腹水查因首次

攸县银坑卫生院

病程记录

姓名：陈落英性别：女年龄：74岁科别：内科床号：2 住院号：130556

1.病例特点：

临床表现：（1）患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院：

（2）临床表现：患者1月前无明显诱因出现解黑色大便，量少，约50~60ml，

无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，患者家

属未予重视，1周前开始出现腹痛，呈持续性胀痛，无持续性加重，无放射，伴

腹部膨大，呈蛙状性，无发热，无恶心、呕吐，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，患者家属予以口服“四磨汤”无明显效果，为求治今逐入我院，现拟“黑便、腹

水查因：消化道肿瘤？上消化道出血？”收入住院，患者自起病以来精神食纳差，小便尚可，入睡差，体重较前下降。

（3）体格检查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，被动体位，检查欠合作。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧

瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射尚可，结膜无充血，口唇及甲床无发绀，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及

湿啰音。心前区无隆起，心率83次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹膨大，全腹

轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下扪及不清，移动性浊音阳性，腹水征阳性，双肾

区无叩痛，肠鸣音亢进。脊柱无畸形，左下肢肌肉萎缩，肌肉松弛，肌力0~1级，双下肢轻中度水肿。生理反射正常，病理征未引出。

辅助检查：2013-11-07本院血常规示：WBC8.5×109 /L HB：101g/L RBC3.31×1012 /L。

心电图示：窦性心律，T波改变

腹部B超示：肝右叶弥漫性病变，脾大，腹水。

2.拟诊讨论：

诊断依据：患者，女性，74岁，因“解黑便一月余，腹痛、腹部膨大1周”入院，体查：T 36.5℃，P83次/min，R 20次/min，Bp 100/50mmHg颈软，颈静脉

无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，腹部膨大，移动性浊音阳性，腹水征

阳性，双下肢轻中度水肿，心电图示：窦性心律，T波改变

鉴别诊断：①消化道肿瘤：多见于老年人，表现为体质消瘦，贫血，可有腹痛，解黑色大便，体查腹部可触及肿块，腹部B超及腹部CT可鉴别。

②消化道出血：可有消化性溃疡病史，解黑色柏油样大便，大便常规及消化道

内镜可鉴别

入院诊断：①黑便、腹水查因：消化道肿瘤？肝硬化？上消化道出血？②脾大③

冠心病④左股骨颈骨折？⑤贫血

3.病例分型：C型

4.诊疗计划：（1）完善相关检查查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、腹部B超等。

（2）必要时予以抗生素预防感染、护胃。

（3）对症支持治疗。医生签名：