腹水的诊治进展
肝硬化腹水的诊治进展
新了肝硬化腹水的诊疗指南。
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
一、腹水的分类与定义
1. 单纯性腹水：指无感染及肝肾综合征并存的腹水。分为3度： (1)轻度腹水：仅能通过腹部B超检查发现的腹水。 (2)中度腹水：中等度的对称性腹部膨隆。 (3)大量腹水：显著的腹部膨隆。 2. 顽固性腹水：指经治疗后腹水不能消退，或治疗有效后腹水很快复发。 又分为: (1)利尿剂抵抗性腹水:是指对限制钠的摄入(5.2g盐/d )和大剂量的 利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。 (2)利尿剂难治性腹水：是指由于利尿剂引起的副反应而使利尿剂不 能达到最佳剂量，造成腹水难以消退的腹水。 在临床上有5％～10％的肝硬化腹水属于顽固性腹水
醛固酮浓度降低,两者同时作用加强肾脏利钠利尿及内生
肌酐清除率减轻了腹水,而对血浆电解质、尿素氮并无影 响。
11.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：对于一部分不能耐受 腹穿的患者,应考虑TIPS，它是难治性腹水的有效治疗方 法, 当每月需要腹穿的次数大于3次时,就应考虑TIPS；对 于腹穿无效或有禁忌症者,也可考虑TIPS;大量肝性胸水患 者也需考虑TIPS，其有效率可达70%。研究证实,TIPS能促 进钠排泄,改善肾功能,促进腹水消退。远期能改善氮平衡, 改善患者的生存质量。TIPS易并发肝性脑病,其发生率约 为30%；增加心脏前负荷,可能加重心脏病患者的心衰。由 于流经肝脏的血流量减少,肝功能可能出现恶化。TIPS的 主要禁忌症为肝性脑病、心功能不全、Child评分大于12 分、年龄大于70岁。
③依那普利/氯沙坦：存在难治性腹水时RASS活性亢进,
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
恶性腹水的治疗现状与进展PPT课件
24
恶性腹水的治疗现状与进展
恶性腹水的治疗进 展
放射免疫治疗
已有应用单克隆抗体单克隆抗体成功治疗恶性腹水的报道。 Buckman等用１３１Ｉ标记的抗粘蛋白单克隆抗体２Ｇ３腹腔内 注射治疗由卵巢癌或乳腺癌引起的恶性腹水（化疗耐药）１１例， 其中在４例腹腔内给予放射剂量大于５０μＣi的患者中有３例腹水 明显消退，且持续６周以上。
腹腔内化疗可发生药物直接毒性作用引起的发热、腹痛，长期 应用可引起肠粘连。
有人曾报道23例恶性腹水用噻替派治疗，有5例(22%)患者出 现肠梗阻症状，尸检发现有60%(6/10)存在广泛肠粘连。
12
恶性腹水的治疗现状与进展
恶性腹水的常规治 疗
腹腔内放射性核素治疗
文献报道用放射性核素腹腔内注射治疗恶性腹水的有效率为 41%~54%，对卵巢癌引起的恶性腹水可达85%，治疗后有些患者 腹水消退，最长可保持6个月而毒副反应较小。
建议置管后1周内预防性应用抗生素，引流量以每天200ml为 宜，引流量每天少于100ml后可考虑拔管。该法无腹膜炎、低血压 等严重并发症发生，对姑息性治疗恶性腹水安全、简便、有效。
10
恶性腹水的治疗现状与进展
恶性腹水的常规治 疗
腹腔内化疗
腹腔内化疗广泛用于围手术期或手术后治疗，也用于恶性腹水治疗。 治疗恶性腹水时，腹水量一般要求超过2L。以使药物能得到理想分布，包 裹性腹水患者禁忌采用。
3
恶性腹水的治疗现状与进展
恶性腹水的常规治 疗
腹腔穿刺放液
恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹 痛 呼吸困难或端坐呼吸时可行腹穿放液，约90%患者症状可得到暂 时缓解，平均维持10.4天。
腹水治疗及新进展讲解
临床表现
腹水出现前常有腹胀，大量腹水 使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状 如蛙腹，患者行走困难，有时膈 肌显著抬高，出现呼吸困难和脐 疝。部分患者伴有胸水，多见于 右侧，系腹水通过膈淋巴管或经 瓣性开口进入胸腔所致。
治疗
1. 卧床休息、限制钠和水的摄入 食盐摄入量相当于1.5-2g/d。 部分轻、中度腹水患者经此治 疗可发生自发性利尿，腹水消 退。应用利尿剂时，可适当放 宽钠摄入量。有稀释性低钠血 症(<125mmol/L)者，应同时限 制水摄入，摄入量在500-1000 ml/d。
2. 密切观察病情变化，腹水回输 过程中密切观察患者的面色、 神志变化，每30min测BP、P、 R各1次并记录，以防止休克及 肝昏迷的发生。
3.保持各管道通畅，防止扭曲、受 压、脱落、折叠，如引流不畅可 让患者变换体位轻压腹部，如导 管堵塞，可用生理盐水20ml推注 冲洗，以保持引流通畅。
4. 引流速度不宜过快，60ml/min为 宜，超滤率30ml/min，每收集浓 缩腹水500~800ml即回输，每引出 腹水1000ml，收紧腹带1次。 5. 观察穿刺局部有无渗血渗液；腹 水回输时，观察内瘘针周围有无 隆起，以防针头脱出、腹水入皮 下。
(3) 小剂量多巴胺泵入：0.9%N.S 20ml+多巴胺20mg泵入，维持3小 时。
自体腹水超滤浓缩后回输腹腔 是一种对顽固性腹水进行超滤，将 腹水的水份滤出，将蛋白质及其他 有效成分回输到腹腔中的方法。
原理
优点
可在短时间内消除腹水，缓解 临床症状，大大减少患者对外源性 蛋白质的需求，避免过敏反应，节 省费用。
6. 准确及时记录腹水引出量、超滤 量，观察引流腹水性状，防止腹 水中纤维蛋白凝集而堵塞管路及 透析器，如管路中有纤维蛋白凝 块堵塞，可用20ml无菌注射器抽 吸排除。
恩度腹腔灌注治疗恶性腹水的临床观察
恩度腹腔灌注治疗恶性腹水的临床观察[摘要]目的观察恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）腹腔灌注治疗恶性腹水的疗效，同时评价其不良反应。
方法 80例确诊恶性肿瘤伴有恶性腹水的患者随机分成2组，其中40例应用顺铂腹腔灌注治疗（对照组)，另外40例患者应用顺铂联合恩度腹腔灌注治疗（实验组），对比两组近期疗效和不良反应。
结果对对照组和实验组共80例患者进行近期疗效及不良反应的评价。
实验组有效率、疾病控制率均明显好于对照组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
2组患者之间的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论恩度与顺铂联合腹腔灌注治疗恶性腹水具有一定的协同作用，减轻患者症状，且安全性良好，不增加相关药物的不良反应。
[关键词]恩度；恶性腹水；顺铂恶性腹水是包括肝癌、胃癌、结直肠癌、卵巢癌、胰腺癌等各种恶性肿瘤晚期常见的并发症之一，恶性腹水的出现原因很多，具体机制目前尚未完全阐明，多预示着肿瘤已到晚期，预后一般较差，大量腹水还会造成腹胀、腹痛、食欲不佳等临床症状，大量抽排腹水亦会引起低蛋白血症、感染等严重的并发症，这些都严重的影响了患者的生活质量和生存时间，甚至会引起患者死亡[1]。
所以治疗恶性腹水对恶性肿瘤患者的意义非常重大。
目前临床上多采用顺铂等化学药物治疗恶性腹水，其对部分患者确实有效，但存在着有效率低、疗效持续时间短以及存在耐药性等问题[2]。
而恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）可以特异性的作用于血管内皮细胞，抑制其迁移、诱导其凋亡，从而抑制了肿瘤血管的生成及生长[3]。
我院创新性的采用腹腔内给予恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）联合顺铂治疗恶性腹水，并探讨其近期疗效以及相关的安全性等问题。
1.1 临床资料选择2014年8月至2019年8月于我院肿瘤科就诊并确诊恶性肿瘤并恶性腹水的患者，共计80例，其中男55例，女25例，年龄24岁-76岁，平均（56.4±9.2）岁。
按原发癌类型划分，其中27例胃癌，16例结直肠癌，15例肺癌，8例胰腺癌，7例肝癌，5例卵巢癌，2例食管癌。
肝硬化难治性腹水临床特点预后论文
肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析【摘要】目的探讨肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析。
方法 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，常规对症处理基础上，给予大量放腹水，静脉滴注白蛋白、右旋糖酐等治疗，对其临床资料进行回顾性分析。
结果 38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%。
结论对于肝硬化难治性腹水患者，需要根据具体病情，选取合适的治疗方法，同时做好并发症的防治工作，才能降低死亡率。
【关键词】肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。
所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。
本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。
所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据child-pugh分级标准，b级25例，c级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。
1.2 肝硬化难治性腹水诊断标准对利尿剂产生抵抗作用，即使使用最高剂量利尿剂，体重没有明显变化，每天尿钠排出量50%。
③无效：24 h尿量≤600 ml，b超显示腹水没有减少，甚至增加。
总有效率=显效+有效。
2 结果38例患者中，32例显效，5例有效，1例无效，总有效率为97.4%。
难治性腹水的治疗新进展
难治性腹水的治疗新进展晋城市第三人民医院郭章林传统方法是利尿+限钠,给予低盐饮食或无盐饮食.低盐:氯化钠1.5-2ɡ/日，无盐:0.5ɡ/日.以往多认为低盐、无盐饮食+利尿剂,甚至卧床休息后不用利尿剂就能发挥利退腹水的作用,但收效不佳。
新观点认为在应用利尿剂的情况下,不应限盐,而应补充足量的电解质,这一点已得到临床证实。
肝硬化患者可发生严重的水、电解质平衡失调,其主要表现为腹水和水肿。
晚期肝硬化和严重的尿钠潴留可进展为难治性腹水(refractory ascites,RA)。
RA是指对肝硬化腹水利尿剂无治疗反应或因利尿剂的严重副作用而妨碍了它的应用者。
近20年来,无论在RA的发病机制和治疗方面均取得了重要进展。
上世纪80年代，重新受到青睐的腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白的治疗方法堪称RA治疗的里程碑。
经颈静脉肝内门-体分流术(transjugu- lar intrahepatic portosystemic shunts,TIPS)治疗RA的合理性和有效性也已得到确认。
一.难治性腹水的定义和诊断标准国际腹水俱乐部曾于1996年提出的定义和诊断标准，并于2003年进行了修订，这一标准已被广泛接受。
利尿剂抵抗性腹水：指对限盐和利尿剂治疗无反应，腹水不能消除或消除后很快复发。
妨碍应用利尿剂治疗的腹水：指因利尿剂的严重副作用而妨碍应用有效剂量治疗所致的腹水不能消除或消除后很快复发。
诊断难治性腹水的必要条件1 疗程：患者必须进行至少一周的强化治疗(安体舒通400mg／d 加速尿160mg／d和食物中钠盐<90mmol／d)。
2 无反应：日平均体重减少<0．8kg超过4天，尿钠排出量<摄入量。
3 早期腹水复发：最初腹水消除后4周内复发(2或3度)。
4 利尿剂的副作用：利尿剂引起的肝性脑病指在缺乏任何其他诱发因素的情况下发生的肝性脑病；利尿剂引起的肾损害指对治疗有反应患者的血清肌酐增加100μmol／L以上以至其水平>179μmol／L；利尿剂所致低钠血症指血清钠下降10mmol／L以上以至其水平<125mmol／L；利尿剂引起的低或高钾血症分别指其血清水平<3mmol ／L和>6mmol／L。
肝硬化腹水的中医药研究进展
肝硬化腹水的中医药研究进展刘嘉辉【摘要】系统回顾近5年来中医药治疗肝硬化腹水的国内文献,其中理论研究包括对病因病机和治则治法认识的发展;临床研究包括分型论治、古方应用、自拟方化裁的疗效观察和国医大师经验总结;实验研究包括单味中药、汤剂和中成药的作用机制研究.从这些研究中可以看出,中医药治疗肝硬化腹水具有确切的临床疗效,但也存在着辨证分型差异性大、疗效判定缺乏统一的量化标准和缺乏严谨的科研设计等问题.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2013(006)011【总页数】4页(P875-878)【关键词】肝硬化腹水;鼓胀;中医药;综述【作者】刘嘉辉【作者单位】510080,广州,中山大学附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R256.42肝硬化腹水是肝硬化终末阶段的临床表现，在中医学属“鼓胀”范畴。
肝硬化腹水是临床中较难治疗的一种病证，目前中、西医学都在寻找疗效可靠且安全的方案。
现查阅近年来相关文献，就肝硬化腹水的中医药研究进展综述如下。
1 理论研究1.1 病因病机病位古代医家认为鼓胀的形成与肝、脾、肾三脏密切相关，多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，使气、血、水瘀积于腹内而形成。
收集近几年文献发现，现代医家多沿袭古代医家的认识，并根据临床经验总结出自身的认识。
如谌宁生[1]认为肝硬化腹水是由多种病因所致肝脾肾三脏功能受损，全身气机功能失调，导致脉络瘀阻、三焦不通、瘀血及水湿停蓄而成的全身性疾病；具有水瘀交结、正虚邪实、上虚下实、虚实夹杂等错综复杂之病因病机。
欧志穗等[2]则认为脾虚是导致气滞、血瘀、水停的根本因素。
因脾虚则气血之生化无源，故气虚。
气为血帅，气虚则血行不畅而滞留，形成瘀血。
脾居中焦，司升降之职，脾虚中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，肿势更增。
气血水三者又相因为患，气血不行则水湿难化，反之水饮内停又进一步加重血瘀。
王振常等[3]则认为本病不仅仅与肝、脾、肾三脏相关，与肺脏的生理功能、病理变化也密切相关。
《恶性胸腹水的诊治》课件
治疗过程
进行了胸腔和腹腔穿刺引流， 并给予紫杉醇等药物进行化疗 。
结果
治疗有效，胸腹水减少，患者 症状缓解，生活质量提高。
CHAPTER 05
恶性胸腹水的研究进展
研究现状与成果
恶性胸腹水是恶性肿瘤的常见并发症 ，目前研究主要集中在病因、诊断和 治疗方法上。
治疗方法上，除了传统的穿刺引流和 化疗外，分子靶向治疗、免疫治疗等 新型治疗方法也在临床试验中取得了 一定的疗效。
诊断技术方面，CT、MRI和超声等影 像学检查手段提高了恶性胸腹水的诊 断准确率。
研究方向与展望
进一步研究恶性胸腹水的发病机 制，寻找更有效的治疗靶点。
探索新型治疗方法的联合应用， 以提高治疗效果，降低副作用。
加强临床研究，完善恶性胸腹水 的诊疗规范，提高患者的生存率
和生活质量。
CHAPTER 06
诊断方面，我们采用了多种影像学和实 验室检查方法，提高了诊断的准确性和 可靠性。
未来研究方向
需要进一步研究恶性胸腹水的 发病机制和病理生理过程，为 治疗提供更加精准和有效的方 案。
需要加强临床研究，探索更加 安全、有效、便捷的治疗方法 ，提高患者的生存质量和生存 期。
需要关注预防和早期诊断，加 强宣传教育，提高公众对恶性 胸腹水的认识和重视程度。
预防措施
01
02
03
定期体检
定期进行身体检查，特别 是针对高危人群，以便早 期发现恶性胸腹水。
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入足 够的营养物质，增强身体 免疫力。
避免接触有害物质
避免长期接触有害物质， 如工业废气、农药等，以 降低患癌风险。
健康生活方式
适量运动
保持良好的作息习惯
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
结核2%
心功能 衰竭3% 肿瘤10%
其他原因9%
胰源性 腹水1% 肝硬化腹 水75%
定
义
对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻 米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清 肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。
鉴别诊断
肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（4～6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况 改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。 门脉高压相关及非相关性腹水 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L为门脉高压性腹水； SAAG＜11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97％。 血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L时，或检 测不准确，可影响判断结果。
自身腹水静脉浓缩回输
应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小 分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩 数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐， 补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水 消退。 本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。 不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、 电解质紊乱等。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。
发生机理
充盈不足学说
胶体-静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血 管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮 和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。 泛溢学说
原发性肝癌腹水临床诊治研究新进展
原发性肝癌腹水临床诊治研究新进展原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位，死亡率排名第3位的恶性肿瘤[1]。
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年约有11万人死于肝癌，死亡率居所有恶性肿瘤的第2位[2]。
腹水是肝癌晚期患者常見的并发症，在原发性肝癌发展过程中，约有40%的患者并发腹水，且肝癌一旦发生腹水则预示着肝功损害，疾病已进入晚期[3]。
本文就目前国内外原发性肝癌腹水的诊治现状做一综述，以期有效的控制肝癌患者腹水，减轻患者的痛苦，改善其生活质量及延长其生存期。
Abstract：Hepatocellular carcinoma（HCC）is the sixth most prevalent cancer the third most frequent cause of cancer-related death [1]. HCC is a common cancer and the second most frequent cause of cancer-related death in China[2].Annually ，approximately 0.11 million people died from liver cancer in our country .Ascites is a common complication in advanced liver cancer. About 40% of the HCC patients complicated with ascites and once HCC incidence of ascites indicates liver function damage and poor prognosis [3]. This review focuses on current research progress on the diagnosis and treatment of HCC caused ascites . So as to achieve the purpose of well controlling ascites，reducing the pain of patients，improving their quality of life and prolonging their survival.Key words：Hepatocellular carcinoma；Ascites；Diagnosis and treatment原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位、死亡率排名第3位的恶性肿瘤，我国又是全球肝癌发病率最高的国家，发病例数占全球肝癌患者的55%以上[1]。
腹水诊断现状与进展幻灯
02
腹水诊断的现状
腹水诊断的方法
腹部超声
通过高频超声探头检测腹腔内液体的 存在和分布，具有无创、无痛、无辐 射等优点。
腹部CT
通过X射线断层扫描技术，观察腹腔 内液体的情况，有助于发现腹部实质 脏器病变。
腹部MRI
利用磁场和射频脉冲技术，对腹腔内 液体进行成像，具有高分辨率和无辐 射的特点。
腹腔穿刺
通过穿刺抽取腹腔内液体进行实验室 检查，是诊断腹水的金标准，但属于 有创检查。
腹水分类
腹水可分为漏出性和渗出性两类，前者常见于肝硬化、心力衰竭等疾病，后者常见于炎 症、肿瘤等疾病。
腹水诊断的重要性
确诊病因
腹水的诊断是确定病因的关键， 有助于针对病因进行治疗，提高 治疗效果。
评估病情
腹水量的多少及性质可反映病情 的严重程度，有助于评估患者的 病情及预后。
指导治疗
腹水的诊断有助于医生制定合适 的治疗方案，如利尿、补充白蛋 白、穿刺引流等。
腹水诊断现状与进展
• 引言 • 腹水诊断的现状 • 腹水诊断的新进展 • 案例分享 • 结论与展望
01
引言
腹水概述
腹水定义
腹水是指腹腔内游离液体的过量积聚，是许多疾病的一种临床表现，多由于心血管系统 疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、低蛋白血症及恶性肿瘤等引起。
腹水症状
腹水患者常出现腹胀、腹部膨隆、尿量减少等症状，严重时可能导致呼吸困难、心悸等 。
--癌性腹水诊治新进展.ppt
目前应用于腔内化疗的药物很多：
DDP；5-Fu； 新型的紫杉醇系列； 草酸铂； 盐酸依立替康
• 包裹性腹水禁用。
• 化疗药物的直接毒性作用可引起发热、腹 痛，长期应用可引起肠粘连。
（四）腹腔免疫化疗
免疫治疗因具有独特的抗肿瘤免疫活性应 用于癌性腹水的控制,已在大量的基础研究 和临床研究得到广泛的证实。
这些实验表明VEGF与腹水形成有一定关 系，作用机制可能如下： 1）VEGF通过与血管内皮细胞的直接作用， 发挥强大的血管活性效应，增加微血管的 通透性，致使液体滤过增加及腹腔胶体渗 透压增加； 2）VEGF促使新生血管形成，使滤过面积 增加；前者为促使腹水形成的基本因素。
MMPS（the matris metalloproteinase） 基质金属蛋白酶
• MMPS是具有高度同源性的能降解基底膜的水解 酶类，是一类锌离子依赖的细胞外蛋白水解酶;
• 它可降解细胞外基质这一阻滞屏障，继而引发肿 瘤的侵袭转移，并诱导新生血管形成;
• 孙晓敏等[3]研究发现肝硬化腹水与结核性腹水均 未检测到MMP-2和MMP-9;癌性腹水MMP-2检出率 为87. 0%显著高于腹水常规检查( P < 0.01)。
②改变了肿瘤细胞对化学药物的通透性和肿 瘤抗原对BMR的敏感性。
排液 PVS
腹腔 内化疗
免疫化疗
新的治疗对策？
（五）腹腔热灌注治疗、射频透热治疗
• 1866年，德国医生BUSH首先报道了1例经组织学确诊的面部晚期肉瘤 患者感染丹毒高热后肿瘤消失的现象。随后许多学者在基础和临床研 究 中进一步揭示了热疗的作用机制。
（二）腹腔静脉分流术？？
• 腹腔静脉分流术不仅可以缓解患者症状， 又可避免反复腹穿引起的大量蛋白丢失.
腹水治疗及新进展讲解共21页文档
▪ห้องสมุดไป่ตู้
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
21
腹水治疗及新进展讲解
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
腹水诊断现状与进展
腹水检查的腹腔镜应用
? 对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查 可以直接观察病变部位；腹腔镜直视 活检可以提高准确率，并减少出血等 并发症；腹腔镜联合 B超检查对结核、 肿瘤等病变有较大临床诊断价值。
腹水的实验室检查
? 腹水常规检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、
凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试 验）等。
腹水的实验室检查
? 细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉
淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原 菌，并行细菌培养，如培养阳性行药 敏试验
常见腹水 的诊断现状和进展
漏出性腹水
? 常见病因 肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖
瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari 综合征等 。
漏出性腹水
1 、 癌 性 腹 水 比 重 >1.018 ， ASLR≥0.5 ， SAAG<11g/L ， FA>500μg/L，溶菌酶 <2.3mg/L，FDP （纤维蛋白降解产物）、 SA、AAT 增 加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附 素、整合素、选择素、 FN、LN、总巯 基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也 有应用。
2 、细胞分类 在抽取积液后立即离 心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色， 肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色 检查。
腹水的实验室检查
? 细胞学检查 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿
瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依 据。
腹水的实验室检查
■ 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，
阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
腹水的临床表现
? 体征
6、 原发病体征 肝硬化、门脉高压所致 的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩 张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、 颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹 部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗 阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背 部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大 的体征。
肝硬化腹水诊治争议问题
肝硬化腹水诊治争议问题
谢渭芬;曾欣
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2014(000)007
【摘要】腹水是肝硬化预后不良的重要指标。
近年来尽管出台了很多有关肝硬化腹水的指南和共识，但其处理中仍存在一些争议。
回顾了目前肝硬化腹水处置中的难点及争议问题，如补钠和限钠的时机、利尿剂的选择、利水剂的应用价值、大量放腹水后补充白蛋白的方案、经颈静脉肝内门体分流术的指征和疗效等；并指出运用循证医学手段解决上述争议性问题，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。
【总页数】3页(P601-603)
【作者】谢渭芬;曾欣
【作者单位】上海长征医院消化内科，上海200003;上海长征医院消化内科，上海200003
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
【相关文献】
1.肝硬化腹水诊治进展——AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍 [J], 金银鹏;傅青春
2.先天性膈疝诊治中的若干争议问题 [J], 陈功;郑珊
3.GTD/GTN诊治进展和争议问题 [J], 石一复
4.外阴癌诊治进展和争议问题 [J], 林仲秋;姚婷婷;谢玲玲;林荣春
5.卵巢恶性肿瘤的诊治进展和争议问题 [J], 汪希鹏
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
约50%的血性腹水患者找不到病因[4]
1. Bar-Meir S, Lerner E, Conn HO. Dig Dis Sci 1979;24:136–44. 2 .Runyon BA. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333 3. Runyon BA, et al. Hepatology 1988,8:1104 4. DeSitter L, Rector WG Jr. Am J Gastroenterol 1984;79:136–8.
血清-腹水白蛋白梯度
serum-ascites albumin gradient， SAAG
血清-腹水白蛋白梯度（g/L）
= 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白 含量（g/L）
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门 静脉高压，
SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静 脉高压腹水。
为了确保SAAG作为腹水分类指标的准确性，
须注意以下几点： 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时 2、低血压或休克时，门静脉压降低，此时获得标本可能会 影响准确性 3、腹水中浓度很低时应调整实验室白蛋白检测标准曲线的下限 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，需重复测定确认测定值 5、腹水脂质可影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假 高值。
1.Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology1996;23:164–76.
“渗出液” 和 “漏出液”
按照惯例，腹水的类型被分为 渗出液和漏出液，二者的腹水 （总）蛋白浓度分别是 >25 g/l or <25 g/l。
1.Bar-Meir S, et al. Dig DisSci 1979;24:136–44. 2. Sampliner RF, et al.Am J Med Sci 1974;267:275–9. 3. Wilson JAP, et al. Dig Dis Sci 1979;24:645–8. 4. Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:260–73. 5. Rector WG Jr, et al. Am J Med 1984;77:83–5. 6. Shakil AO, et al. Am J Med 1996;100:179–85.
(≥ 11 g/L ) (＜ 11 g/L )
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎
肝硬化腹水的RBC 通常＜1000/mm3,没有特殊意义，多由 于穿刺损伤所致 约2%的肝硬化腹水患者RBC ＞50,000/mm3,称为（Bloody ascites）[1],穿刺损伤和门静脉高压所致血性肝淋巴漏至腹
腔是可能的原因[2]
约30%的血性腹水患者为肝细胞癌所致,约10%为腹膜转移 癌所致[3]，不足5%为结核所致[2]
从上不难看出，多巴胺的使用可能使门静脉压力增加，导 致腹水的形成增加或抵消所谓的可能增加肾小球滤过率的作用。
（⊿P ：门静脉压的增量 血流的血管阻力）
Q：门静脉血流量
R：门静脉
治疗性腹腔穿刺放液
对大量或难治性腹水的初始处理通常是重
复大量腹腔穿刺放液，有对照资料显示这
种处理并同时补充胶体是快速、安全和有
腹水的治疗进展
限钠问题： 此前，为了减少利尿剂的用量和较快地消除腹水。 目前推荐的钠摄入标准是 90 mmol (5.2 g食盐)/天. 过分限纳的缺点： （1）这种限制可能导致蛋白质营养不良和一些其他后果 （2）在业已存在低钠血症的情况下，可能导致血容量过 低 而发生肝肾综合征或肾实质损害 （3）可能降低神经感受器的兴奋性而降低利尿效果和中 枢神经抑制
PMN的不断消亡，没有造成PMN浓缩的条件，故PMN计数不
会造成升高的假象。反之，淋巴细胞等生存期长（受免 疫应答的影响）当利尿剂使腹水逐渐消退时，具备淋巴
细胞等非PMN浓缩的条件，故WBC计数会造成升高的假象。
有研究显示，利尿10kg，可使WBC增加3倍[1]。
1.Hoefs JC: Hepatology,1981:1:249
腹水中性白细胞计数和培养
腹水的中性白细胞计数主要用于感染的确定
应计算多形核白细胞（PMN，即中性白细胞）和淋
巴细胞的数量 细胞计数中的多核白细胞≈ PMN？单核白细胞≈ 淋巴细胞？ 肝硬化腹水PMN计数＞250个/mm3 是SBP的诊断标 准
采用PMN而不用WBC的理由： 无并发症的肝硬化腹水中的PMN是伴随着液体从门静 脉漏至腹腔的过程中“带”到腹水中的，由于PMN在腹水 中仅能生存2～3天，当利尿剂使腹水逐渐消退时，由于
1 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:260–73. 2 Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:1208–12. 3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:215–20.
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水 低梯度腹水
4升。
（资料显示：日放腹水5000ml以下，不致发生血容量 减少！）
大量腹水患者，可以多次进行治疗性腹腔穿刺放 液，直至腹水基本消失。
治疗性腹腔穿刺放液的方法与要求 有争议的问题： 1、是否需要在术后补充白蛋白？—— 需要！ 2、一次性全部放液（Total paracentesis，指一次放液＞10L的 彻底放完腹水）是否可行？—— 不可行（造成循环功能严重紊 乱）！ 3、是否需要在第一次放腹水时采用小量（＜100剂是螺内酯[1]。 理由：通过拮抗醛固酮，增加远曲小管利钠和保钾 用法：首剂即100mg/日，可逐步增加到最大剂量为 400mg/日 2、呋塞米（速尿）只能作为螺内酯的辅助用药[3] 用法：首剂即40mg/日，可每2～3天增加剂量，直 到最大剂量为160mg/日 3、为了避免呋塞米引起的K+丢失同时又迅速发挥利尿 作用，目前对螺内酯和呋塞米的联用方法是从起100： 40（mg/mg）的比例起，逐渐增加剂量。为了提高患者 的依从性，建议每天服药一次。
利尿剂的使用问题:
7、合并使用多巴胺的问题。Bacq等通过对肝硬化患者的使用 多巴胺后系统、内脏和肾脏的血流动力学分析认为，多巴胺不 能增加肝硬化患者的肾小球滤过率，对难治性腹水的利尿没有 明确的作用。此外，对内脏血管的扩张作用势必使门静脉系血 流量增加。按照经典的门静脉压形成的关系定律：
⊿P = Q × R
肝硬化腹水的诊治进展
腹水是肝硬化的主要并发症
据一项追踪调查发现，肝硬化10年后患者腹水发生率达50％[1] 75%的腹水见于肝硬化患者[5]
1.Gines P, et al. Am J Med 1968;44:406–20. 2.Powell WJ, et al.Am J Med 1968;44:406–20. 3.D’Amico G, et al. Dig Dis Sci 1986;31:468–75. 4.Llach J, et al. Gastroenterology 1988;94:482–7. 5.Runyon BA. Diseases of the liver, 7th Edn. Philadelphia: Lippincott, 1993:990–1015.
按照国际腹水俱乐部(International Ascites Club)的分类定 义[1],腹水可分为: 无并发症的腹水：无感染，且与HRS发生无关，可分三级 Ⅰ级（轻度）：仅能通过B超发现者 Ⅱ级（中度）：腹水使腹部对称性膨大 Ⅲ级（大量）：腹水引起腹部显著膨大 顽固性（难治性）腹水：对利尿治疗无反应或早期复发，可 分二个亚组 利尿剂抵抗性腹水（对最大利尿剂量治疗无效） 利尿剂使用受限性腹水（在常规剂量治疗时出现各种并发 症）
限水问题： 对于大量腹水和伴有低钠血症的患者 应适当限水。 适当限水才能延缓腹水产生速率和减 少产生的量， 特别是对于难治性腹水，输液量严格 控制在1000ml以下， 甚至更少。
1. Bichet D, et al. Ann Int Med 1982;96:413–17.
低钠血症的处理问题： 1.血钠≥126 mmol/l，血清肌酐正常，可使用利尿剂不 限水 2.血钠121–125 mmol/l，可继续用利尿剂或暂停观察 3.血钠≤120 mmol/l，停利尿剂。如此时血清肌酐 增加或＞150μmol/l,则需要佳乐施(含琥珀明胶）、海 马西尔（尿素交联明胶）或白蛋白等扩容。由于这些扩 容剂含钠，可能会使腹水加重或更难消退，但与不扩容 而导致的潜在不可逆的肾功能损害相比，还是好得多 4.在低钠血症情况下，一些新的ADH拮抗剂（考尼伐坦） 的使用将有助于改善低钠血症
效的。
治疗性腹腔穿刺放液的要求与方法 要求： 腹腔穿刺放液后按8g/L 白蛋白/腹水量）补充白蛋白。
如果放液后不补充白蛋白（或其他胶体）扩容，可能
出现伴有肾功能损害的循环功能紊乱和电解质失衡[1-4]
治疗性腹腔穿刺放液的方法与要求 方法： 采用穿刺针头连接引流袋，可控地（采用夹螺旋 输液夹调 节）和连续地自动引流，时间约2～3h引流出3～