腹水查因首次
腹水常见的病因及检查方法
3）营养不良
。
腹水的分类及病因
非腹膜病所致腹水
3、内分泌疾病
1）黏液性水肿 2）卵巢病：Meigs综合征、甲状腺肿样卵巢病、卵巢过度刺
激综合征
腹水的分类及病因
非腹膜病所致腹水
4、内脏外漏
1）胰性腹水 2）胆汁性腹水
3）乳糜性腹水
4）尿性腹水和肾源性腹水
腹水的分类及病因
腹膜疾病所致腹水
1、炎症
腹水常见的病因及检查方法
腹水常见的病因及检查方法
腹水的定义 腹水产生的机制 腹水的分类及病因 腹水的检查方法
腹水的定义
各种病因使体液进入腹腔速度超过腹膜的吸收能力,引起腹腔内 游离液体聚集,而形成腹水。 正常200ml;500ml-1000ml肘膝位叩诊阳性;1000ml移动性浊音
外观、比重、凝固、黏蛋白定性、蛋白定量、葡萄 糖定量、细胞计数、细胞分类、细菌学检查。
腹水的检查
特殊检查
腹水PH、腹水乳酸测定、腹水纤维蛋白、腹水腺苷 脱氨酶、抗结核抗体检测、癌胚抗原、甲胎蛋白、流式 细胞计数仪、内毒素鲎试验。
4）心房钠尿肽5）其它：血管升压素、缓激肽、各种炎症等。
腹水的分类及病因
非腹膜病所致腹水
1、门脉高压
1）肝硬化 2）肝淤血：右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎、下腔静脉
阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）
3）门脉阻塞
腹水的分类及病因
非腹膜病所致腹水
2、低蛋白血症
1）肾病综合症 2）蛋白丢失性肠病
3）医源性
腹水的分类及病因
腹膜疾病所致腹水
4、硬化性腹膜炎
1）中毒性 2）异物存留
临床中腹水病因及分析
Ｋｅ ｗｏ ｄ ： ｃｔ ｓ ｙ ｒ ｓ Ａｓ ｉ ｅ
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【 图分类 号］ ４ 中 Ｒ ４
【 献标 识码】 文 Ｂ
【 章 编 号 １ ０ ８ １ ７ （ Ｏ Ｏ Ｏ — ０ ５ 一Ｏ 文 １０ — ８９ ２ｌ ）８ ０ ７ １
Ｔ ｅ ｃ ｉ ｉａ ｓ ｉｅ ａ ｓ ｆｄ ｓａ ｅ ａ ｄ ａ ａｙ ｅ ｈ ｌｎ ｃ ｌ ｃｔ ｓ ｃ ｕ ｅ ｏ ｉｅ ｓ ｎ ａ ｎ ｌｚ ｓ Ｗ
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按 摩 与 康 复 医学
Ｚ １． （ ） ００８下
Ｃ ｉｅ ｅＭａ ｉｕａｉｎ＆ Ｒ ｈ ｂｌ ａｉ ｄｃ ｅ ２ １ ， ． ４ ｈｎ ｓ ｎｐ ｌｔ ｏ ｅ ａ ｉ ｔｔ ｎ Ｍｅ ｉ ｎ ０ ０ Ｎｏ ２ ｉ ｏ ｉ
５ ７
临床 中腹 水 病 因及 分 析
韦 毅
（ 州 省 兴义 市 人 民 医 院 兴 义 ５ ２ ０ ） 贵 ６ ４ ０
Ｒｅ ｕ ｔ ． ｎ ３ ９ ｅ ａ ｓ ｌｓ Ｉ １ ｘ ｍｐｌ ｓ ｉ ｓｃ ｓ ｆｉ ｎｅ ｓ ｄ ａ ｎ ｅ ｈ ａ ｅｏ ｉｅ ｓ ｉ ｌ ｓ ｌ ｅ ｉｒ ｏ ｉ ５ ． ６ ） ａ — ｅａ ｃ ｔ ａ ｅｏ ｌ ｓ ｉｇ ｏｓ ｓ ｔ ｅ ｃ ｕｓ ｆｄ ｓ ａ ｅ ｍａｎ ｙ ｉ ｉ ｒ ｃｒ ｈ ｓ ｓ（ ０ １ ， ｕｂ ｒ ｕ ａ ｅ ｉｏ ｉｉ ２ ． ４ ｅ ｌ ｖ ｃｎ
腹水查因
思考
• 本例患者以慢性腹痛起病，有腹胀纳差，有中度脾肿大
，腹水，血细胞减少，浅表淋巴结不肿大，符合疾病临 床特点。 • • 本例患者骨髓片和血片均见毛细胞，诊断明确。可惜患
者及家属拒绝进一步流式免疫分型及Fish检查。
本病患者常表现为脾脏肿大及腹水，由于脾肿大脾血流 增加，脾静脉和门静脉增宽，压力增高，其临床表现酷 似肝硬化，特别同时伴有腹水及血细胞减少者更似肝硬
胸腔B超
双侧胸腔积液（左侧前后径92mm液暗区，右侧前后径5mm液暗区）
入院辅助检查
胸水常规示：桔红色，浑浊，胶冻状，李凡他试验阳性；[镜检]白细胞04个/HP，红细胞 +++； 胸水病检：涂片见较多淋巴细胞及间皮细胞，未见癌细胞。 胸水抗酸染色阴性
腹部CT平扫+增强
1.肝硬化，脾大，大量腹水。肝右叶强化结 节（14mm*8mm）性质待定：小血管瘤？ 小肝癌？请结合AFP检查。 2.脾脏密度减低灶性质待定。 3.胃窦部胃壁稍增厚，必要时胃镜检查。 4.双肾囊肿。 5.左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全，肺部感 染，请结合胸部CT检查
化门脉高压及脾功能亢进引起。
• 我们应充分认识血细胞减少及脾脏肿大的病因复杂性， 需认真鉴别，在肝硬化依据不十分充分时应考虑血液系 统疾病可能，积极完善骨髓细胞学检查，使患者的病情
得到及时的诊断。
讨论
• HCL诊断主要依据外周血涂片中多毛细胞的形态学特征、 免疫表型、骨髓活检的病理特点。典型的毛细胞白血病需 具备如下条件:1.脾大，全血细胞减少，干抽。2.在外周血 和骨髓内见到典型的毛细胞。3.存在耐酒石酸钾酸性磷酸 酶毛细胞。4.骨髓活检可见典型的毛细胞浸润和骨髓网硬
蛋白纤维化。5.典型的免疫表型：表达CD11c、CD25和
物理诊断学检查腹水的方法
物理诊断学检查腹水的方法
腹水是指腹腔内有过多的液体积聚。
它可以是疾病的结果，也可以是疾病的早期提示。
因此，非常重要进行物理诊断学的检查，及早发现并治疗腹水的病因。
下面将介绍常用的几种方法。
1. 体征观察
在对患者进行体格检查时，医生应首先注意腹部的外观。
腹水患者腹部会持续膨胀，肚脐周围皮肤泛红、水肿，可出现腹部憋痒、腹股沟疼痛等不适症状。
结合病史和其他体征可以初步判断腹水的可能性。
2. 压痛和叩击
腹水严重时，患者腹壁会明显膨胀，压痛和叩击感可能会比较弱，但是当液体较少时，压痛和叩击感可能会更加强烈。
压痛的位置可能在腹部任何一个部位，这是因为腹水的原因不同所致。
3. 声音检查
听诊可以通过听肠鸣音正常或减弱与腹水积聚有关。
如果腹部充满水，消化器官的声音会被减弱或失去，并且听到有典型的低频音，这被称为“气浊音”。
4. 影像学检查
医生通常会建议患者进行超声、CT扫描等影像学检查来进一步明确诊断。
这些检查可以更加准确地检测到腹水的位置、大小和病因，如肝硬化、心功能不全等。
总之，物理诊断学检查对于腹水的诊断和治疗至关重要。
医生应根据具体情况，结合多种检查方法进行综合分析，并及时对症治疗。
对于患者来说，及早发现并治疗腹水是非常重要的，以避免进一步加重疾病的风险。
腹水鉴别诊断
腹水腹水是指各种原因引起的腹腔内过多游离液体的积聚。
正常腹腔内有少量液体，对腹腔脏器起润滑作用。
当病理状态下腹腔液体超过200ml时，称为腹水。
腹水超过500ml时，可通过物理检查（叩浊、移动性浊音、液波震颤）发现。
但一般超过1000ml才易确定其存在。
少数腹水可通过膝胸位叩诊确定。
B 超检查更为灵敏，也可通过CT检查发现。
确定腹水须通过物理检查和器械检查排除其他腹大、腹胀的原因或疾病，如肥胖、胃肠胀气、巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、巨大胰腺囊肿等。
腹水一般分为漏出液、渗出液，并有混合性和渗、漏不典型性腹水。
从外观看，还有血性腹水和乳糜性腹水。
第一节腹水的病因腹水是一种病征，可由许多原因引起，涉及多个脏器和许多疾病。
其中80％以上病因为肝硬化，其次为腹膜炎症及腹膜癌病（Carcinomatosis），此外，还有其他少见病因。
腹水的病因一、肝脏疾病肝硬化暴发性肝衰原发性肝癌二、心血管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（渗出性、缩窄性）心肌疾病（充血性、限制性）痨型克山病布－加（Budd-Chiari）综合征（肝静脉和／或下腔静脉阻塞）肝小静脉闭塞病门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）三、恶性病原发：间皮瘤继发：腹膜转移瘤四、感染结核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis综合征﹡HIV感染病人之感染性腹膜炎五、肾性慢性肾炎肾病型肾病综合征血透病人之腹水六、营养不良性七、内分泌粘液性水肿Meigs，综合征甲状腺肿样卵巢瘤卵巢刺激综合征八、结缔组织病系统性红斑狼疮九、其他胰性胆汁性尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出第二节肝硬化腹水一、形成机理肝硬化腹水形成机理比较复杂，有些方面看法不尽一致。
一般认为，由于硬化肝脏肝内组织学变化，造成经肝血液回流障碍。
肝静脉回流障碍，肝窦静水压增高，致Disse腔组织液生成增多；门静脉回流障碍，门脉静水压增高，门脉床组织液生成增多。
腹水
腹水腹水（ascites）是指液体在腹腔内的病理性积聚>200ml。
腹水量增多为全身性疾病的一种表现，通常1000ml以上才会出现明显的症状和体征。
常见的病因有肝病、肿瘤和腹膜炎等。
北京协和医院总结1981-1990年内科住院腹水病人中肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其他原因者占9.8%。
【诊断要点】（一）临床表现腹水常见症状有腹胀、食欲不振、恶心等，合并感染时可出现发热、腹痛，大量腹水常出现腹部压迫感、呼吸困难，还可并发腹壁疝、胸水（最常见于右侧）。
（二）诊断方法1.腹水的确定体检发现移动性浊音是腹水的特征性表现，表明腹水量达1000ml以上，大量腹水还可出现腹部液波震颤。
如腹水量少，用搔弹音检查“水坑征”，B超或CT/MRI 检查能检出少量腹水，引导腹腔穿刺同时还能发现腹腔其他病变。
另外，应注意肠道积气、积液、卵巢肿物、巨大肾盂积水、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆，应予鉴别。
2.诊断性腹水穿刺和腹水分析是腹水病因诊断最快速有效的方法。
（1）腹穿的主要并发症是出血和肠穿孔，操作熟练可减少并发症的发生。
穿刺部位应选腹部叩诊浊音区，常选脐与左髂前上棘连线中外1/3交点，也可选脐与耻骨联合连线的中点稍左或右0.5-1.0cm处，避开腹壁瘢痕（因有粘连，肝硬化者静脉丰富）。
腹水量过大应采用Z形进针，以免穿刺后腹水外漏。
腹水量少或已形成包裹可在超声引导下定位穿刺。
（2）腹水检查：1）腹水外观：蛋白含量较低时为无色或淡黄色清亮透明的液体，随白细胞增多和蛋白含量增加，腹水变浑浊。
红细胞计数在10*109/L时为粉红色，达20*109/L时为红色，即所谓血性腹水，最常见于原发性肝癌和卵巢癌腹膜转移，有时亦见于肝硬化和结核性腹膜炎。
甘油三酯含量增加可形成乳糜样腹水，胆汁外漏可使腹水呈深棕色，恶性黑色素瘤可使腹水呈现黑色。
2）腹水常规检测包括比重、蛋白定性定量、细胞计数和分类，并据此将腹水分为渗出液和漏出液。
腹水的鉴别诊断
腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。
腹水/血清LDH
＞0.6
＞0.6
＜0.6
ADA
（10.2±8.1）u/L
＞33u/L
（2.94±1.79）u/L
结核杆菌PCR检测
阴性
阳性
阴性
细菌涂片、培养
阳性率20%～50%
阳性率5～20%
均阴性
良性与恶性腹水鉴别
项目
良性腹水
恶性腹水
SAAG
＞11g/L
＜11g/L
胆固醇
一般为阴性
＞1.24mmol/L占92.3%
（四）腹腔镜检查和腹膜活检
在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检，仍有较大的价值。
四、腹水的病因
（一）肝脏疾病 门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。 （二）静脉阻塞性疾病 1．门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。 2．肝静脉阻塞综合征（Budd–Chiari综合征）包括下腔静脉血栓形成、癌栓、膈膜或外来压迫等。 （三）心脏疾病 各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、心肌病等。 （四）低蛋白血症 1．肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。 2．蛋白丢失肠病、营养不良。 （五）内分泌疾病 粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。 （六）胰腺疾病 胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液。
腹水的鉴别诊断
添加 标题
肾源性腹水：由于肾脏疾病导致尿量减少、 钠水潴留，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
肝源性腹水：由于肝脏疾病导致门静脉高压、 低白蛋白血症、淋巴回流障碍以及继发感染 等因素，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
营养不良性腹水：由于长期营养不良导致血 浆白蛋白浓度降低，引起腹腔内脏血管床静 水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
01
腹水的鉴别诊断流程
初步判断腹水性质
检测腹水的比重、蛋白含量 等理化指标
观察腹水的颜色、透明度等 特征
结合患者病史、症状和体征 进行综合分析
必要时进行腹水穿刺活检以 明确诊断
确定腹水来源
病史采集：了解 患者是否有肝病、 肾病、肿瘤等病 史
体征检查：观察 患者是否有黄疸、 水肿、腹部肿块 等症状
实验室检查
腹水检查：观察 腹水的颜色、透 明度、比重等指 标
细胞计数：计数 腹水中白细胞、 红细胞和血小板 数量
生化检查：测定 腹水中蛋白质、 糖、脂肪等生化 指标
细菌培养：对腹 水进行细菌培养 ，以确定是否存 在感染
影像学检查
X线检查：观察膈肌位置和胸腔积液情况 超声检查：诊断腹水和评估肝脏、胰腺和肾脏等器官 CT检查：观察腹腔内器官和淋巴结等情况 MRI检查：提供更详细的软组织信息和血管情况
治疗方案的具体实施：根据选择的治疗 方案，制定具体的治疗方案，包括治疗 方式、治疗周期、治疗过程中的注意事 项等。
治疗方案的效果评估：在治疗过程中，需 要定期评估治疗效果，根据评估结果及时 调整治疗方案。
治疗方案的风险控制：针对可能出现的 风险和并发症，制定相应的预防和应对 措施，确保治疗过程的安全和有效性。
诊断腹水是否存在的四种简单方法
诊断腹水是否存在的四种简单方法
肝腹水是重型肝炎、肝硬化的最突出表现之一，进行视诊、触诊、叩诊、听诊能够初步判断是否存在腹水，是早期发现腹水的常用方法，对少量腹水患者进一步检查有重要意义。
1、视诊：腹水可导致腹胀，大量腹水可直接从外观判断，当腹水量较少时可以通过双肋膨出来识别。
需要注意的是，腹胀特异性很差，肥胖、积气、肿瘤和妊娠等其他情况均会导致腹胀，肝硬化患者中应用乳果糖也可能导致积气腹胀，应注意结合病因进行判断。
2、触诊：液波振颤征在诊断腹腔积液上特异性很高，但敏感度最差，手指直接在所要检查的部位快速戳动，有液波振颤征时往往腹水很多并且很明显。
3、叩诊：当有肋部膨出时，仰卧位的患者肋部浊音应该从鼓音的区域向外叩诊得到，与腹胀，肋部膨出和液波振颤相比，移动性浊音是最敏感的，能够检测少到120ml的腹腔积液。
4、听诊：电子听诊器记录的有少量腹水患者的肠鸣音和没有腹水的患者肠鸣音的模式明显不同，可用来诊断少量腹水。
肝硬化腹水是可以采用中医药的方法排除的，如果排除了体内的积水，再用中医中药进行调理，增加病人自身的抵抗力，是可以恢复的。
小儿腹水查因
一般情况：患儿，女，14月。
主诉：纳差，神萎1个月，腹胀1周，加重2d.现病史：患儿1个月前因“口腔溃疡”出现发热38.5℃左右，伴呕吐，纳差，神萎。
在当地医院抗感染治疗后，体温正常，无呕吐，但仍纳差、神萎。
1周前，家长发现患儿腹胀，面色差，小便黄，量少，大便稀，色稍白。
当时无发热，无皮疹，时有气促，少咳，无颜面及四肢水肿。
近2d，患儿腹胀加重，平卧时烦躁，呻吟，外院腹部B超示：大量腹水。
拟“腹水原因待查”收治入院。
起病后，人有消瘦，但具体体重不详。
既往史，个人史，家族史无特殊。
入院体检：T37℃，P120次/min，R24次/min，BP80/55mmHg，神清，营养一般，全身皮肤无明显黄染，咽无充血，呼吸平稳，双肺未闻及罗音，心律齐，心音有力，全腹膨隆，腹壁静脉怒张，移动性浊音（+），肝脾无法触及，神经系统无异常。
实验室检查：血常规：白细胞11.2Ⅹ109/L，中性55%，淋巴39%，红细胞3.97Ⅹ1012/L，血红蛋白93g/L，血小板697Ⅹ109/L，反应蛋白29mg/L.尿粪常规（-）。
血生化：结合胆红素60μmol/L，总胆红素76μmol/L，GPT22U/L，GOT47U/L，总蛋白66g/L，白蛋白31g/L，球蛋白35g/L，肌苷20μmol/L，甘油三酯2.01mmol/L，血糖4.5mmol/L，TBA22μmol/L，电解质均正常。
血沉57mm/h.血培养（-）。
血肥达HOABC1：40（-）。
MP-IgM1：40（-）。
TB-Ab （-）。
PPD试验（-）。
TORCH-IgM（-）。
EB-IgM（-）。
HIV（-）。
TPPA（-）。
HCV-Ab （-）。
三对半HBVs-Ab（+），余（-）。
腹水：微浊，棕黄色，白细胞630×106/L，多核4%，淋巴20%，单核76%（涂片肿瘤，结核，隐球菌均阴性。
腹水生化：总胆红素104μmol/L，AMY2420U/L.MP培养（阴性），蛋白40000mg/L，Glu5.0mmol/L，AST20u/L，LDH344u/L，CK69u/L，腹水培养：（-）。
腹水查因的临床诊断思路讲解
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状；
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient
血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L）
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包 块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表 面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包 块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清 等特征。
3.移动性浊音 阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘 蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉 曲张等体征；
4.SAAG测定的注意事项
1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假 的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测 定值
试谈腹水鉴别诊断
腹水鉴别诊断腹水：正常腹腔内有少量液体，一般不超过200毫升，当腹腔内积聚过量的游离液体，称为腹水。
腹腔内积液一般在1500毫升以上，才能经腹部检查发现有移动性浊音。
腹水可为全身水肿的表现之一，以腹水为主要表现者，可由不同性质的疾病引起。
[机制]在正常情况下，门静脉毛细血管循环，组织间隙及腹腔之间的体液交换，取决于血管内外的流体静力压和胶体渗透压。
以公式表示为：血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管压力-腹内流体静脉压力正常门静脉毛细血管动脉压力为4kPa，可促使血管内液体溢入组织间隙。
而在静脉端压力则降至血浆渗透压以下，于是液体回流至血管内。
如肝硬化引起肝细胞减损，白蛋白合成减少，导致血浆白蛋白浓度降低和胶体渗透压降低，破坏血管内外静脉压和渗透压之间的平衡，促使血浆从血管内渗入腹腔，形成腹水。
肝硬化门静脉高压时，由于门静脉毛细血管压升高，促使血管内液体溢入腹腔，加之血浆胶体渗透压降低，血管内液体更易渗入腹腔，形成腹水。
正常人体液虽不断进入腹腔，但毛细血管与毛细淋巴管回流，两者保持动态平衡。
腹水属于组织间液，但不同于一般的组织间液，因此它处于“分隔腔”内。
研究指出腹水的吸收速度是有限的，正常腹膜每天最多只能吸收约900毫升进入腹腔的组织间液，如果后者的量超过腹膜能吸收的速度，即可形成腹水。
各种疾病发生腹水的有关机制常不是单一的，往往有多种因素参与，现分述如下。
一、血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压的作用是将体液从组织间隙吸收到血管内，而血浆胶体渗透压主要靠血浆白蛋白来维持。
由于白蛋白的相对分子量较小，它形成的渗透压远较球蛋白为大，因此血浆胶体渗透压主要取决于白蛋白的浓度。
一般当血浆白蛋白浓度低于25g/l 时，因血浆胶体渗透压明显降低，导致毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙，出现腹水与水肿。
低白蛋白症形成的原因包括摄入不足、蛋白质吸收障碍、肝细胞损害影响白蛋白合成及肾病综合症从尿中丢失大量白蛋白等，使血浆胶体渗透压随之降低。
腹水的诊断
腹水白蛋白浓度测定
腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度 系不大。 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白浓度 减去腹水白蛋白浓度的差值。 SAAG反映了门脉压力的高低，SAAG≥11g/L时提 示存在门脉高压，SAAG＜11g/L时不存在门脉高压。 SAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗 性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。
白细胞/μl， 细胞类型
＜ 250 ， 内 皮 细 胞为主
其它试验
≥11 ＜25 肝硬 淡或深黄色 化 （受黄疸影响）（95％）
肿瘤 TP
＜11 淡黄色、血性 ＞25 （75％） 或乳糜样 ＜11 淡黄色、混浊、＞25 血性或乳糜样 （50％） ≥25 ≥11 ＜11
＞ 500 ， 细 胞 类 细 胞 学 检 型不定 查阳性 ＞ 500 ， 70 ％ 以 ADA升高 上为淋巴细胞 ＜ 500 ， 内 皮 细 胞、单个核细胞 ＜ 250 ， 内 皮 细 胞、单个核细胞 淀粉酶增 高
腹水总蛋白浓度测定
是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当 其浓度＜10g/L时，发生SBP的危险性明显增 加，＞15g/L时，一般不易发生SBP。 约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引 起的门脉高压所致，此时其浓度＜25g/L。 心源性腹水总蛋白浓度一般＞25g/L。
腹水生化与放免检查
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水细胞学检查
是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需反复多 次腹水找肿瘤细胞。 腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。 染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和 特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍 体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性 腹水的诊断。
腹水查因首次
攸县银坑卫生院病程记录姓名：陈落英性别：女年龄：74岁科别：内科床号：2 住院号：1305561.病例特点：临床表现：（1）患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院：（2）临床表现：患者1月前无明显诱因出现解黑色大便，量少，约50~60ml，无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，患者家属未予重视，1周前开始出现腹痛，呈持续性胀痛，无持续性加重，无放射，伴腹部膨大，呈蛙状性，无发热，无恶心、呕吐，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，患者家属予以口服“四磨汤”无明显效果，为求治今逐入我院，现拟“黑便、腹水查因：消化道肿瘤？上消化道出血？”收入住院，患者自起病以来精神食纳差，小便尚可，入睡差，体重较前下降。
（3）体格检查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，被动体位，检查欠合作。
浅表淋巴结未扪及肿大。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射尚可，结膜无充血，口唇及甲床无发绀，扁桃体未见肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音。
心前区无隆起，心率83次/分，律齐，未闻及明显杂音。
腹膨大，全腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下扪及不清，移动性浊音阳性，腹水征阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音亢进。
脊柱无畸形，左下肢肌肉萎缩，肌肉松弛，肌力0~1级，双下肢轻中度水肿。
生理反射正常，病理征未引出。
辅助检查：2013-11-07本院血常规示：WBC8.5×109 /L HB：101g/L RBC3.31×1012 /L。
心电图示：窦性心律，T波改变腹部B超示：肝右叶弥漫性病变，脾大，腹水。
2.拟诊讨论：诊断依据：患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院，体查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，腹部膨大，移动性浊音阳性，腹水征阳性，双下肢轻中度水肿，心电图示：窦性心律，T波改变鉴别诊断：①消化道肿瘤：多见于老年人，表现为体质消瘦，贫血，可有腹痛，解黑色大便，体查腹部可触及肿块，腹部B超及腹部CT可鉴别。
腹水诊断详述
腹水诊断详述*导读：腹水症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断a、病史不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史。
如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩活动后下肢水肿、夜间睡眠常取高枕位或半坐位。
以往的就医史常能帮助诊断。
由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。
b、体格检查对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。
由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大J心前区震颤、肝脾肿大、心律失常J心瓣膜杂音等体征。
肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。
肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。
面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。
患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。
c、实验室检查实验室检查常为发现病因的重要手段。
肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。
通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。
（一）一般性检查1、外观漏出液多为淡黄色，稀薄透明，渗出液可呈不同颜色或混浊。
不同病因的腹水可呈现不同的外观，如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因为属非炎性产物故仍属漏出液。
2、相对密度漏出液相对密度多在1.018以下；渗出液相对密度多在1.018以上。
3、凝块形成渗出液内含有纤维蛋白原及组织、细胞破坏释放的凝血活素，故易凝结成块或絮状物。
（二）生化检查1、.部蛋白定性出valta）试验漏出液为阴性；渗出液为阳性。
定量，漏出液小于0．25 g／L；渗出液大于 0．25 g／L。
2、胰性腹水淀粉酶升高3、细菌学及组织细胞学检查腹水离心后涂片染色可查到细菌，抗酸染色可查到结核杆菌，必要时可进行细菌培养或动物接种。
腹水的常见病因及发病机制
腹水的常见病因及发病机制1、肝硬化：是首要病因。
病毒性肝炎、酒精性肝病、隐源性肝病、自身免疫性肝炎等均可进展为肝硬化，门静脉高压使腹水成为肝硬化最常见的并发症。
其中隐源性肝病约占5%-10%，可无症状，发现常为晚期。
其发病机制有以下几点：（1) 门静脉压力增加：腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。
（2）血浆胶体渗透压降低：血管内液体进入组织间隙，在腹腔可形成腹水。
（3）肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，肝内淋巴液生成增加，超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，大量淋巴液渗出至腹腔。
（4）有效循环血容量不足：交感神经系统兴奋、抗利尿激素分泌增多，使肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，导致水钠潴留。
2、恶性肿瘤：是第二大常见的腹水原因。
消化系统最多见，包括胃癌、胰腺癌、胆管癌、肝癌、结直肠癌等，其中男性发生腹水较女性更常见。
妇科恶性肿瘤以卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌常见，部分女性患者确诊时就可能出现腹水。
因此男性要注意消化系统肿瘤的筛查，女性要注意妇科肿瘤的筛查。
其发病机制较复杂，当肿瘤侵袭使毛细淋巴管重吸收障碍，血管内皮生长因子分泌过多，使毛细血管通透性增加，促进腹水形成。
3、心血管疾病：右心衰竭是最常见的病因。
其腹水发生机制有：（1）有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮分泌增多，水钠潴留。
（2）体循环静脉压增高，毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少。
（3）淤血性肝硬化导致蛋白质合成减少，继发低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。
4、肾脏疾病：肾小球疾病、肾病综合征等肾脏疾病均可导致腹水。
由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，产生水肿。
腹水是全身性水肿的一部分。
5、感染：常见的因素有: 结核、细菌、寄生虫等。
结核性腹膜炎在青年男性中最常发生，90%的患者可发生腹水，是腹部最常见的表现。
多为肺结核腹膜播散，也包括肠道、输卵管结核。
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攸县银坑卫生院
病程记录
姓名：陈落英性别：女年龄：74岁科别：内科床号：2 住院号：130556
1.病例特点：
临床表现：（1）患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院：
（2）临床表现：患者1月前无明显诱因出现解黑色大便，量少，约50~60ml，
无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，患者家
属未予重视，1周前开始出现腹痛，呈持续性胀痛，无持续性加重，无放射，伴
腹部膨大，呈蛙状性，无发热，无恶心、呕吐，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，患者家属予以口服“四磨汤”无明显效果，为求治今逐入我院，现拟“黑便、腹
水查因：消化道肿瘤？上消化道出血？”收入住院，患者自起病以来精神食纳差，小便尚可，入睡差，体重较前下降。
（3）体格检查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，被动体位，检查欠合作。
浅表淋巴结未扪及肿大。
双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射尚可，结膜无充血，口唇及甲床无发绀，扁桃体未见肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，双肺未闻及
湿啰音。
心前区无隆起，心率83次/分，律齐，未闻及明显杂音。
腹膨大，全腹
轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下扪及不清，移动性浊音阳性，腹水征阳性，双肾
区无叩痛，肠鸣音亢进。
脊柱无畸形，左下肢肌肉萎缩，肌肉松弛，肌力0~1级，双下肢轻中度水肿。
生理反射正常，病理征未引出。
辅助检查：2013-11-07本院血常规示：WBC8.5×109 /L HB：101g/L RBC3.31×1012 /L。
心电图示：窦性心律，T波改变
腹部B超示：肝右叶弥漫性病变，脾大，腹水。
2.拟诊讨论：
诊断依据：患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院，体查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg颈软，颈静脉
无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，腹部膨大，移动性浊音阳性，腹水征
阳性，双下肢轻中度水肿，心电图示：窦性心律，T波改变
鉴别诊断：①消化道肿瘤：多见于老年人，表现为体质消瘦，贫血，可有腹痛，解黑色大便，体查腹部可触及肿块，腹部B超及腹部CT可鉴别。
②消化道出血：可有消化性溃疡病史，解黑色柏油样大便，大便常规及消化道
内镜可鉴别
入院诊断：①黑便、腹水查因：消化道肿瘤？肝硬化？上消化道出血？②脾大③
冠心病④左股骨颈骨折？⑤贫血
3.病例分型：C型
4.诊疗计划：（1）完善相关检查查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、腹部B超等。
（2）必要时予以抗生素预防感染、护胃。
（3）对症支持治疗。
医生签名：。