腹水的诊断PPT课件

腹水常规检查
外观 渗 出 液 漏 出 液 比重 Rivalta 蛋白含量 试验 细胞数
草黄色，混浊， 或呈血性、脓 ≥1.018 性或乳糜性 淡黄色，澄清， ＜1.018 偶尔微混
≥25g/L
阳性
＞0.5×109/L
＜25g/L
阴性
＜0.1×109/L
白细胞计数分类
渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为 主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要 含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。 最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多 形核白细胞（PMN）数超过白细胞总数的50 ％，常＞70％，PMN＞250/ml。

腹腔镜检查和腹膜活检
对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水， 腹腔镜检查仍有较大的价值。 腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊 断的准确性，对结核性腹膜炎，腹膜肿瘤等 有一定诊断价值。

各种病因所致腹水的特征
腹水 病因
外观
总蛋白 SAAG 红细胞＞ （g/L） （g/L） 1×1010/l

腹水白蛋白浓度测定



腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度 （正相关）；二是门静脉压力（负相关）。而与腹 膜通透性的关系不大。 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白浓度 减去腹水白蛋白浓度的差值。 SAAG反映了门脉压力的高低，SAAG≥11g/L时提 示存在门脉高压，SAAG＜11g/L时不存在门脉高压。 SAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗 性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。
根据SAAG所作的腹水病因分类
高SAAG（≥11g/L）
肝硬化 肝小静脉闭塞病 Budd-Chiari综合征 门静脉栓塞 酒精性肝炎 妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移癌 心源性 “混合性”腹水 黏液性水肿
低SAAG（＜11g/L）
TP 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏

腹水细胞学检查
是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需反复多 次腹水找肿瘤细胞。 腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。 染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和 特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍 体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性 腹水的诊断。

影响腹水癌细胞检出率的常见因素
送检腹水的量，送检的腹水量需＞250ml 。 送检是否及时，放置时间长可导致细胞自溶。 检查者的经验，腹水细胞学诊断有8％～38％ 的假阳性率，坏死细胞或炎性细胞易被误认 为癌细胞，细胞形态的多样性使癌细胞的识 别困难。
SAAG作为腹水分类指标的注意点



血清标本和腹水标本需在同一天或最好在同一小时 内取样。 低血压时门脉压力降低，此时的标本可影响其准确 性。 高球蛋白血症可致SAAG假性降低，当血清球蛋白 大于50g/L时，SAAG常降低。 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时， SAAG可假性增高。 混合性腹水时，SAAG常超过11g/L。 当SAAG值为10g/L时，需重复测定。
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水生化与放免检查
癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242， CA125 腹水总胆固醇（Tch），纤维连结蛋白（Fn）， 芳香基酞胺酶（AAD），铁蛋白 总巯基物（TSH）
腹水细菌培养
传统方法培养阳性率低（40％），床边血瓶 接种培养法阳性率显著提高（90％ ）。 SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出 多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。 腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍 高。
＜1％
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
白细胞/μ l， 细胞类型
＜ 250 ， 内 皮 细 胞为主
其它试验
≥11 ＜25 肝硬 淡或深黄色 化 （受黄疸影响）（95％）
肿瘤 TP
＜11 淡黄色、血性 ＞25 （75％） 或乳糜样
＜11 淡黄色、混浊、＞25 血性或乳糜样 （50％）
20％
7％
＞ 500 ， 细 胞 类 细 胞 学 检 型不定 查阳性

超声
腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。 腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。 多普勒超声对诊断Budd-Chiari综合征有意义。 B超可指导腹腔定位穿刺。 可探查出原发病的表现。

腹水的实验室检查



外观 白细胞计数分类 腹水白蛋白浓度测定 腹水总蛋白浓度测定 腹水生化与放免检查 腹水细菌培养 腹水细胞学检查

体格检查
腹部膨隆、移动性浊音阳性。 腹水的程度可分为少量、中等量、大量和张 力性腹水4级。 原发病的体征：腹壁静脉曲张，腹壁静脉血 流方向，脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，脐部硬结 节，左锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张，全 身性水肿等。

检查
超声检查 诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查 腹腔镜检查和腹膜活检 其他检查
＞ 500 ， 70 ％ 以 ADA升高 上为淋巴细胞
心源 淡黄色 性
≥25
≥11
＜11
10％
＜1％
腹水总蛋白浓度测定
是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当 其浓度＜10g/L时，发生SBP的危险性明显增 加，＞15g/L时，一般不易发生SBP。 约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引 起的门脉高压所致，此时其浓度＜25g/L。 心源性腹水总蛋白浓度一般＞25g/L。

腹水生化与放免检查
腹水的诊断
诊断
病史 腹水的症状 体格检查 实验室检查

病史



肝硬化，肝炎病毒感染（乙型、丙型）、酗酒等。 恶性肿瘤，特别是消化系统恶性肿瘤。 心脏病病史。 结核病史。 肾病。 甲状腺功能减低。 结缔组织性疾病，可有皮肤和其他系统损害的表现。
症状
腹水多达1500ml以上时才会出现明显症状。 腹胀是患者的首要主诉。 一些患者在发现原来合身的衣裤偏小后，才 注意到腹水的发生。 患者尿量减少，少部分患者可出现下肢水肿。 大量腹腔积液时患者可出现气急。