腹水诊断思路
几种腹水的鉴别方法
几种腹水的鉴别方法腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。
腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。
以下是几种腹水的鉴别方法：1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。
正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。
通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。
渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。
化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。
腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。
对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。
超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。
而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。
腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。
其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。
综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
腹水的诊断和鉴别诊断
限制钠、水摄入
限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
限制水分摄入： 血钠 < 120mmol/L
体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。21.1.1202: 46:5102:46Jan-2112- Jan-21
日复一日的努力只为成就美好的明天 。02:46:5102: 46:5102:46Tuesday, January 12, 2021
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。02:46:5102:46: 5102:461/12/ 2021 2:46:51 AM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。21.1.1202: 46:5102:46Jan-2112- Jan-21
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。02: 46:5102:46:5102:46T uesday , January 12, 2021
SBP的初级预防
➢ 消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服 诺氟沙星400mg Bid；
➢ 对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低 （<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或 门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。
谢谢
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。21.1.1221.1.12Tuesday, January 12, 2021
急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：
肝脾大小 肝功能
下腔静脉阻塞征
腹水如何鉴别诊断？
腹水如何鉴别诊断？1.巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。
卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。
尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动。
阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别。
3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。
Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。
胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。
腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹水有重要意义。
常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。
CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。
原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
腹水诊断标准
腹水是许多疾病的症状之一，因此正确的诊断是至关重要的。
以下是腹水诊断的标准：
1. 症状观察：观察患者是否有腹部膨胀、腹部疼痛、呼吸困难
等症状。
这些症状可能提示腹水的存在。
2. 腹部触诊：医生通过触摸腹部，可以感知到腹腔内是否存在
液体。
如果医生能感觉到腹部有波动感或液体流动感，这可能
表明腹水的存在。
3. 超声检查：超声检查是一种无创的检查方法，可以清晰地显
示腹腔内的液体分布。
通过超声检查，医生可以观察到腹腔内
是否存在液性暗区，并测量液体的深度和范围。
4. 实验室检查：通过抽取腹水进行实验室检查，可以确定腹水
的性质和病因。
实验室检查可以检测到腹水中的蛋白质浓度、
细胞计数、细菌培养等指标，从而帮助医生判断腹水的病因。
5. 腹腔穿刺：在必要的情况下，医生可以通过腹腔穿刺的方法
来诊断腹水。
通过穿刺抽取一定量的腹水，可以观察腹水的外观、气味、实验室检查结果等，从而帮助医生确定腹水的病因。
综合以上标准，医生可以对腹水进行准确的诊断。
在诊断过程中，医生还需要考虑患者的病史、体格检查和其他相关检查结果，以全面评估患者的病情。
腹水查因的临床诊断思路ppt课件
体格检查
观察患者是否有黄疸、水肿、 心脏杂音等症状，以及腹部压
痛、反跳痛等体征。
实验室检查
检测肝功能、肾功能、心功能 等相关指标，以及腹水常规、
生化、细胞学等检查。
影像学检查
通过超声、CT、MRI等影像 学检查，观察腹腔内脏器是否
有病变。
病因与发病机制
肝硬化
肝细胞损伤导致门静脉高压， 腹腔内血管压力升高，血液成
腹水查因的临床诊断思路 ppt课件
• 引言 • 病因分析 • 诊断方法 • 诊断流程 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
探讨腹水查因的临床诊断思路
背景
腹水是临床常见症状，其病因多样，需要仔细鉴别诊断
定义和分类
定义
腹水是指腹腔内游离液体的过量 积聚，是许多疾病的一种临床表 现，而非一种疾病
分渗出形成腹水。
肾病综合征
低蛋白血症导致血浆胶体渗透 压下降，水分从血管内渗出形 成腹水。
右心衰
右心室收缩和舒张功能不全， 导致体循环淤血，水分和蛋白 质渗出至腹腔形成腹水。
腹膜炎
炎症刺激导致腹腔内血管通透 性增加，水分和蛋白质渗出形
成腹水。
03
诊断方法
病史采集
01
询问患者年龄、性别、 既往病史、家族史等基 本信息。
THANKS
感谢观看
检查其他系统如心脏、肺部、 神经系统等。
实验室检查
血常规检查
了解白细胞计数、血红蛋白、血小板等指标。
肿瘤标志物检查
针对可能的肿瘤疾病进行检查。
生化检查
了解肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标。
其他特殊检查
如自身抗体检查、遗传病相关检查等。
物理诊断学检查腹水的方法
物理诊断学检查腹水的方法
腹水是指腹腔内有过多的液体积聚。
它可以是疾病的结果，也可以是疾病的早期提示。
因此，非常重要进行物理诊断学的检查，及早发现并治疗腹水的病因。
下面将介绍常用的几种方法。
1. 体征观察
在对患者进行体格检查时，医生应首先注意腹部的外观。
腹水患者腹部会持续膨胀，肚脐周围皮肤泛红、水肿，可出现腹部憋痒、腹股沟疼痛等不适症状。
结合病史和其他体征可以初步判断腹水的可能性。
2. 压痛和叩击
腹水严重时，患者腹壁会明显膨胀，压痛和叩击感可能会比较弱，但是当液体较少时，压痛和叩击感可能会更加强烈。
压痛的位置可能在腹部任何一个部位，这是因为腹水的原因不同所致。
3. 声音检查
听诊可以通过听肠鸣音正常或减弱与腹水积聚有关。
如果腹部充满水，消化器官的声音会被减弱或失去，并且听到有典型的低频音，这被称为“气浊音”。
4. 影像学检查
医生通常会建议患者进行超声、CT扫描等影像学检查来进一步明确诊断。
这些检查可以更加准确地检测到腹水的位置、大小和病因，如肝硬化、心功能不全等。
总之，物理诊断学检查对于腹水的诊断和治疗至关重要。
医生应根据具体情况，结合多种检查方法进行综合分析，并及时对症治疗。
对于患者来说，及早发现并治疗腹水是非常重要的，以避免进一步加重疾病的风险。
刘凤奎：腹水的临床诊断思路
刘凤奎：腹水的临床诊断思路腹水的临床诊断思路刘凤奎（首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）胸腔、腹腔、心包腔、滑膜囊及阴囊鞘膜腔等统称浆膜腔，正常时浆膜腔有少量的浆膜液或滑液。
当病理情况下，浆膜腔内有数量不等的液体潴留，称之为浆膜腔积液。
腹腔的积留液超过200ml时称之为腹水，当积液量超过1000ml时，腹部叩诊可有移动性浊音。
根据其检查结果分为漏出液、渗出液和中间型腹水。
引起腹水的原因：毛细静脉压力增加，毛细血管渗透力增加，血浆蛋白减低，淋巴管阻塞（乳糜样漏出液）等。
引起腹水的疾病见表1。
腹腔有无腹水可通过物理检查、B 超、CT方法检查。
为进一步检查腹水性质，在无菌下抽取腹水，分别做腹水常规理学、生化、细胞微生物学和免疫学检查。
腹水诊断思路见图1。
应除外影响腹水检查结果因素，腹水检查中由于穿刺损伤，漏出液可见少量红细胞。
无感染性腹水患者应用利尿剂治疗时，腹水量减少，半数病例白细胞总数增加。
腹水送检过少，如不做离心检查，会影响细胞学检查，造成假阴性而漏、误诊。
穿刺针刺入肠道或膀胱误将肠内容物、尿液进行检查。
脂肪变性时可见胆固醇结晶，出血后可见含铁血黄素，有时含中性脂肪、磷酸结晶体等。
手术后的患者，在数周后可查出滑石粉结晶。
做细菌培养的标本被污染，会造成细菌培养假阳性；未按培养厌氧菌标本要求送检者，会造成厌氧菌假阴性。
腹水检查结果如为漏出液，多为非感染性，多见于肝硬化，肝小静脉、门静脉回流不畅，心功能不全，低蛋白血症，阻塞。
腹水检查结果如为渗出液，多为感染性疾病，可见于腹膜炎症（结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎）或肿瘤性疾病等。
漏出液与渗出液的区别见表2。
渗出液中葡萄糖含量较血糖明显降低，含量低于血糖50%时，支持有细菌感染，如为化脓性腹腔积液者，常低于1.12mmol/L。
腹腔感染时，70%的病例是革兰阴性细菌感染，通常30%～50%是大肠杆菌；20%是革兰阳性球菌；10%与厌氧菌有关。
腹水的鉴别诊断
添加 标题
肾源性腹水：由于肾脏疾病导致尿量减少、 钠水潴留，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
肝源性腹水：由于肝脏疾病导致门静脉高压、 低白蛋白血症、淋巴回流障碍以及继发感染 等因素，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
营养不良性腹水：由于长期营养不良导致血 浆白蛋白浓度降低，引起腹腔内脏血管床静 水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
01
腹水的鉴别诊断流程
初步判断腹水性质
检测腹水的比重、蛋白含量 等理化指标
观察腹水的颜色、透明度等 特征
结合患者病史、症状和体征 进行综合分析
必要时进行腹水穿刺活检以 明确诊断
确定腹水来源
病史采集：了解 患者是否有肝病、 肾病、肿瘤等病 史
体征检查：观察 患者是否有黄疸、 水肿、腹部肿块 等症状
实验室检查
腹水检查：观察 腹水的颜色、透 明度、比重等指 标
细胞计数：计数 腹水中白细胞、 红细胞和血小板 数量
生化检查：测定 腹水中蛋白质、 糖、脂肪等生化 指标
细菌培养：对腹 水进行细菌培养 ，以确定是否存 在感染
影像学检查
X线检查：观察膈肌位置和胸腔积液情况 超声检查：诊断腹水和评估肝脏、胰腺和肾脏等器官 CT检查：观察腹腔内器官和淋巴结等情况 MRI检查：提供更详细的软组织信息和血管情况
治疗方案的具体实施：根据选择的治疗 方案，制定具体的治疗方案，包括治疗 方式、治疗周期、治疗过程中的注意事 项等。
治疗方案的效果评估：在治疗过程中，需 要定期评估治疗效果，根据评估结果及时 调整治疗方案。
治疗方案的风险控制：针对可能出现的 风险和并发症，制定相应的预防和应对 措施，确保治疗过程的安全和有效性。
腹水的诊断以鉴别诊断
胰源性腹水 多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史， 慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰 腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与 腹水。1/3患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水进展迅 速，多为大量，病程曾慢性过程，对利尿剂疗效不佳。腹水 多略混浊，有时呈血性或乳糜性，镜检有大量红、白细胞， 主要为中性粒细胞。腹水中淀粉酶、酯酶明显升高，蛋白含 量常在30g/L以上，偶见腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一 般均低于腹水淀粉酶。放射片胃肠钡餐检查可发现肿大的胰 腺与胰腺钙化，腹腔和上肠系膜动脉造影、B超及CT检查， 可查胰腺假性囊肿和肿大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定 胰腺导管破裂的部位及假性囊肿的裂隙。
血清-腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG的概念
血清腹水白蛋白梯度
○ SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 ○ cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ○ ×SAAG
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-
9 、CA50、CA125等.
良性腹水与癌性腹水
第一章节
新的检测方法及肿瘤标志物，对良 性与癌性腹水的鉴别诊断取得重要 进展
分为5类：
酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹水与 血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿，但需排 除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时， 如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌， 如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性 腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高， 10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腹膜炎 和癌性腹水有不少相似之处，因而ADA活性测定 对于它们的鉴别有重要意义。
腹水的鉴别诊断
详细描述
患者青年女性，因持续低热、腹胀就诊，查 体发现腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室 检查提示结核感染。经抗结核治疗后症状缓 解。提示对于低热、腹胀的患者，应警惕结
核性腹膜炎的可能性。
X线检查
可观察胃肠道是否有扩张 、积液等情况，有助于判 断腹水是否为胃肠源性。
PART 03
常见病因的鉴别诊断
心源性腹水与肝源性腹水
心源性腹水
通常由于心脏疾病导致体循环淤血， 液体渗入腹腔。常见于右心衰、缩窄 性心包炎等。患者常有心脏病史，查 体可见颈静脉怒张、肝大等。
肝源性腹水
由于肝脏功能受损，门静脉回流受阻 ，导致腹腔液体增多。常见于肝炎、 肝硬化、肝癌等。患者常有肝功能异 常、黄疸等症状，查体可见肝大、蜘 蛛痣等。
鉴别诊断流程
初步判断
症状观察
观察患者是否有腹痛、腹胀、呼 吸困难等症状，以及腹部是否出 现移动性浊音等体征，初步判断 是否为腹水。
病史询问
询问患者是否有肝病、肾病、心 脏病等病史，以及近期是否有用 药史、感染史等，为后续病因分 析提供线索。
病因分析
实验室检查
进行肝功能、肾功能、心功能等相关实验室检查，以确定腹水是否由肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病 等引起。
PART 05
鉴别诊断注意事项
病史采集的准确性
详细询问患者腹水出现的时间、症状、伴随症状以及既往 病史，有助于判断腹水的病因。
注意了解患者的生活习惯、饮食习惯以及居住环境，有助 于发现可能的诱因。
体格检查的细致性
对患者的腹部进行பைடு நூலகம்致的触诊，了解腹水的性质、量以及分布情况，有助于鉴别 诊断。
注意观察患者的生命体征，如体温、血压、呼吸等，以及心肺听诊，有助于发现 可能的并发症。
腹水查因的临床诊断思路
Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正 相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高 。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物 ，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有 极其细微的改变。
腹水查因的临床诊断思路
25
2.SAAG对腹水的分类
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.[1-3]
3. 原发病症状
肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状；
恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和 腹水增长迅速等表现；
结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热， 起病较缓慢；
肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血 等症状。
右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸
24
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度 。
按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血 管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应 该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以 可以通过SAAG间接反映门脉压力。
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性 和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准
诊断腹水是否存在的四种简单方法
诊断腹水是否存在的四种简单方法
肝腹水是重型肝炎、肝硬化的最突出表现之一，进行视诊、触诊、叩诊、听诊能够初步判断是否存在腹水，是早期发现腹水的常用方法，对少量腹水患者进一步检查有重要意义。
1、视诊：腹水可导致腹胀，大量腹水可直接从外观判断，当腹水量较少时可以通过双肋膨出来识别。
需要注意的是，腹胀特异性很差，肥胖、积气、肿瘤和妊娠等其他情况均会导致腹胀，肝硬化患者中应用乳果糖也可能导致积气腹胀，应注意结合病因进行判断。
2、触诊：液波振颤征在诊断腹腔积液上特异性很高，但敏感度最差，手指直接在所要检查的部位快速戳动，有液波振颤征时往往腹水很多并且很明显。
3、叩诊：当有肋部膨出时，仰卧位的患者肋部浊音应该从鼓音的区域向外叩诊得到，与腹胀，肋部膨出和液波振颤相比，移动性浊音是最敏感的，能够检测少到120ml的腹腔积液。
4、听诊：电子听诊器记录的有少量腹水患者的肠鸣音和没有腹水的患者肠鸣音的模式明显不同，可用来诊断少量腹水。
肝硬化腹水是可以采用中医药的方法排除的，如果排除了体内的积水，再用中医中药进行调理，增加病人自身的抵抗力，是可以恢复的。
腹水查因的临床诊断思路ppt课件
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液。漏出液是非炎性 积液，主要形成原因是血浆胶渗压降低、毛细血管流体静压 升高、淋巴管梗阻等；渗出液为炎性积液，形成的主要原因 有感染、外伤、肿瘤、化学刺激等。
流行病学特点
发病率
腹水的发病率因地区、年龄、性别、 疾病种类等因素而异。一般来说，肝 硬化、结核性腹膜炎、肿瘤等疾病是 引起腹水的主要原因。
常见并发症处理
针对腹水治疗过程中可能出现的电解质紊乱、肝 肾功能损害等并发症，制定相应的处理措施。
并发症风险评估
对患者进行并发症风险评估，根据风险等级采取 相应的预防措施。
患者教育及心理干预
患者教育
向患者及家属详细解释腹水查因、治疗方案及注意事项，提高患者 治疗依从性。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理干预和疏导， 提高患者心理承受能力和治疗信心。
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肾衰竭
肾衰竭时肾脏排水功能减弱，导致水钠潴留，进而引发腹水。
腹膜透析相关性腹水
腹膜透析时透析液进入腹腔，如排出不畅则可导致腹水。
恶性肿瘤引起腹水机制
肿瘤侵犯腹膜
01
肿瘤直接侵犯或转移至腹膜，刺激腹膜分泌大量渗出液形成腹
水。
肿瘤压迫血管或淋巴管
02
肿瘤压迫导致血管或淋巴管回流受阻，使得液体在腹腔积聚形
诊断性腹腔穿刺术操作规范
术前准备
向患者解释穿刺目的和注意事项， 取得患者配合；准备穿刺器械和
消毒用品，确保操作安全。
操作步骤
选择合适的穿刺点和体位，消毒 铺巾后局部麻醉；用穿刺针逐层 刺入腹壁，抽取腹水送检；术后适应症和禁忌症， 避免盲目穿刺；操作时动作轻柔、 准确，避免损伤周围脏器；术后 密切观察患者病情变化，及时发
腹水的临床鉴别诊断总结
腹⽔的临床鉴别诊断总结腹⽔⼀、简要含义腹⽔（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。
腹⽔的发⽣可以很急也可以很慢。
临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、⼼⾎管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。
临床腹⽔作为⼀个病征，可以作为病⼈⼀种明确的全⾝疾病⽽呈现的体征，但临床常常使病⼈以腹胀、腹部增⼤⽽就医或因某⼀症状就医时偶然发现。
所以当病⼈就医时，医⽣务必仔细查体⽅可发现潜在的或初发的少量腹⽔的存在。
⼀般认为，当⼩量腹⽔达到500ml时，即可在病⼈肘膝位叩诊脐部有浊⾳区⽽确定之。
中等量腹⽔达1000时则可出现移动性浊⾳。
⼤量腹⽔时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张⼒增⾼。
当体格检查不能肯定腹⽔的存在与否时，超声波检查则可帮助确认或除外腹⽔的存在。
对于以腹胀、腹部膨隆或腹⽔偶然被发现⽽来就医者，必须遵循⼀定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。
诊断程序包括以下⼏个⽅⾯：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹⽔的存在。
2、腹部穿刺或腹⽔分析。
3、根据腹⽔分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
4、少数病⼈可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。
⼆、常见的病因与发病机制引起腹⽔的最常见的原因有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉⾼压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。
（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉⾎栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。
（3）肝静脉或以此⽔平以上下腔静脉阻塞 Budd-Chiari综合征、下腔静脉⾎栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。
（4）⼼脏疾患伴有慢性体循环⾼压如各种原因所致的慢性右⼼衰竭、缩窄性⼼包炎。
2、⾎浆胶体渗透压降低（1）肾病综合征。
（2）营养不良如恶液质、蛋⽩质丢失性肠病。
3、⽑细⾎管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出⾎性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。
（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。
大量腹水超声诊断标准
大量腹水超声诊断标准一、腹水量的判断超声是诊断腹水的首选方法，可以准确判断有无腹水及腹水量的大小。
根据超声测量所得的腹腔内游离液体的深度，可以大致判断腹水量的多少。
当液体深度≥10mm时，可诊断为腹水。
而大量腹水时，液体深度≥20mm。
此外，可以通过超声检查肝脏的整体形态、膈肌的位置等来评估腹水量。
二、腹水声像图的特征大量腹水时，超声声像图上可见腹腔内存在无回声区，脏层腹膜为细线状强回声，随呼吸运动而飘动。
有时候可以观察到腹腔内脏器的漂浮现象。
大量腹水时，由于肠管被腹水推挤，可出现肠管随呼吸运动而呈“W”形或“∞”形表现。
此外，可观察到腹腔内淋巴结的肿大、门静脉及肠系膜上静脉增粗等现象。
三、脏器结构及功能的变化大量腹水时，肝脏和脾脏常常被推移至对侧，且形态发生改变。
肝静脉和门静脉扩张，血流速度减慢，可出现肝内血管走行异常、血管变细或扩张等声像图改变。
同时，由于腹水的存在，肝肾隐窝、肠间隙等处可以出现无回声区。
此外，胆囊也会因为腹水的压迫而变得扁平，胆总管的直径可能会增大。
四、并发症的检测大量腹水可能导致许多并发症的出现，如膈肌抬高、呼吸困难、心血管疾病、胃肠排空障碍等。
超声检查可以检测出这些并发症的存在及其严重程度。
例如，超声心动图可以评估心脏的结构和功能，有无心包积液等；而胃肠道超声可以观察肠蠕动的情况，判断是否存在肠梗阻等。
五、动态观察对于疑似有大量腹水的患者，动态观察非常重要。
定期超声检查可以观察腹水的变化情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
同时，动态观察还可以帮助发现是否存在其他潜在的疾病或并发症。
例如，如果在治疗过程中腹水减少或消失，可能表明治疗方案有效；反之，如果腹水持续增加或无法控制，可能需要调整治疗方案或寻找其他病因。
总之，超声在大量腹水的诊断中具有重要作用。
通过准确判断腹水量、观察腹水声像图特征、评估脏器结构及功能的变化、检测并发症的存在以及进行动态观察等方面，可以为临床提供重要的诊断依据和治疗指导。
腹水查因的临床诊断思路讲解
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶 心、低热等症状；
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient
血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L）
SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。
2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包 块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表 面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包 块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清 等特征。
3.移动性浊音 阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘 蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉 曲张等体征；
4.SAAG测定的注意事项
1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假 的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测 定值
腹水的体格检查方法
腹水的体格检查方法
腹水的体格检查方法包括以下几个方面：
1. 观察腹部外观：检查腹部是否膨隆或扩大，是否呈现压痛、皮肤红斑等异常表现。
2. 听诊腹部：检查腹部是否有肠鸣音或肝脾摩擦感。
3. 扪诊腹部：平卧位，用手掌轻轻触摸腹部，感受腹部的张力和压痛情况，以及是否有肿块、包块等。
4. 叩诊腹部：轻轻用手指敲击腹部，以听出不同的音响，比如鼓音、浊音等。
5. 闻诊腹部：细听腹部是否有血管杂音或蠕动音。
6. 扫诊腹部：可进行B超、CT、核磁共振等检查，以获取更详细的腹水情况。
需要注意的是，以上方法仅为常用的体格检查方法，如果怀疑腹水存在，应结合其他相关检查如血液检查、穿刺抽取腹水等进行进一步的诊断和确认。
同时，这些检查方法需要由专业医生进行操作和解读结果。
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肾源性 心源性
肝源性
非结核性 性
结核性
不能明确，血管造影、 白蛋白、甲状腺功能了 解有无静脉阻塞、低蛋 白血症、甲减粘液性水 肿可能
卵巢癌、胰 腺癌、胃癌、 肠癌（腹部、 盆腔B超、胃 肠镜超声） 原发性腹膜 间皮瘤
化学性、 免疫性、 多浆膜腔 积液、梅 格斯综合 征
腹腔镜、 腹膜活检 鉴别对结 核性和间 皮瘤
腹水诊断思路
依据症状、体征判断腹水的存在
诊断性腹穿：明确腹水性质 良恶性腹水鉴别
结核及非结核鉴别
如何选择进一步检查 结合病史、症状、体征、辅助检查，分析总结诊断
腹水病因。
腹水症状
1、腹胀 最早、最基本的症状
2、腹痛 漏出液多表现为全腹胀痛，渗出液多为全
结核性与非结核性腹水鉴别：ADA
ADA（腺苷酸脱氢酶），它能够催化腺苷水解生成肌苷
和氨，是前T淋巴细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺少 的酶。 人体各种细胞及体液中，在淋巴组织中具有更高的活 性，结核性腹膜炎时，细胞免疫被激活致淋巴细胞明 显增多，ADA在腹腔积液中的含量明显增高。
ADA活性与T淋巴细胞的激活和分化有关。广泛存在于
第2类肿瘤标记物中，腹水浓度比血清浓度高提示
有局部病变的产生，表示有上皮转移；相反。腹水 浓度正常或低于血清浓度．可能提示血清是这些肿 瘤标志物的来源。
与单纯血清或腹水中浓度测定相比，同时测定肿瘤
标志物腹水浓度和血清/腹水肿瘤标记物能提高灵 敏性和特异性。 3.腹水DNA异倍体分析
如何选择进一步检查
落细胞学）。 2.肿瘤标记物 癌组织会产生多种酶及同工酶、特异性蛋白及激 素等物质。这些与肿瘤相关的物质统称为肿瘤标志 物.
它可分为2类，1. 正常间皮细胞受到炎症等刺激 时产生／释放的肿瘤标志物，如CAl25和细胞角质 蛋白19；2. 正常间皮细胞不能或低产生／释放的肿 瘤标志物如CEA、CAl99、CA153。
腹水分度：移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者 为二度，超出锁骨中线三度。
腹水体征
腹部包块
渗出性及癌性腹水可触及包块，多呈圆形、边界
不清、活动度差、表面不光滑或压痛，原发性腹膜 或网膜癌包块多呈“饼状”，面大、变薄、边界不 清特征。 移动性浊音阳性 肝硬化体征 肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、 脾肿大及腹壁静脉曲张等 结核性腹膜炎 腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛， 腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现。 Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向有下 而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征
渗出液
血管通透性增 加
感染性
非感染性
外伤、化学性（血液、 尿液、胰液、胆汁和胃 液）、恶性肿瘤（原发、 继发性）、风湿性疾病 SLE、梅格斯综合征
渗出液Light标准 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.（胸腔）积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.（胸腔）积液LDH/血清LDH>0.6， 3.（胸腔）积液LDH>200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液标准具有较高 的敏感性和特异性，但用在腹腔积液中，准确率只 有不到60%。
诊断性腹穿判断腹水性质： 渗出液？漏出液？
漏出液与渗出液形成机制
肝源性：肝硬化、肝癌、爆发性肝 衰竭
血浆胶体渗透 压降低
肾源性：肾病综合征、慢性肾炎 重度营养不良：低蛋白血症
漏出液
毛细血管内流 体静脉压
心源性：右心衰、缩窄性心包炎 静脉栓塞：门静脉栓塞
淋巴管阻塞
丝虫病、肿瘤 阻塞 结核、化脓性、病毒、 支原体
以40 U／L为阳性界值，ADA诊断结核性腹水的敏感性
为86.8％，特异性为83.3％；以腹水ADA／血清ADA比值 >1.0为结核性腹水，诊断结核性腹水的敏感度、特异度 分别为94.7％、96.7％,其诊断率和特异性优于单独检测 腹水ADA。
良恶性腹水鉴别
1.确诊恶性腹水金标准为腹水中找到肿瘤细胞（脱
总结
首先确定腹水
判断腹水性质
结合病史、症状、体征。B超、CT、MRI、胃肠镜、
必要时腹腔镜的检查综合确定腹水病因
SAAG方法明确腹水性质
注意： SAAG分类方法适用于血清白蛋白〉20g/L的情况，
白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。 腹水白蛋白大于20g/L时，即使是门静脉高压原因 的腹水，SAAG也可能低于11g/L。
腹或局部的钝痛，癌性腹水多为隐痛，并进行性加 重，脏器破裂出血形成腹水为局部剧痛，后累及全 腹疼痛 3、原发性症状 肝硬化 乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热 恶性肿瘤 低热、乏力、恶病质 结核性 乏力、纳差、盗汗、低热 心衰或缩窄性心包炎 心悸、呼吸困难 肾病 尿少、血尿、水肿、贫血
Hale Waihona Puke 腹水体征