； -所有医务人员认可的治疗方案； -表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任； -对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。
22
病例分布
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实施临床路径的效果
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服务利用评价
合同
临床指南
定价 临床路径
成本测算
提高单价
支付方
按住院床日付费
依住院期间按 日收费
平均住院成 本低
按单病种 （病例）付费
按人头付费
按单元付费
依病例给付固 定费用
特定期间内依 被保险人数支 付定额费用
依特定期间支 付定额费用
有效降低医 疗成本及控 制医疗费用 成长
有效降低医 疗成本及控 制医疗费用 成长
有效降低医 疗成本及控 制医疗费用 成长
2019-10-30
平均住院日长 医院
服务项目减少 医院 医疗质量下降
逆向筛选、服 务项目减少
医院
医疗质量下降
服务项目减少 医院 医疗质量下降
增加服务项目 及服务量
延长住院日
减少医疗服务 项目、缩短住 院日
逆向筛选、增 加承保人数、 减少医疗服务 项自
减少服务量、 降低服务质量
19
支付方式其他政策和条件
医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍
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•
支付方式的核心
谁承担经济风险 对医疗服务提供者产生何种激励 支付水平 所产生的结果(如: 费用、服务利用、质量等)
对供方行为的影响（激励机制)
收入(R)=服务量(Q)×价格(P)
病人数量 病人种类 服务数量 服务种类 工作时间 住院床日 转诊
总额预付
支付单位 ￥/所有服务
固定支付给某一个医院 预付制
确定预算总额的方法 部门 每个病例的成本 覆盖人群大小 历年成本
总额预付
经济风险 服务提供者
对服务提供者的激励机制 减少服务的提供量 选择病情较轻的患者
支付方式的特点
支付 方式
支付 单位
按服务项目
每项服务
按病例诊断
医疗记录
健康改善
病例分类
服务质量
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欧洲部分国家医院支付方式改革 固定的总额预算，按入院人数，按床日 DRG或者按单病种
2019年部分欧洲国家支付方式
国家
支付方式
奥地利 比利时 捷克 丹麦 爱沙尼亚 芬兰 法国
德国 匈牙利
荷兰 瑞典
单病种／ＤＲＧ＋后付制４８％
单病种４５％＋按项目４１％＋药品１４％ 总额预付７５％＋单病种１５％＋按项目８％ 总额预付８０％＋单病种２０％ 单病种 单病种／ＤＲＧ 单病种／ＤＲＧ 总额预付＋单病种 单病种／ＤＲＧ 可调整的总额预付８０％＋单病种２０％ 总额预付＋单病种５５％