肢体残疾人生活能力评估表
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经检查，该人士为肢体残疾类中的：四肢瘫痪□ 截瘫□ 偏瘫□ 其他：
Barthel评分为分，属。评估地点：居住地□ 医院□
医生签字：
陪同人员签字： 20 年月日
注：1、本意见一式两份，医院及区残疾人联合会各存留一份；
2、入户鉴定者需区残联陪同人员或居委会工作人员共同签字有
效，自行到医院鉴定者则医生签字即可。
附件：