卵圆孔未闭

卵圆孔未闭

山东大学齐鲁医院神经内科徐广润

一、概述

卵圆孔的形成在胚胎发育至第6、7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔或称第一隔，后出现的隔为继发隔或称第二隔，原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出，向房室管生长与心内膜垫融合，与房室隔尾端部留一小孔，称为原发孔。在原发孔未闭合前，原发隔近头端部分形成一孔，称继发孔，是胎儿时期的血液的正常通道。同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔，此隔不继续生长分离心房中途停止，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔，在两者间残存宽约1~6mm，长约7mm的裂隙样未闭的异常通道称卵圆孔未闭。在心脏胎儿时期卵圆孔未关闭时，继发隔之自由边缘，成为卵圆孔的瓣膜，只允许血流从右房进入左房，起单向瓣膜的作用，胎儿出生后由于呼吸交换肺血流增加，左房压力增高，压迫卵圆孔瓣使之关闭，但在婴幼儿心导管检查时导管很容易经未闭的卵圆孔从右房进入左房，由此说明新生儿和小婴儿期卵圆孔瓣膜较薄，卵圆孔的闭合多数为功能性闭合，随年龄的增长，卵圆孔瓣膜粘连僵直，活动减弱，纤维组织增生使孔道闭塞形成不交通的卵圆孔，卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙，称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO或探针可通过的卵圆孔）。PFO时出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，在两者间残存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流。

二、PFO的诊断

经食道超声(TEE)是PFO的首选诊断方法，可以清楚显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左右心房间左向右的或右向左的细小分流。房间隔上的小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断，房间隔上的连续中断多半大于4mm，彩色多普勒成像房间隔部位在左右心房间存在左向右的小分流。一般来说，发现PFO彩色多普勒成像多普勒高于二维超声，经食道超声又高于经胸超声，配合声学造影PFO发现率又明显增加。

目前多采用静脉注射声学造影剂，让患者咳嗽或Valsalva动作增加右房压力，出现右向左分流，增加检查的敏感性。目前最常用的声学造影剂为生理盐水，手振生理盐水8－10ml 加1－2ml空气，通过一个三通开关将2个10ml注射器连接，反复将生理盐水在2个注射器之间快速重复抽吸10次左右经上肢静脉快速推注，提高静脉推注速度可达到良好的效果。在检查中使用彩色多普勒比二维超声效果更好，可提高检测的敏感性。

TEE彩色多普勒加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达到100％。

经胸超声（TTE）TTE彩色多普勒加声学造影检查快捷、痛苦小，但较TEE敏感性低，约80％，特异性100％。因此TTE阴性不能完全排除PFO诊断，阳性则可避免行TEE检查。

经颅多普勒超声（TCD）TCD结合声学造影剂检查多用于存在感觉异常、神经疾病的患者，TCD可在脑血循环中探测到来自PFO的造影剂微泡，从而推测在心脏水平存在右向左分流。

上述检查过程中均需患者配合作Valsalva动作，可有效提高检测的阳性率，高达60％～78％。

PFO未闭病理分类一般将PFO分为3类（1）大PFO为≥4mm （2）中PFO为2～3.9mm（3）小PFO<2mm。

超声声学造影微泡(bubbles)的分类（1）小量（small)分流<10个（2）大量（large) 分流>10 个（3）大量（large)分流进一步再分：微泡>25 个称淋浴(shower)型或雨帘型(curtain-uncountable signals) (J Interven Cardiol 2003;16:43-50)。

三、PFO 与卒中发生率

PFO与不明原因的脑缺血时间关系密切，其病理机制为脑的矛盾栓塞，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。众所周知，正常人在左右心房之间有压力差，左房压力略高于右房压，在有些（Valsalva动作、咳嗽等）情况下右房压有可能高于左房压而出现右向左分流，由此可见PFO是形成脑的矛盾栓塞的潜在条件。PFO是否与脑栓塞事件发生有关，早在1877年Cohnheim首次描述PFO患者存在矛盾血栓（脑栓塞），无左心系统栓子的来源，有潜在右向左分流的可能，静脉系统或右心房内检测到血栓时，PFO是脑栓塞事件发生的原因。大量研究表明，存在PFO者发生不明原因脑缺血事件的几率显著高于无PFO者。在先天性心脏病中PFO最常见的异常，占人口的1/4。1999年美国卒中统计每年缺血性卒中为70万人，病源不明的卒中占所有卒中的10％～40％，病源不明的卒中是PFO引起，国外报道人群中PFO的发生率为22％～38％，Movsowitz等在美国人群调查，PFO发生率为3％，美国每年3万～10万卒中患者是PFO 引起，目前国内缺乏这方面的资料统计。推算中国每年至少应有15万～50万卒中患者是PFO引起。为什么我国临床上脑的矛盾栓塞较少，主要原因是对疾病的认识不够。对患者有偏头痛，用力性晕厥，暂时性失语，睡眠性呼吸暂停，平卧性呼吸困难直立低氧综合征等低氧或脑栓塞的患者应作进一步超声检查，是否存在PFO未闭。对PFO合并易发生矛盾栓塞的情况如①慢性右心房压力升高的疾病②短暂右心房压力的突然升高如Valsalva动作、咳嗽或潜水③心房间有压力阶差并短暂的右向左分流，出现上述症状应引起高度重视。PFO合并脑梗塞还应做那些检查，做静脉系统超声检查，看是否静脉系统是否有血栓形成，下肢有无深静脉炎，大隐静脉瓣有无关闭不全，盆腔内有无血栓，有无上肢静脉炎，右房内

有无血栓。目前认为对于具有不明原因脑缺血事件发生病史，同时又有PFO未闭，存在右向左分流的患者，应该采取介入封堵治疗。

四、PFO的治疗

药物治疗包括抗凝与抗血小板，迄今为止，对于用那种药尚无统一意见。缺血事件发生后，即使给予系统的抗凝治疗，脑卒中或TIA的再发率仍较高，目前尚未发现各种抗凝药物之间对再发性脑卒中或TIA的治疗效果有何差异。而且，抗凝药物治疗每年导致1.8％-4.8％的出血并发症。

外科手术治疗是治疗PFO的有效手段之一，但开胸手术创伤大，而且有报道部分患者术后仍会再发脑卒中或TIA，因此该方法目前已经不是治疗PFO的主导方向。

经皮PFO封堵术，自从1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来，各种装置被借用到PFO的介入封堵治疗中。由于PFO与房间隔缺损在解剖上有所不同，在封堵房间隔缺损的装置的基础上，对PFO封堵器进行了必要的改进。至今已经使用了多种封堵器治疗PFO，例如：双面伞封堵器、钮扣式补片封堵器、ASDOS双伞、Angel Wings中心自膨性双伞（镍钛合金丝支撑）、在双面伞基础上衍生出来的封堵器（Cardial-SEAL、Star-Flex）、PFO-STAR封堵器、序惯折叠封堵器、Amplatzer间隔封堵器、Amplatzer PFO专用封堵器。Amplatzer法PFO封堵器是目前常用的封堵器，现有18mm、25mm、35mm三种型号。王广义等介入治疗32例PFO患者，年龄15－68岁，32例术前均有不同程度的偏头痛，不明原因的晕厥22例，用力性晕厥3例，短暂性语言障碍3例，缺血性脑卒中4例，该组研究介入治疗成功率100％，术后24小时、1月、3月、6月、12月随访行TTE 检查未见封堵器移位，术后1个月复发偏头痛1例，1例房间隔瘤患者术后3个月用力时发生头晕。上述临床研究结果表明，经导管封堵PFO是一种安全有效的非手术方法。Amplatzer封堵器介入治疗适应症：①PFO伴或不伴房间隔瘤，或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。②PFO合并不明原因的脑栓塞。③PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。④PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。⑤PFO合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。⑥外科手术封堵PFO后仍然有残余PFO。

⑦房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。

禁忌症①任何可以找到原因的脑栓塞情况如心源性，周围血管系统，中枢神经系统，血管炎，高血凝状态。②抗血小板或抗凝治疗禁忌如3月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内病。③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。④妊娠。

介入治疗并发症：①封堵PFO术未发现严重的并发症②术中一过性偶发房性早搏，房性心动过速，心房颤动等③随访中发现无症状性封堵器表面的血栓（Thrombus）形成④随访过程中发现金属骨架的断裂。⑤感染、出血、心房穿孔（Perforations）, 分流（Shunting），