腹水的鉴别诊断与治疗

代谢性肝硬化


肝豆状核变性（ Wilson 病）：人常染色 体隐性遗传→铜代谢障碍→铜在肝细胞 内沉积→肝细胞变性坏死→纤维结缔组 织增生→肝硬化。 血色沉积病（血色病）：人常染色体隐 性遗传→铁代谢障碍→铁在肝细胞内沉 积→肝细胞变性坏死→纤维结缔组织增 生→肝硬化。
血管病变性肝硬化

结核静脉炎，红细胞增多症→血栓、炎 性物或膜性物阻塞→肝静脉或下腔静脉 肝段阻塞→肝后型门静脉高压→肝硬化。
酒精性肝硬化



酗酒→酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒 精性肝纤维化→肝硬化。 每日的酒精含量大于40克，女性大于20 克。 0.8X酒的度数X酒的毫升数
心源性（瘀血性）肝硬化


慢性心功能不全→肝静脉回流障碍→肝 窦瘀血→缺血缺氧→肝细胞萎缩→纤维 组织增生→肝硬化。 风湿性心脏病最常见。
胆汁性肝硬化
腹水的鉴别诊断与治疗
Quintessence11
概述


腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内的 液体积聚过多。 〈200ml→正常代谢的动态平衡中。 中等量腹水1000ml→移动性浊音。 100ml腹水→B超可测出。
概述



肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10 位； 腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位， 其他两种分别是肝性脑病和消化道出血； 50％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一 个合并症是腹水；
肝硬化发病机制



激素与体液因子代谢异常： 肾素—血管紧张素—醛固酮系统：肝硬化→肾 素活性↑→血管紧张素Ⅱ→醛固酮↑→肾小管 对钠重吸收↑→水钠储留。 前列腺素：肝硬化→代偿性前列腺素↑→肾排 钠↑→腹水消退。晚期肝硬化→代偿性前列腺 素↓→腹水难消。 心房肽：肝硬化→心房肽↓（心房肌细胞分泌） →利尿排纳↓→水钠储留。



非化脓性肝内胆小管炎→肝内胆小管周 围纤维化→肝硬化。 寄生虫、结石、肿瘤→肝内或肝外胆管 梗阻→胆管扩张→纤维结缔组织增生→ 肝硬化。 包括原发性胆汁性肝硬化（非化脓性肝 内小胆管炎）和继发性胆汁性肝硬化 （肝内或肝外胆管梗阻）。
中毒性（化学性或药物性）肝硬化

肝毒性物质（四氯化碳等）或药物（雷 米封等）→肝细胞变性坏死→纤维结缔 组织增生→肝硬化。
营养不良性肝硬化

缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮 食→肝细胞脂肪变→肿胀的脂肪变细胞 挤压肝静脉窦→肝小叶内血液循环障碍 →肝细胞灶性坏死和门静脉炎→纤维结 缔组织增生→肝硬化。
其他原因

梅毒→新生儿肝硬化。 慢性肠道疾病→肝细胞变性坏死→纤维 结缔组织增生→肝硬化。
腹水的诊断

当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 <10%。
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水


肝癌、卵巢癌、腹膜间皮瘤、胃癌、大 肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤。 男性→肝癌，女性→卵巢癌。 恶性肿瘤转移→腹膜或腹腔→压迫局部 组织→渗出增加→腹水。 恶性肿瘤转移→压迫门静脉或下腔静脉 →腹水。 恶性肿瘤转移→低蛋白血症→腹水。
结核性腹膜炎发病机制



肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核或 播散性肺结核血行感染→腹膜→炎症性 渗出→腹水。 结核结节→压迫局部血管和淋巴管→液 体进入腹腔→腹水。 中青年，女性多见。

慢性肾炎、肾病综合征→大量蛋白尿→ 低蛋白血症→腹水。
胰腺炎发病机制


急性出血坏死性胰腺炎→胰腺及腹腔内 组织渗出液增加→腹水。 腹水淀粉酶和脂肪酶升高。
黏液性水肿发病机制


甲状腺功能低下→毛细血管通透性↑→ 大量蛋白液外渗→腹水。 腹水是黄色粘稠状，蛋白含量大于40g/L。
腹膜间皮瘤发病机制
Budd—Chiari综合征发病机制



结核静脉炎，红细胞增多症→血栓、炎 性物或膜性物阻塞→肝静脉或下腔静脉 肝段阻塞→肝后型门静脉高压→腹水。 腹水为渗出液或漏出液。 临床看见下肢水肿、肝肿大、腹壁侧肢 循环、脐下腹壁静脉血流向上。
缩窄性心包炎发病机制

结核性心包炎→静脉回流受阻→腹水。
慢性肾病发病机制
概述

腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50％的患者在出现腹水的2年后死亡。 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植。
病因和发病机制


腹水的病因85％是肝硬化， 15％为非肝 脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、 心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。其 中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。 肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右。 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎。
中毒性（化学性或药物性）肝硬化



代谢性肝硬化 血管病变性肝硬化 营养不良性肝硬化 其他原因 隐匿性肝硬化
病毒性肝炎后肝硬化


乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎→肝细 胞变性、坏死→肝细胞再生→肝纤维化 →肝硬化。 约占68%，以乙型肝炎为主。
血吸虫性肝硬化

日本血吸虫、曼氏血吸虫→虫卵阻塞门 脉小分支或虫卵及虫卵肉芽肿分泌成纤 维细胞刺激因子→肉芽肿性炎症及小叶 间纤维结缔组织增生→门脉压力↑→肝 硬化。

石棉→腹膜大量间皮细胞增生→渗出液 增加→腹水。
其他

系统性红斑狼疮、血管炎、重症肝炎、 霉菌性或寄生虫腹膜感染、腹膜淋巴管 扩张症、胆汁性腹膜炎、腹膜假性黏液 瘤、肝内肝静脉小支或中心静脉梗阻、 肥大细胞增多症等。
肝硬化腹水的分类



病毒性肝炎后肝硬化 血吸虫性肝硬化 酒精性肝硬化 心源性（瘀血性）肝硬化 胆汁性肝硬化

肝硬化发病机制


低蛋白血症：肝功能受损→合成白蛋白 ↓→血浆白蛋白↓→血液胶体渗透压 ↓→液体外渗。 门静脉压力升高：肝组织纤维化→肝静 脉小分支受压→肝窦前、窦内、窦后压 力↑→肝淋巴液↑→液体外渗。
肝硬化发病机制

肾脏水钠代谢异常： 低蛋白血症和门静脉压力升高→腹水→ 有效血容量↓→刺激肾素醛固酮分泌→ 肾小管对钠重吸收↑→水钠储留。 肝硬化→激素代谢异常→肾脏水钠储留 →腹水。