临床思维 腹水待查

粘液性水肿
Case 1
1. Female, 78 2. Ascites with Hydrothorax
Case 2
• Male, 55y • Cirrhosis due to Hepatitis B
Case 3
• Female, 33y • Gastroscopy suggests gastric cancer ?
癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。 增高者多考虑感染性腹水 溶菌酶<23mg/L。
腹水/血清LDH>0.6，尤其>1.0高度提 示恶性腹水，LDH同工酶恶性腹水中 以LDH3,4,5为主。
CEA>15μg/L，见于恶性腹水，并提示 腺癌；AFP升高提示肝癌腹腔转移。
腹水/血清LDH>0.6 多阴性
阳性率40~60%。
Gram stain LDH
UNUSUAL
Bilirubin Cytology
TB smear &,culture, PCR test Triglycerides
UNHELP FUL Cholesterol Fibronectin Lactate
pH
Cell Count
Cirrhotic Ascites: • Uncomplicated: PMN < 250 • Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP):
PMN >250, or WBC >500 Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis • WBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: • Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN
入院后的检查
血清乳酸脱氢酶：135U/L
解放军117医院行PET-CT检查提示：胃体大 弯侧条带状浓聚，考虑胃癌。
癌性腹水
• 常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。
癌性腹水与炎性腹水的鉴别
项目 血性腹水
腹水pH值 腹水蛋白 腹水溶菌酶
LDH
腹水肿瘤标记 物 腹水细胞学 腹水染色体
临床思维训练 -- 腹水
现病史
• 患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。 • 患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进
食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛， 突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难， 平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹 腔积液”。 • 既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压 病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。
• 门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白 漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血 管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性 物质，使蛋白漏出增多。
• 门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍≥11g/L，而有时 腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过SAAG检查， 若≥11g/L，则证明门脉高压的存在。
渗出液常见病因
结核性腹膜炎 恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋 巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多） 结缔组织病 胰腺和胆系疾病 急性化脓性腹膜炎以及霉菌性 寄生虫性疾病
2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水
• 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）。
• SAAG≥11g/L，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血 管疾病所致腹水；<11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于 腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率 94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主 要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。
门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门 静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞） 三、恶性病
原发：间皮瘤 继发：腹膜转移瘤 四、感染 结核性腹膜炎 Fitz-Hugh-Curtis综合征﹡ HIV感染病人之感染性腹膜炎
五、肾性 慢性肾炎肾病型 肾病综合征 血透病人之腹水
六、营养不良性 七、内分泌
粘液性水肿 Meigs综合征 甲状腺肿样卵巢瘤 卵巢刺激综合征 八、结缔组织病 系统性红斑狼疮 九、其他 胰性 胆汁性 尿性 十、混合性
*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝 周纤维素性渗出 Meigs综合征：表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水 或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。
Tests
ROUTINE OPTIONAL Cell count Amylase Albumin Culture Total protein Glucose
• 混合性腹水 ：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最 常见的病因是漏出性腹水合并感染。
ADA （腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，ADA>33/L可诊断结核 性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。 ADA低不能排除结核
漏出液常见病因
肝硬化 低蛋白血症 心力衰竭 三尖瓣关闭不全 缩窄性心包炎 Budd-Chiari综合征等
阴性
呈现超二倍体非整倍体异常或畸变
无变异
源自文库
谢谢
• 结核性腹膜炎 • 抗酸染色（+） • 抗结核抗体（+） • ADA>33 • LDH>150 • 肿瘤 • 脱落细胞>150 • 肿瘤标记物
/250RBC
腹水的分类
1.漏出液+渗出液
项目 颜色 比重 Rivalta李凡他试验 WBC计数 蛋白总量 腹水/血清LDH
漏出液 淡黄清亮 <1.018 阴性 <100×106/L <30g/L <0.6
渗出液 黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性 >1.018 阳性 >500×106/L >30g/L >0.6
• 辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液； 2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。 2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。
初步诊断
• 腹水待查： 肿瘤性？ 结核性？
• 高血压病
腹腔积液（腹水）
• 定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔 内液体积聚过多 。
癌性腹水
炎性腹水
肉眼血性和腹水红细胞>100×108/L， 红细胞：白细胞>10:1， 首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他 腹膜癌病所致腹水。
如为淡血性或红细胞 <100×108/L，多考虑炎症 （TB、SBP）或肝硬化病 人自发性血性腹水
>7.4
<7.3
>30g/L，SAAG<11g/L，腹水血清白 >30g/L 蛋白比值大多>0.5。
现病史
• 查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1℃ ，脉搏 68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。 全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及 肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛， 肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊 音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
• 腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次 是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎， 占21.8%，其他病变占9.8%，包括BuddChiari综合征，心脏病，肾病等。
腹水的病因
一、肝脏疾病 肝硬化 暴发性肝衰 原发性肝癌 二、心血管疾病 慢性充血性右心衰竭 心包炎（渗出性、缩窄性） 心肌疾病（充血性、限制性） 痨型克山病 布－加（Budd-Chiari）综合征（肝静 脉和／或下腔静脉阻塞） 肝小静脉闭塞病
血清-腹水白蛋白梯度病因分类
高梯度（≥11g/L）
低梯度（<11g/L）
肝硬化
腹膜癌病
酒精性肝炎
结核性腹膜炎（无肝硬化）
充血性、限制性心衰
胰性腹水（无肝硬化）
广泛肝转移瘤
胆漏
暴发性肝衰
肾病综合征
布－加（Budd-Chiari）综合征 系统性红斑狼疮
肝小静脉闭塞病
肠梗阻或肠梗塞
门静脉栓塞
妊娠急性脂肪肝