腹水查因的临床诊断思路1
腹水 标准
腹水标准一、腹水量腹水量是评估腹水严重程度的重要指标。
通常，正常人的腹腔内液体量约为50ml，而腹水量超过100ml时即可诊断为腹水。
根据腹水量，可分为微量腹水、少量腹水、中量腹水和大量腹水。
1. 微量腹水：腹水量在100-500ml之间，患者通常无明显症状。
2. 少量腹水：腹水量在500-1000ml之间，患者可能出现轻度腹胀、食欲不振等症状。
3. 中量腹水：腹水量在1000-3000ml之间，患者可能出现明显腹胀、呼吸困难等症状。
4. 大量腹水：腹水量超过3000ml，患者可能出现心悸、端坐呼吸等症状，严重时可能导致死亡。
二、腹水成分腹水的成分可以反映其来源和性质。
正常的腹水为淡黄色、清晰透明的液体，而异常的腹水可表现为血性、脓性、乳糜性等。
通过对腹水成分的分析，可以辅助诊断引起腹水的疾病。
三、腹水生成速度腹水的生成速度也是评估腹水严重程度的重要指标。
通常情况下，正常人的腹腔内液体量是相对稳定的，而腹水生成速度过快可能导致腹腔内压力升高，引起呼吸困难、心悸等症状。
因此，对于生成速度较快的腹水，应及时进行干预和治疗。
四、伴随症状腹水的伴随症状可以提供有关引起腹水的病因的线索。
例如，肝腹水可能伴随肝功能异常、肝区疼痛等症状；结核性腹膜炎引起的腹水可能伴随低热、盗汗等症状；恶性肿瘤引起的腹水可能伴随体重减轻、贫血等症状。
因此，在评估腹水时，应关注患者的伴随症状，以便更好地诊断和治疗。
五、其他检查结果其他检查结果包括实验室检查和影像学检查等，可以为评估腹水和诊断病因提供重要的参考依据。
例如，肝功能检查可以反映肝脏功能状态；腹部超声和CT等影像学检查可以观察腹腔内脏器和腹水的形态、位置等情况；肿瘤标志物检查可以辅助诊断恶性肿瘤等。
因此，在评估腹水时，应根据具体情况选择合适的检查方法，以便更准确地诊断和治疗。
腹水的鉴别诊断与治疗
血管病变性肝硬化
结核静脉炎，红细胞增多症→血栓、炎 性物或膜性物阻塞→肝静脉或下腔静脉 肝段阻塞→肝后型门静脉高压→肝硬化。
营养不良性肝硬化
缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮 食→肝细胞脂肪变→肿胀的脂肪变细胞 挤压肝静脉窦→肝小叶内血液循环障碍 →肝细胞灶性坏死和门静脉炎→纤维结 缔组织增生→肝硬化。
肝硬化发病机制
低蛋白血症：肝功能受损→合成白蛋白 ↓→血浆白蛋白↓→血液胶体渗透压↓→液 体外渗。
门静脉压力升高：肝组织纤维化→肝静 脉小分支受压→肝窦前、窦内、窦后压 力↑→肝淋巴液↑→液体外渗。
肝硬化发病机制
肾脏水钠代谢异常： 低蛋白血症和门静脉压力升高→腹水→ 有效血容量↓→刺激肾素醛固酮分泌→肾 小管对钠重吸收↑→水钠储留。 肝硬化→激素代谢异常→肾脏水钠储留 →腹水。
0.8X酒的度数X酒的毫升数
心源性（瘀血性）肝硬化
慢性心功能不全→肝静脉回流障碍→肝 窦瘀血→缺血缺氧→肝细胞萎缩→纤维 组织增生→肝硬化。
风湿性心脏病最常见。
胆汁性肝硬化
非化脓性肝内胆小管炎→肝内胆小管周 围纤维化→肝硬化。
寄生虫、结石、肿瘤→肝内或肝外胆管 梗阻→胆管扩张→纤维结缔组织增生→ 肝硬化。
应明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染PMN 减少不明显，细菌培养难转阴。
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm3(0.25×109/L)；
应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性 腹膜炎。
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3， 则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉 注射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
腹腔积液的诊断与治疗
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THANKS
感谢观看
REPORTING
。
病情严重程度评估
积液量评估
通过影像学检查测量腹 腔积液的深度和范围，
估算积液量。
症状评估
评估患者腹胀、腹痛、 呼吸困难等症状的严重
程度。
营养状况评估
观察患者有无消瘦、贫 血等营养不良表现。
并发症风险评估
根据患者具体情况，评 估发生感染、电解质紊 乱、肝肾功能衰竭等并
发症的风险。
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PART 04
疗。
手术治疗
对于顽固性腹腔积液或合并 其他严重并发症的患者，可 考虑进行手术治疗，如经颈 静脉肝内门体分流术（TIPS
）、肝移植等。
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PART 06
康复期管理与生活调整建 议
REPORTING
康复期注意事项
遵循医嘱
按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
休息充足
保证充足的睡眠时间，避免过度劳累 。
养成良好的作息习惯，有助于身体机能的恢 复。
定期随访和复查安排
定期随访
按照医生建议定期进行随访，以便及时了解 病情变化。
复查项目
根据病情需要，进行腹部B超、CT等相关检 查，以评估治疗效果。
及时处理并发症
如出现腹痛、发热等并发症，应及时就医处 理。
调整治疗方案
根据随访和复查结果，医生可能会调整治疗 方案，患者应积极配合。
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腹腔积液的诊断与治 疗
汇报人：XX
2024-02-05
REPORTING
• 腹腔积液概述 • 诊断方法与技术 • 鉴别诊断与评估 • 治疗方案及选择依据 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与生活调整建议
目录
腹水的诊断和鉴别诊断
乳糜腹水
乳糜性
乳糜样
由于淋巴液漏入腹腔 由于脓细胞变性坏死
所致
所致
病因：恶性肿瘤， 病因：
特别是淋巴瘤、腹部 TB
手术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张
腹膜癌
高血清-腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。 该病原发较少，多为继发。
腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养
细菌学
SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占 19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％。厌氧菌一般不引起SBP。
血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。 绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占 8％。
速尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d
调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常
放腹水治疗
是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水３-５升 同时补充胶体溶液
白蛋白:５-８g /L 右旋糖酐
自发性细菌性腹膜炎
发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：
大于250） 敏感性100%，准确性83-92%
选择性腹水检查项目
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水
诊断步骤
病史
➢ 大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起； 其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化 的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的 原因，如结核、肿瘤等。
腹水查因
思考
• 本例患者以慢性腹痛起病，有腹胀纳差，有中度脾肿大
，腹水，血细胞减少，浅表淋巴结不肿大，符合疾病临 床特点。 • • 本例患者骨髓片和血片均见毛细胞，诊断明确。可惜患
者及家属拒绝进一步流式免疫分型及Fish检查。
本病患者常表现为脾脏肿大及腹水，由于脾肿大脾血流 增加，脾静脉和门静脉增宽，压力增高，其临床表现酷 似肝硬化，特别同时伴有腹水及血细胞减少者更似肝硬
胸腔B超
双侧胸腔积液（左侧前后径92mm液暗区，右侧前后径5mm液暗区）
入院辅助检查
胸水常规示：桔红色，浑浊，胶冻状，李凡他试验阳性；[镜检]白细胞04个/HP，红细胞 +++； 胸水病检：涂片见较多淋巴细胞及间皮细胞，未见癌细胞。 胸水抗酸染色阴性
腹部CT平扫+增强
1.肝硬化，脾大，大量腹水。肝右叶强化结 节（14mm*8mm）性质待定：小血管瘤？ 小肝癌？请结合AFP检查。 2.脾脏密度减低灶性质待定。 3.胃窦部胃壁稍增厚，必要时胃镜检查。 4.双肾囊肿。 5.左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全，肺部感 染，请结合胸部CT检查
化门脉高压及脾功能亢进引起。
• 我们应充分认识血细胞减少及脾脏肿大的病因复杂性， 需认真鉴别，在肝硬化依据不十分充分时应考虑血液系 统疾病可能，积极完善骨髓细胞学检查，使患者的病情
得到及时的诊断。
讨论
• HCL诊断主要依据外周血涂片中多毛细胞的形态学特征、 免疫表型、骨髓活检的病理特点。典型的毛细胞白血病需 具备如下条件:1.脾大，全血细胞减少，干抽。2.在外周血 和骨髓内见到典型的毛细胞。3.存在耐酒石酸钾酸性磷酸 酶毛细胞。4.骨髓活检可见典型的毛细胞浸润和骨髓网硬
蛋白纤维化。5.典型的免疫表型：表达CD11c、CD25和
腹水
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
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确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的 方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可 探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声 区—至少可发现100ml量的腹水。
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（二）高SAAG、低SAAG
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG（serumascites albumin gradient ） 血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量 （g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在 门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非 门静脉高压腹水。
腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
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结核性腹水与非结核性腹水
腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在 T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常 的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标； ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%， 特异性为92~96.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分 别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影 响。
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腹水查因的临床思路
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并 了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检 查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
十分钟教你腹水鉴别
⼗分钟教你腹⽔鉴别腹⽔是临床常见症状，腹⽔性质的判断对腹⽔的形成⽅式及疾病的诊断极为重要。
那么腹⽔的性质该如何鉴别呢？让我们⼀起回顾下。
来源：医学界消化频道作者：林海沂⽔中⼼医最近科⾥腹⽔（Ascites）的病⼈⽐较多，有的是单纯性腹⽔，有的是合并胸⽔，有的还有⼼包积液，符合多浆膜腔积液。
可是导致其腹⽔的原因却是纷繁复杂，有的很好诊断，结合腹腔穿刺和腹部CT及实验室检查就可以诊断，但是有的却不好诊断，甚⾄各项化验及检查都做了还是没法明确，没办法之下，有的是建议⾄上级医院就诊，有的是病⼈觉得症状好转，就⾃动出院。
作为消化内科的⼤夫，不禁扪⼼⾃问，腹⽔的诊断我们真的做的⾮常规范了么？腹⽔的鉴别我们诊断都了解么？⽐如，如下这些知识您都还记得么：腹⽔是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多超过200ml（⽣理状态下腹腔液<50ml）。
⽽说起腹⽔，就不得不提腹膜。
腹膜含⼀层间⽪和⼀薄层基膜，壁层腹膜和脏层腹膜构成，⽽中间的腔即腹腔。
正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作⽤。
少量的腹⽔⼀般⽆明显的症状与体征，⼀般腹⽔多⾄1500ml 以上才会引起较明显症状与体征，⽽⼀般腹胀是主要症状。
可伴有⾜背⽔肿其他常见的症状有乏⼒、⾷欲减退以及营养状差等。
许多患者由于腹围增⼤才注意到腹⽔的发⽣。
当腹部膨隆明显、横膈抬⾼、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。
当腹⽔合并有感染时可有腹部疼痛、发热等症状。
⽽临床中遇到腹⽔患者时，我们应该⽤什么样的思维程序呢？第⼀步：明确是否为腹⽔？因为巨⼤卵巢囊肿或其它囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等），巨⼤肾盂积⽔、肥胖、肠胀⽓等容易误诊为腹⽔，需注意鉴别。
此时除了询问症状之外，准确和全⾯的查体及检查就显得⾮常重要了。
⼀般腹部叩诊有移动性浊⾳说明腹⽔量在1000以上。
⽽如腹部少量积液则可⽤肘膝位叩诊法诊断。
腹⽔量超过3000-4000ml时可出现液波震颤现象，并且望诊可见腹部隆起，甚⾄有脐疝。
但需注意，如果腹腔有粘连，则腹⽔可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊⾳。
腹水原因待查
腹水原因待查：
根据患儿间断发热20天，腹部膨隆7天入院，查体：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊质韧，有压痛及反跳痛，肝脾触及不满意，叩诊移动性浊音阳性，门诊急腹症B超提示大量腹腔积液，故考虑腹水原因待查诊断成立。
分析病因如下：
1.结核性腹膜炎：患儿系学龄期男童，急性起病，病史20天，临床见大量腹腔积液并伴有间断发热、乏力伴有体重下降，故首先考虑本病可能，拟入院查PPD，并完善胸部CT、腹部B超，并行腹穿抽取腹腔积液化验等检查协诊。
2.恶心肿瘤：本例患儿起病隐匿，病程20天即出现大量腹腔积液，伴有间断发热、消瘦等症状，故需考虑某些恶性肿瘤如淋巴瘤可能，但外院多次血常规均提示三系正常，为不支持点，拟入院后完善血常规+白细胞分析等检查，必要时行骨穿及淋巴结活检等检查协诊；又如腹膜肿瘤，患儿病史时间短，积液增长速度快，故考虑本病不能除外，入院后完善腹部B超，并行腹水找瘤细胞等检查协诊。
鉴别诊断：
肝源性腹水：患儿临床有大量腹腔积液，门诊腹部B超提示肝脏包裹性积液，故应注意本病可能，但患儿无明显黄疸、恶心、呕吐、厌油腻等症状，查体未见肝病面容，故暂不支持，可进一步行血生化、腹部B超、腹部CT等检查除外本病可能。
1.完善腹部B超、腹部CT、腹水常规、腹水生化等检查。
2.继续给予利福平、异烟肼二联抗痨治疗。
4.给予能量合剂保护重要脏器。
5.请示上级医师指导治疗。
6.向家属交代病情：患儿目前考虑腹水原因待查，考虑结核性腹膜炎可能性大，但恶性肿瘤不能除外，入院需完善相关检查明确诊断，患儿病情复杂可能出现诊治不清或诊疗困难的情况。
患儿腹腔积液量大，可能出现压迫呼吸肌的情况出现呼吸困难，可能感染造成腹膜炎进一步加重，甚至感染性休克，危及生命。
腹水的诊断与鉴别4
腹水的诊断和鉴别北京大学第三医院消化科郭长吉一、腹水的概念正常人体腹腔内有少量液体（约20-50ml ）起润滑作用。
任何原因使腹腔内液体产生的速度超过吸收的速度，使腹腔内游离液体增多称腹水。
腹水的发生常是各种原因共同作用的结果。
由腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤引起的腹水称恶性腹水。
二、腹水的病因不同地区、不同部门的资料来源，其病因组成及分布有所不同。
下表为美国两个学院的综合内科和胃肠病/肝病病房的901例腹水穿刺结果。
原因数字（占总数的%）慢性肝实质疾病（肝硬化和酒精性肝炎） 758 84.1混合型（门脉高压+其他原因，例如：肝 42 4.7硬化和腹膜癌病）心力衰竭 24 2.7恶性，不伴有其他原因 23 2.6结核，不伴有其他原因 6 0.7暴发性肝衰竭 6 0.7胰源性 4 0.4肾源性（透析性腹水） 2 0.2其他各种各样原因 36 3.9国内报道：肝硬化 44.5%～46.8%肿瘤 38.0%～39.3%结核性腹膜炎 4.8%～13.0%其他 0.9%～12.7%三、腹水的发生机制1、门脉压力增高组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的，滤过和重吸收两种力量的对比决定液体移动的方向。
具体说，液体在血管壁内外移动的方向取决于四个因素，即毛细血管血压、组织液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。
其中，毛细血管血压和组织液胶体渗透压是促使液体自毛细血管内向血管外滤过的力量；而血浆胶体渗透压和组织液静水压则是将液体自毛细血管外吸入血管内的力量。
滤过的力量和重吸收的力量之差称为有效滤过压，这就是著名的Starling体液平衡理论。
这一理论同样适用于腹水形成的解释，可用下述简单公式表示：血浆胶体渗透压－腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管静水压－腹腔内腹水静水压门静脉压力升高，毛细血管的动脉端液体大量逸出血管进入组织间隙,而在静脉端由于血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，组织间隙的液体不能顺利地返回到血管内致组织间隙液体大量潴留，进而经脏层腹膜溢入腹腔形成腹水。
腹水常见症状与体征
腹水常见症状与体征【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握腹水的常见病因。
腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。
掌握腹水的检查方法与步骤。
注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。
要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。
（1）常见原因，发生机制1.腹水的概念及常见病因正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。
它可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。
腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。
它的病因包括：（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。
肝脏病是引起腹水最常见的病因。
（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
2.腹水的发生机制腹水的机制与产生不肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。
如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。
肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。
腹水的鉴别诊断
•一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。
最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。
由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。
临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。
暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。
对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。
患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。
如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。
即应考虑本病。
即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。
（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。
引起肝硬化的病因很多。
但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。
这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。
1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。
一般为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。
腹水查因的临床诊断思路ppt课件
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液。漏出液是非炎性 积液，主要形成原因是血浆胶渗压降低、毛细血管流体静压 升高、淋巴管梗阻等；渗出液为炎性积液，形成的主要原因 有感染、外伤、肿瘤、化学刺激等。
流行病学特点
发病率
腹水的发病率因地区、年龄、性别、 疾病种类等因素而异。一般来说，肝 硬化、结核性腹膜炎、肿瘤等疾病是 引起腹水的主要原因。
常见并发症处理
针对腹水治疗过程中可能出现的电解质紊乱、肝 肾功能损害等并发症，制定相应的处理措施。
并发症风险评估
对患者进行并发症风险评估，根据风险等级采取 相应的预防措施。
患者教育及心理干预
患者教育
向患者及家属详细解释腹水查因、治疗方案及注意事项，提高患者 治疗依从性。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理干预和疏导， 提高患者心理承受能力和治疗信心。
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肾衰竭
肾衰竭时肾脏排水功能减弱，导致水钠潴留，进而引发腹水。
腹膜透析相关性腹水
腹膜透析时透析液进入腹腔，如排出不畅则可导致腹水。
恶性肿瘤引起腹水机制
肿瘤侵犯腹膜
01
肿瘤直接侵犯或转移至腹膜，刺激腹膜分泌大量渗出液形成腹
水。
肿瘤压迫血管或淋巴管
02
肿瘤压迫导致血管或淋巴管回流受阻，使得液体在腹腔积聚形
诊断性腹腔穿刺术操作规范
术前准备
向患者解释穿刺目的和注意事项， 取得患者配合；准备穿刺器械和
消毒用品，确保操作安全。
操作步骤
选择合适的穿刺点和体位，消毒 铺巾后局部麻醉；用穿刺针逐层 刺入腹壁，抽取腹水送检；术后适应症和禁忌症， 避免盲目穿刺；操作时动作轻柔、 准确，避免损伤周围脏器；术后 密切观察患者病情变化，及时发
腹水的临床鉴别诊断总结
腹⽔的临床鉴别诊断总结腹⽔⼀、简要含义腹⽔（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。
腹⽔的发⽣可以很急也可以很慢。
临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、⼼⾎管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。
临床腹⽔作为⼀个病征，可以作为病⼈⼀种明确的全⾝疾病⽽呈现的体征，但临床常常使病⼈以腹胀、腹部增⼤⽽就医或因某⼀症状就医时偶然发现。
所以当病⼈就医时，医⽣务必仔细查体⽅可发现潜在的或初发的少量腹⽔的存在。
⼀般认为，当⼩量腹⽔达到500ml时，即可在病⼈肘膝位叩诊脐部有浊⾳区⽽确定之。
中等量腹⽔达1000时则可出现移动性浊⾳。
⼤量腹⽔时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张⼒增⾼。
当体格检查不能肯定腹⽔的存在与否时，超声波检查则可帮助确认或除外腹⽔的存在。
对于以腹胀、腹部膨隆或腹⽔偶然被发现⽽来就医者，必须遵循⼀定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。
诊断程序包括以下⼏个⽅⾯：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹⽔的存在。
2、腹部穿刺或腹⽔分析。
3、根据腹⽔分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
4、少数病⼈可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。
⼆、常见的病因与发病机制引起腹⽔的最常见的原因有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉⾼压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。
（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉⾎栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。
（3）肝静脉或以此⽔平以上下腔静脉阻塞 Budd-Chiari综合征、下腔静脉⾎栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。
（4）⼼脏疾患伴有慢性体循环⾼压如各种原因所致的慢性右⼼衰竭、缩窄性⼼包炎。
2、⾎浆胶体渗透压降低（1）肾病综合征。
（2）营养不良如恶液质、蛋⽩质丢失性肠病。
3、⽑细⾎管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出⾎性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。
（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。
腹水查因100例临床分析
临床医学C l in i ca lM ed i ci n e ＜0.05，差别有显著性意义。
2.1.2实验组与对照组的比较结果如表4。
表4实验组与对照组治疗结果三天后尿失禁每天2次以下一个月后尿失禁每天2次以下实验组(43)15（34%）37（86%）对照组(37)3（8%）21（56.7%)通过x2检验,三天后尿失禁每天2次以下x2=8.17＞6.63,一个月后尿失禁每天2次以下x2=8.55＞6.63,P＜0.01,差别均具有高度显著性意义。
2.2关于住院期间皮肤受损、患有抑郁、家属的厌倦感各项指标比较结果如表5。
表5两组病人相关指标的结果住院期间皮肤破损家属表示出厌倦情绪抑郁实验组(43)0（0%）6（13.9%）10（23.2%）对照组(37)5（13.5%）15（40.5%）18（48.6%）通过x2检验，住院期间皮肤破损x2=6.19，家属表示出厌倦情绪x2=7.26，均大于6.63，P＜0.01,差别均具有高度显著性意义;抑郁x2=5.63＞3.84，P＜0.05,差别有显著性意义。
以上结果显示，采用综合管理的方法对卒中后尿失禁的病人进行管理后，住院期间皮肤破损、家属表示出厌倦情绪、抑郁三个指标实验组病人明显要低，三天及一个月后尿失禁每天2次以下这个指标实验组病人明显要优于对照组病人。
3分析尿失禁的原因多种多样，主要包括：⑴病灶直接破坏排尿高级中枢及与下位排尿中枢之间的联系，从而导致排尿障碍。
⑵脑卒中的其他并发症包括失语（不能随便表达便意）、肢体功能障碍（影响入厕速度）、认知障碍（痴呆）、以及意识障碍等可影响排尿过程引起尿失禁。
⑶脑卒中前即存在尿失禁的易感因素如糖尿病性周围神经病、前列腺肥大等。
⑷某些内科药物的使用影响了排尿功能。
卒中早期往往因神经休克表现为低张性充盈性尿失禁，而后期则往往是痉挛性膀胱导致的高张力性尿失禁。
但一般而言，逼尿肌反射亢进伴有某种程度括约肌松弛最为常见，是大多数刺激性排尿症状如尿频、尿急和急迫性尿失禁的原因[3]。
大量腹水超声诊断标准
大量腹水超声诊断标准一、腹水量的判断超声是诊断腹水的首选方法，可以准确判断有无腹水及腹水量的大小。
根据超声测量所得的腹腔内游离液体的深度，可以大致判断腹水量的多少。
当液体深度≥10mm时，可诊断为腹水。
而大量腹水时，液体深度≥20mm。
此外，可以通过超声检查肝脏的整体形态、膈肌的位置等来评估腹水量。
二、腹水声像图的特征大量腹水时，超声声像图上可见腹腔内存在无回声区，脏层腹膜为细线状强回声，随呼吸运动而飘动。
有时候可以观察到腹腔内脏器的漂浮现象。
大量腹水时，由于肠管被腹水推挤，可出现肠管随呼吸运动而呈“W”形或“∞”形表现。
此外，可观察到腹腔内淋巴结的肿大、门静脉及肠系膜上静脉增粗等现象。
三、脏器结构及功能的变化大量腹水时，肝脏和脾脏常常被推移至对侧，且形态发生改变。
肝静脉和门静脉扩张，血流速度减慢，可出现肝内血管走行异常、血管变细或扩张等声像图改变。
同时，由于腹水的存在，肝肾隐窝、肠间隙等处可以出现无回声区。
此外，胆囊也会因为腹水的压迫而变得扁平，胆总管的直径可能会增大。
四、并发症的检测大量腹水可能导致许多并发症的出现，如膈肌抬高、呼吸困难、心血管疾病、胃肠排空障碍等。
超声检查可以检测出这些并发症的存在及其严重程度。
例如，超声心动图可以评估心脏的结构和功能，有无心包积液等；而胃肠道超声可以观察肠蠕动的情况，判断是否存在肠梗阻等。
五、动态观察对于疑似有大量腹水的患者，动态观察非常重要。
定期超声检查可以观察腹水的变化情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
同时，动态观察还可以帮助发现是否存在其他潜在的疾病或并发症。
例如，如果在治疗过程中腹水减少或消失，可能表明治疗方案有效；反之，如果腹水持续增加或无法控制，可能需要调整治疗方案或寻找其他病因。
总之，超声在大量腹水的诊断中具有重要作用。
通过准确判断腹水量、观察腹水声像图特征、评估脏器结构及功能的变化、检测并发症的存在以及进行动态观察等方面，可以为临床提供重要的诊断依据和治疗指导。
腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查是指对腹腔积液进行的一系列实验室检查，主要包括以下内容：
1. 外观：观察腹水的颜色、透明度、浑浊度等，有助于判断腹水的病因。
2. 细胞计数：通过计数腹水细胞的数量，可以判断腹水是否为渗出液或漏出液。
3. 白细胞分类：对腹水白细胞进行分类计数，可以帮助判断腹水是否存在感染。
4. 蛋白质浓度：测定腹水蛋白质的浓度，可以帮助判断腹水的性质和病因。
5. 葡萄糖浓度：测定腹水葡萄糖的浓度，可以帮助判断腹水是否存在感染或恶性肿瘤。
6. 细菌培养：对腹水进行细菌培养，可以帮助诊断腹水是否存在感染。
腹水常规检查的意义在于帮助诊断腹水的病因，指导治疗方案的选择。
例如，如果腹水为渗出液，可能提示存在感染、炎症或恶性肿瘤；如果腹水为漏出液，可能提示存在肝硬化、心力衰竭等疾病。
同时，腹水常规检查还可以帮助监测治疗效果，判断腹水是否得到控制或缓解。
医疗科普仅供参考。
需要注意的是，腹水常规检
查只是腹水检查的一部分，还需要结合其他检查结果进行综合分析，以明确病因。
腹水的诊断及治疗
利尿剂治疗肝硬化腹水的并发症
肾功能衰竭 低钠血症 高钾或低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病 肌肉痉挛
利尿剂治疗中的注意事项
首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固 酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始 100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg） 逐步增加直至最大剂量400mg/天。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，则应加用速尿， 从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天 （每次40mg）。 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联 合治疗，根据应答情况，相继增加药物剂量。
腹水的原因
肝源性腹水 非肝源性腹水
肝源性腹水
肝硬化：各种原因引起的肝硬化 肝脏肿瘤：各种原发或继发的肝 脏恶性肿瘤 肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、 肝小静脉闭塞症、门静脉血栓、下 腔静脉阻塞综合征等
非肝源性腹水
心脏疾病：如心力衰竭、缩窄性心包炎 肾脏疾病：如肾病综合征、慢性肾功能衰竭 腹膜疾病：如腹膜肿瘤、腹膜炎症等 营养障碍性疾病：营养摄人不足引起的低蛋 白血症或胃肠道疾病引起的蛋白的吸收不良 或蛋白丢失性肠病 其他原因：如甲状腺功能低下、胰腺炎、腹 膜脏器恶性淋巴瘤、梅格斯（meigs）综合 征等
利尿剂治疗中的注意事项
利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降 最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天。 长期治疗的目标是：以最低剂量的利尿剂维 持患者在无腹水状态。 开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明 显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗。 如有严重的低钠血症（血清钠<120mmol/L）， 进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机 能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂。 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用 速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂。
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[Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.
1 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:260–73. 2 Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:1208–12. 3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:215–20.
1.SAAG的理论基础
确定腹水存在的方法（一）
一、体格检查：
移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的 检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上 时，即可查出移动性浊音。
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法 。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出 。
1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215 2. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相 关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一 患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白 蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微 的改变。
2.SAAG对腹水的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状； 恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和 腹水增长迅速等表现；
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
10.经自然腔道内镜外科手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES)：首先建立 进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔， 然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至 腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏 人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病 的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值 ，可能取代传统的诊断性腹腔镜术。
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其 与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管 之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该 相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可 以通过SAAG间接反映门脉压力。
腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受 多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三 个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及 门脉压力。
漏出液与渗出液鉴别要点
渗出液的Light标准
1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标 准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和 特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确 率只有不到60%。
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient
血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L）
3.移动性浊音 阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘 蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉 曲张等体征；
结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压 痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；
右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈 静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；
良性腹水与恶性腹水
1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但 敏感性仅40~75%。
2.联合检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特 异性为77.3%，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水/血清 CEA比值>1.0， 良性腹水多<1.0 (正常CEA<15ng/ml)
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核 ，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的 诊断。 2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化 门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。 3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。 4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普 勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价 值。
腹水查因的临床诊断思路
中南大学湘雅二医院消化内科
李陈婕
Why?
由于腹水形成的病因较多，机制复杂， 其临床诊断一直是研究的热点。
腹水定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液 体积聚过多。
（生理状态下，腹腔液<50ml)
腹水原因
其他病变包括Budd-Ch(一）
Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由 下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
结核性腹水与非结核性腹水
腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性 较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上； 癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结 核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%
腹水分类（一）
“渗出液” 和 “漏出液”
血管内外液体交换（平衡）
1.驱使血管内 液体向外滤 出的力量是 有效流体静 压；
2.促使液体回 流至毛细血 管内的力量 是有效胶体 渗透压；
3.淋巴回流
漏出液与渗出液形成机制
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了
解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检
查，经过判断、分析、综合后得出腹水病 因诊断.
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存 在，并可观察腹水外观性质及作必 要化验检查了解其性质。
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.[1-3]
肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区— 水坑征可发现少至100ml量的腹水。
确定腹水存在的方法（三）
三、 计算机X线体层扫描（CT）检查
CT对腹水诊断的敏感性与B超相似， 但特异性比B超高。 (CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判
断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参
考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)
结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热， 起病较缓慢； 肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血 等症状。 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸 、呼吸困难。
腹水体征（一）
1.腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹 状改变。
2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块 ，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面 不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块 多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征 。
高梯度腹水
(≥ 11 g/L )
低梯度腹水
(＜ 11 g/L )
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水
肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎
影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜 炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏 层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征 性表现。
9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜 活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤 、结核性腹膜炎的诊断有价值。