临床思维 腹水待查
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹水的诊断标准
腹水的诊断标准
1.腹水的体征：腹部明显膨胀，压痛可出现，腹肌紧张度增加，肝脾可触及。
2. 腹水的症状：患者可能会出现腹部胀气、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状。
3. 腹水的检查：可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来确定腹水的存在及其程度。
4. 腹水的化验：腹水样本的化验可以确定其成分，为后续治疗提供依据。
5. 腹水的抽取：通过腹水抽取来获取腹水样本，进行化验及病因诊断。
综合以上几个方面的信息可以确诊腹水的存在及原因，为病因治疗提供依据。
- 1 -。
腹水的诊断提示及治疗措施
腹水的诊断提示及治疗措施腹水(ascites)由多种疾病引起，是指腹腔内异常积聚的游离液体。
正常成年人腹腔内有200ml液体，当超过100Oml时方有移动性浊音。
腹水分为渗出性和漏出性。
【诊断提示】1.病因(I)肝、胆、胰疾病：肝硬化、肝癌、重症肝炎、胆管术后胆汁外渗、胰腺炎、胰腺癌。
(2)腹膜疾病：腹膜炎症(细菌性、结核性、真菌性、寄生虫性)和腹膜肿瘤。
(3)心血管疾病：慢性充血性右心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎、克山病、下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成。
(4)肾脏疾病：如肾炎、肾病综合征等。
(5)营养不良：如低蛋白血症、维生素Bl缺乏症及消耗性疾病等。
(6)其他：如卵巢纤维瘤、黏液性水肿、蛋白丢失性胃肠病等。
2.伴随症状与体征(1)腹水与水肿的关系：单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期、腹腔脏器肿瘤、结核性腹膜炎、肝或门静脉血栓形成；腹水伴有全身水肿，多见于心肾疾病及营养不良；腹水出现在下肢水肿之后者，多见于充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(2)腹水伴有肝大者，应考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(3)腹水伴有脾大者常见于肝硬化和门静脉阻塞。
(4)腹水伴轻度黄疸，见于充血性心力衰竭、门脉性肝硬化、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎、肝癌、胆总管肿瘤等。
(5)腹水伴腹内肿块，可见于结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤。
(6)腹水伴有腹壁静脉曲张，可见于肝硬化，门静脉、下腔静脉和肝静脉阻塞。
门静脉阻塞者腹壁静脉血流方向向下，而下腔静脉阻塞时则下腹壁静脉血流方向向上。
3.辅助检查(1)腹水的化验检查：可确定腹水是渗出液或漏出液；是炎性、血性或乳糜性，并可查找癌细胞。
(2)常规肝、肾功能及血液生化检查：可了解肝、肾功能及胰腺疾病的动态变化。
淀粉酶升高者为胰性腹水。
(3)腹腔镜检查：有助于鉴别结核性腹膜炎、腹腔癌肿及肝硬化等。
临床思维腹水待查
腹水引流
在某些严重情况下，医生 可能会通过引流来减轻腹 水的压力。
治疗方案选择依据
病因诊断
医生会根据患者的病史、体格检 查和实验室检查结果来确定腹水 的病因，从而选择最合适的治疗
方案。
症状严重程度
对于症状较轻的患者，可能只需要 非药物治疗或简单的药物治疗；而 对于症状严重的患者，可能需要更 积极的治疗方案。
临床思维腹水待查
目录
• 病例介绍 • 病因分析 • 治疗方案 • 预后评估 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
年龄：52岁
02
性别：男
03
籍贯：中述
腹部胀痛 体重下降
食欲减退 乏力
初步诊断
01
肝硬化腹水
02
结核性腹膜炎
03
卵巢癌转移
04
腹腔内肿瘤
02
病因分析
排除其他相似症状的疾病
如腹部肿瘤、肠梗阻等，需要通过进一步的检查进行鉴别。
可能性病因
感染性疾病
如结核性腹膜炎、腹腔感染等。
自身免疫性疾病
如系统性红斑狼疮、硬皮病等。
其他罕见病因
如淋巴瘤、间皮瘤等。
03
治疗方案
药物治疗方案
01
02
03
抗生素治疗
对于感染引起的腹水，应 使用适当的抗生素进行治 疗，以控制感染并预防进 一步并发症。
患者情况
患者的年龄、健康状况、药物过敏 史等因素也会影响治疗方案的选择 。
04
预后评估
治疗效果预期
治愈率
控制率
评估患者接受治疗后腹水消失的可能 性。
预测患者接受治疗后腹水不再进展的 可能性。
刘凤奎：腹水的临床诊断思路
刘凤奎：腹水的临床诊断思路腹水的临床诊断思路刘凤奎（首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）胸腔、腹腔、心包腔、滑膜囊及阴囊鞘膜腔等统称浆膜腔，正常时浆膜腔有少量的浆膜液或滑液。
当病理情况下，浆膜腔内有数量不等的液体潴留，称之为浆膜腔积液。
腹腔的积留液超过200ml时称之为腹水，当积液量超过1000ml时，腹部叩诊可有移动性浊音。
根据其检查结果分为漏出液、渗出液和中间型腹水。
引起腹水的原因：毛细静脉压力增加，毛细血管渗透力增加，血浆蛋白减低，淋巴管阻塞（乳糜样漏出液）等。
引起腹水的疾病见表1。
腹腔有无腹水可通过物理检查、B 超、CT方法检查。
为进一步检查腹水性质，在无菌下抽取腹水，分别做腹水常规理学、生化、细胞微生物学和免疫学检查。
腹水诊断思路见图1。
应除外影响腹水检查结果因素，腹水检查中由于穿刺损伤，漏出液可见少量红细胞。
无感染性腹水患者应用利尿剂治疗时，腹水量减少，半数病例白细胞总数增加。
腹水送检过少，如不做离心检查，会影响细胞学检查，造成假阴性而漏、误诊。
穿刺针刺入肠道或膀胱误将肠内容物、尿液进行检查。
脂肪变性时可见胆固醇结晶，出血后可见含铁血黄素，有时含中性脂肪、磷酸结晶体等。
手术后的患者，在数周后可查出滑石粉结晶。
做细菌培养的标本被污染，会造成细菌培养假阳性；未按培养厌氧菌标本要求送检者，会造成厌氧菌假阴性。
腹水检查结果如为漏出液，多为非感染性，多见于肝硬化，肝小静脉、门静脉回流不畅，心功能不全，低蛋白血症，阻塞。
腹水检查结果如为渗出液，多为感染性疾病，可见于腹膜炎症（结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎）或肿瘤性疾病等。
漏出液与渗出液的区别见表2。
渗出液中葡萄糖含量较血糖明显降低，含量低于血糖50%时，支持有细菌感染，如为化脓性腹腔积液者，常低于1.12mmol/L。
腹腔感染时，70%的病例是革兰阴性细菌感染，通常30%～50%是大肠杆菌；20%是革兰阳性球菌；10%与厌氧菌有关。
腹水原因待查
腹水原因待查：
根据患儿间断发热20天，腹部膨隆7天入院，查体：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊质韧，有压痛及反跳痛，肝脾触及不满意，叩诊移动性浊音阳性，门诊急腹症B超提示大量腹腔积液，故考虑腹水原因待查诊断成立。
分析病因如下：
1.结核性腹膜炎：患儿系学龄期男童，急性起病，病史20天，临床见大量腹腔积液并伴有间断发热、乏力伴有体重下降，故首先考虑本病可能，拟入院查PPD，并完善胸部CT、腹部B超，并行腹穿抽取腹腔积液化验等检查协诊。
2.恶心肿瘤：本例患儿起病隐匿，病程20天即出现大量腹腔积液，伴有间断发热、消瘦等症状，故需考虑某些恶性肿瘤如淋巴瘤可能，但外院多次血常规均提示三系正常，为不支持点，拟入院后完善血常规+白细胞分析等检查，必要时行骨穿及淋巴结活检等检查协诊；又如腹膜肿瘤，患儿病史时间短，积液增长速度快，故考虑本病不能除外，入院后完善腹部B超，并行腹水找瘤细胞等检查协诊。
鉴别诊断：
肝源性腹水：患儿临床有大量腹腔积液，门诊腹部B超提示肝脏包裹性积液，故应注意本病可能，但患儿无明显黄疸、恶心、呕吐、厌油腻等症状，查体未见肝病面容，故暂不支持，可进一步行血生化、腹部B超、腹部CT等检查除外本病可能。
1.完善腹部B超、腹部CT、腹水常规、腹水生化等检查。
2.继续给予利福平、异烟肼二联抗痨治疗。
4.给予能量合剂保护重要脏器。
5.请示上级医师指导治疗。
6.向家属交代病情：患儿目前考虑腹水原因待查，考虑结核性腹膜炎可能性大，但恶性肿瘤不能除外，入院需完善相关检查明确诊断，患儿病情复杂可能出现诊治不清或诊疗困难的情况。
患儿腹腔积液量大，可能出现压迫呼吸肌的情况出现呼吸困难，可能感染造成腹膜炎进一步加重，甚至感染性休克，危及生命。
腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)
胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73）， 准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
这是诊断的主要指标。
假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致 腹水浑浊呈乳糜样 。 假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量 微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系 造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白 显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学 特点。
乳糜性腹水(病因）
主要见于各种病变累及大淋巴管
1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴 干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性 水肿、淋巴管瘤等。
2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：
腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）
腹腔积液案例
腹腔积液案例腹腔积液是指在腹腔内积聚大量液体，是一种常见的临床症状，常见于肝硬化、恶性肿瘤、心力衰竭等疾病。
腹腔积液的形成会给患者带来不适甚至危及生命，因此及时诊断和治疗十分重要。
一、病例描述。
患者，男性，55岁，主因腹部胀痛、腹胀、乏力1个月入院。
患者既往有高血压病史，无肝病史、无外伤史。
查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及心脏杂音，腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，腹水浊音，双下肢无水肿。
二、辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等均未见异常。
2. 影像学检查，腹部B超示腹腔内见大量积液，肝脾肿大。
3. 腹水学检查，腹水培养未见细菌生长，腹水CEA、CA125等肿瘤标志物升高。
三、诊断。
根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断为腹腔积液，原因待查。
四、治疗。
1. 对症治疗，给予患者腹腔穿刺引流术，放置腹水引流管，引流出大量混浊腹水，缓解患者腹胀、胀痛症状。
2. 病因治疗，积极寻找腹腔积液的病因，包括肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等。
五、护理。
1. 观察患者腹水引流情况，注意观察引流管引流量和性状，及时记录。
2. 定期观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸情况等。
3. 对患者进行心理护理，关注患者的情绪变化，积极沟通。
六、随访。
患者出院后应定期到医院随访，定期复查肝功能、肿瘤标志物等，并根据病情变化及时调整治疗方案。
七、总结。
腹腔积液是一种常见的临床症状，引起腹胀、腹痛等不适，严重者可危及生命。
对于腹腔积液患者，及时明确病因，积极治疗，对于患者的康复十分重要。
同时，在治疗过程中，护理工作也至关重要，需要密切观察患者病情变化，及时进行护理干预，提高患者的生存质量。
希望本文对临床工作者和患者有所帮助。
腹水临床路径
腹部彩超/CT
诊断性腹穿腹水检查
(1).常规检查:包括外观，比重，蛋白定性,细胞计数及分类;
(2).生化检查:包括蛋白质定量,葡萄糖测定;
(3).酶学检查:1.乳酸脱氢酶(LDL):漏出液的LDL活性与正常血清接近,渗出液LDL活性增高,尤其以脓性感染更明显
6.苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水真性上诉试验为阳性,多位肠系膜淋巴管或胸导管阻塞;假性为阴性,多为腹膜炎或肾病引起
7.细菌培养:可为感染性腹水提供病原学依据,并根据药敏试验选择敏感抗生素.
窗体顶端
窗体底端
2.淀粉酶:胰性腹水中的淀粉酶活性可明显增高;
3.腺苷酸脱氢酶(ADA):在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上.癌性腹水次之.漏出液多正常.ADA可作为结核诊断,治疗的观察指标
4.肿瘤标志物:CEA,CA199,CA125,等在肿瘤性腹水中明显升高
5.脱落细胞检查:发现肿瘤细胞是诊断癌性腹水直接依据,但阳性率不高
腹水的临床路径
腹水的定义：任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
拟定检查项目
查找腹水病因
肝脏疾病
肝血管疾病
腹膜疾病
肾脏疾病
营养障碍性疾病
其他原因
重
点
医
嘱ห้องสมุดไป่ตู้
长期医嘱
胃肠病科护理常规
一级/二级护理
低盐饮食
记24小时出入量
测体重+腹围qd
临时医嘱
血常规、尿常规、大便常规+潜血
腹水查因的临床诊断思路ppt课件
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液。漏出液是非炎性 积液，主要形成原因是血浆胶渗压降低、毛细血管流体静压 升高、淋巴管梗阻等；渗出液为炎性积液，形成的主要原因 有感染、外伤、肿瘤、化学刺激等。
流行病学特点
发病率
腹水的发病率因地区、年龄、性别、 疾病种类等因素而异。一般来说，肝 硬化、结核性腹膜炎、肿瘤等疾病是 引起腹水的主要原因。
常见并发症处理
针对腹水治疗过程中可能出现的电解质紊乱、肝 肾功能损害等并发症，制定相应的处理措施。
并发症风险评估
对患者进行并发症风险评估，根据风险等级采取 相应的预防措施。
患者教育及心理干预
患者教育
向患者及家属详细解释腹水查因、治疗方案及注意事项，提高患者 治疗依从性。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理干预和疏导， 提高患者心理承受能力和治疗信心。
感谢您的观看
肾衰竭
肾衰竭时肾脏排水功能减弱，导致水钠潴留，进而引发腹水。
腹膜透析相关性腹水
腹膜透析时透析液进入腹腔，如排出不畅则可导致腹水。
恶性肿瘤引起腹水机制
肿瘤侵犯腹膜
01
肿瘤直接侵犯或转移至腹膜，刺激腹膜分泌大量渗出液形成腹
水。
肿瘤压迫血管或淋巴管
02
肿瘤压迫导致血管或淋巴管回流受阻，使得液体在腹腔积聚形
诊断性腹腔穿刺术操作规范
术前准备
向患者解释穿刺目的和注意事项， 取得患者配合；准备穿刺器械和
消毒用品，确保操作安全。
操作步骤
选择合适的穿刺点和体位，消毒 铺巾后局部麻醉；用穿刺针逐层 刺入腹壁，抽取腹水送检；术后适应症和禁忌症， 避免盲目穿刺；操作时动作轻柔、 准确，避免损伤周围脏器；术后 密切观察患者病情变化，及时发
腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查是指对腹腔积液进行的一系列实验室检查，主要包括以下内容：
1. 外观：观察腹水的颜色、透明度、浑浊度等，有助于判断腹水的病因。
2. 细胞计数：通过计数腹水细胞的数量，可以判断腹水是否为渗出液或漏出液。
3. 白细胞分类：对腹水白细胞进行分类计数，可以帮助判断腹水是否存在感染。
4. 蛋白质浓度：测定腹水蛋白质的浓度，可以帮助判断腹水的性质和病因。
5. 葡萄糖浓度：测定腹水葡萄糖的浓度，可以帮助判断腹水是否存在感染或恶性肿瘤。
6. 细菌培养：对腹水进行细菌培养，可以帮助诊断腹水是否存在感染。
腹水常规检查的意义在于帮助诊断腹水的病因，指导治疗方案的选择。
例如，如果腹水为渗出液，可能提示存在感染、炎症或恶性肿瘤；如果腹水为漏出液，可能提示存在肝硬化、心力衰竭等疾病。
同时，腹水常规检查还可以帮助监测治疗效果，判断腹水是否得到控制或缓解。
医疗科普仅供参考。
需要注意的是，腹水常规检
查只是腹水检查的一部分，还需要结合其他检查结果进行综合分析，以明确病因。
腹水查因的临床诊断思路讲解
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状；
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient
血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L）
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包 块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表 面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包 块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清 等特征。
3.移动性浊音 阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘 蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉 曲张等体征；
4.SAAG测定的注意事项
1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假 的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测 定值
腹水的体格检查方法
腹水的体格检查方法
腹水的体格检查方法包括以下几个方面：
1. 观察腹部外观：检查腹部是否膨隆或扩大，是否呈现压痛、皮肤红斑等异常表现。
2. 听诊腹部：检查腹部是否有肠鸣音或肝脾摩擦感。
3. 扪诊腹部：平卧位，用手掌轻轻触摸腹部，感受腹部的张力和压痛情况，以及是否有肿块、包块等。
4. 叩诊腹部：轻轻用手指敲击腹部，以听出不同的音响，比如鼓音、浊音等。
5. 闻诊腹部：细听腹部是否有血管杂音或蠕动音。
6. 扫诊腹部：可进行B超、CT、核磁共振等检查，以获取更详细的腹水情况。
需要注意的是，以上方法仅为常用的体格检查方法，如果怀疑腹水存在，应结合其他相关检查如血液检查、穿刺抽取腹水等进行进一步的诊断和确认。
同时，这些检查方法需要由专业医生进行操作和解读结果。
医学知识之腹水检查
腹水检查腹水检查介绍：人体浆膜腔如胸膜腔、腹膜腔、心包膜腔等，在正常情况下只有少量液体，在腔内起润滑作用，很少能被抽取。
但在病理情况下，则有多量液体贮留，形成积液。
根据积液产生的原因及其性状，可将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液两大类。
腹水检查正常值：20～50ml。
腹水检查临床意义：异常结果：(1)渗出液(表1)：①腹膜炎：A.腹腔内脏破裂。
B.结核性腹膜炎。
C.原发性腹膜炎(特发性细菌性腹膜炎)。
D.胰腺炎。
E.胆汁性腹膜炎。
②恶性肿瘤：A.肝或腹膜转移。
B.白血病、恶性淋巴瘤等。
C.原发性肝细胞或胆管细胞瘤。
(2)淋巴管狭窄致乳糜样腹腔积液：①外伤伴胸导管障碍。
②纵隔肿瘤。
③结核。
④肝硬化。
⑤丝虫病。
⑥肾病综合征。
(3)漏出液：①营养不良性水肿(低蛋白血症)伴全身浮肿：A.肾病综合征。
B.蛋白漏出性胃肠症。
C.低营养。
②右心功能不全：A.充血性心力衰竭。
B.三尖瓣闭锁不全。
C.缩窄性心包炎。
③肝静脉或下腔静脉阻塞：A.巴德-吉亚利综合征(肝静脉阻塞综合征)、肿瘤。
B.肝静脉闭塞疾病。
④伴有门脉高压的弥漫性肝疾病：肝硬化。
⑤病变向肝浸润：A.肿瘤、淋巴瘤、骨髓样化生症等。
B.肉芽肿性疾病(类肉瘤病、日本血吸虫病)。
⑥门脉梗塞。
(4)其他：①甲状腺功能减退症(黏液水肿)。
②卵巢疾病：A.麦格综合征(梅格斯综合征、卵巢-腹水-胸水综合征)。
B.卵巢甲状腺瘤。
C.卵巢过刺激综合征。
③膀胱损伤：尿腹腔积液。
需要检查人群：腹部肿胀，按压可移动。
腹水检查注意事项：检查前准备：1、告知医生服药史及病史。
尤其是是否有高血压病史。
检查时要求：1、安静接受医生治疗。
2、由医生在无菌条件下，在积液部位进行穿刺抽取，标本应立即送检。
不适宜人群：1、高血压患者应该咨询医生意见。
腹水检查检查过程：①血性腹水：腹水呈不同程度的洗肉水样或镜检有大量红细胞，提示可能为结核性腹膜炎、出血坏死性胰腺炎、重症肝炎、急性门静脉血栓形成、肝癌破裂、异位妊娠或卵巢滤泡破裂等。
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癌性腹水
炎性腹水
肉眼血性和腹水红细胞>100×108/L， 红细胞：白细胞>10:1， 首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他 腹膜癌病所致腹水。
如为淡血性或红细胞 <100×108/L，多考虑炎症 （TB、SBP）或肝硬化病 人自发性血性腹水
>7.4
<7.3
>30g/L，SAAG<11g/L，腹水血清白 >30g/L 蛋白比值大多>0.5。
门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门 静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞） 三、恶性病
原发：间皮瘤 继发：腹膜转移瘤 四、感染 结核性腹膜炎 Fitz-Hugh-Curtis综合征﹡ HIV感染病人之感染性腹膜炎
五、肾性 慢性肾炎肾病型 肾病综合征 血透病人之腹水
六、营养不良性 七、内分泌
粘液性水肿 Meigs综合征 甲状腺肿样卵巢瘤 卵巢刺激综合征 八、结缔组织病 系统性红斑狼疮 九、其他 胰性 胆汁性 尿性 十、混合性
临床思维训练 -- 腹水
现病史
• 患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。 • 患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进
食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛， 突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难， 平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹 腔积液”。 • 既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压 病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。
阴性
呈现超二倍体非整倍体异常或畸变
无变异
谢谢
• 结核性腹膜炎 • 抗酸染色（+） • 抗结核抗体（+） • ADA>33 • LDH>150 • 肿瘤 • 脱落细胞>150 • 肿瘤标记物
• 腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次 是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎， 占21.8%，其他病变占9.8%，包括BuddChiari综合征，心脏病，肾病等。
腹水的病因
一、肝脏疾病 肝硬化 暴发性肝衰 原发性肝癌 二、心血管疾病 慢性充血性右心衰竭 心包炎（渗出性、缩窄性） 心肌疾病（充血性、限制性） 痨型克山病 布－加（Budd-Chiari）综合征（肝静 脉和／或下腔静脉阻塞） 肝小静脉闭塞病
*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝 周纤维素性渗出 Meigs综合征：表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水 或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。
Tests
ROUTINE OPTIONAL Cell count Amylase Albumin Culture Total protein Glucose
现病史
• 查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1℃ ，脉搏 68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。 全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及 肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛， 肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊 音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
PMN >250, or WBC >500 Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis • WBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: • Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN
血清-腹水白蛋白梯度病因分类
高梯度（≥11g/L）
低梯度（<11g/L）
肝硬化
腹膜癌病
酒精性肝炎
结核性腹膜炎（无肝硬化）
充血性、限制性心衰
胰性腹水（无肝硬化）
广泛肝转移瘤
胆漏
暴发性肝衰
肾病综合征
布－加（Budd-Chiari）综合征 系统性红斑狼疮
肝小静脉闭塞病
肠梗阻或肠梗塞
门静脉栓塞
妊娠急性脂肪肝
入院后的检查
血清乳酸脱氢酶：135U/L
解放军117医院行PET-CT检查提示：胃体大 弯侧条带状浓聚，考虑胃癌。
癌性腹水
• 常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。
癌性腹水与炎性腹水的鉴别
项目 血性腹水
腹水pH值 腹水蛋白 腹水溶菌酶
LDH
腹水肿瘤标记 物 腹水细胞学 腹水染色体
/250RBC
腹水的分类
1.漏出液+渗出液
项目 颜色 比重 Rivalta李凡他试验 WBC计数 蛋白总量 腹水/血清LDH
漏出液 淡黄清亮 <1.018 阴性 <100×106/L <30g/L <0.6
渗出液 黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性 >1.018 阳性 >500×106/L >30g/L >0.6
渗出液常见病因
结核性腹膜炎 恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋 巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多） 结缔组织病 胰腺和胆系疾病 急性化脓性腹膜炎以及霉菌性 寄生虫性疾病
2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水
• 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）。
• SAAG≥11g/L，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血 管疾病所致腹水；<11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于 腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率 94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主 要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。
Gram stain LDH
UNUSUAL
Bilirubin Cytology
TB smear &,culture, PCR test Triglycerides
UNHELP FUL Cholesterol Fibronectin Lactate
pH
Cell Count
Cirrhotic Ascites: • Uncomplicated: PMN < 250 • Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP):
癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。 增高者多考虑感染性腹水 溶菌酶<23mg/L。
腹水/血清LDH>0.6，尤其>1.0高度提 示恶性腹水，LDH同工酶恶性腹水中 以LDH3,4,5为主。
CEA>15μg/L，见于恶性腹水，并提示 腺癌；AFP升高提示肝癌腹腔转移。
腹水/血清LDH>0.6 多阴性
阳性率40~60%。
• 门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白 漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血 管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性 物质，使蛋白漏出增多。
• 门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍≥11g/L，而有时 腹水形成的原因是多因素混合性的，但水 ：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最 常见的病因是漏出性腹水合并感染。
ADA （腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，ADA>33/L可诊断结核 性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。 ADA低不能排除结核
漏出液常见病因
肝硬化 低蛋白血症 心力衰竭 三尖瓣关闭不全 缩窄性心包炎 Budd-Chiari综合征等
粘液性水肿
Case 1
1. Female, 78 2. Ascites with Hydrothorax
Case 2
• Male, 55y • Cirrhosis due to Hepatitis B
Case 3
• Female, 33y • Gastroscopy suggests gastric cancer ?
• 辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液； 2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。 2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。
初步诊断
• 腹水待查： 肿瘤性？ 结核性？
• 高血压病
腹腔积液（腹水）
• 定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔 内液体积聚过多 。