卵圆孔未闭与脑卒中-2018-韩宝石

• The cumulative incidence of the primary end point was 5.5% in the closure group
as compared with 6.8% in the medical-therapy group (P = 0.37)
• 2.9% and 3.1% for stroke (P = 0.79)
• Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者， 偏头痛患病率为42％，其中62％为有先兆 者，封堵术后一年，有60％的偏头痛完全 缓解，其余40％部分缓解。
PFO闭合装置
双盘型PFO封堵器
双盘型PFO封堵器
Solysafe 封堵器
Premere封堵器
封堵片
缝合装置
射频闭合装置
PFO封堵术的适应症
不明原因脑卒中患者的PFO检出率
Relationship of Cryptogenic Stroke With PFO
Prevalence of PFO in 160 patients
年龄小于55岁的脑卒中患者，PFO与脑卒中关系密切
N Engl J Med. 1988;318:1148 –1152. (Circulation. 2005;112:1063-1072.)
Device Closure of PFO After Stroke
-临床荟萃研究
• 2,303 patients
• 2 devices (STARFlex ) and Amplatzer PFO Occluder evaluated in 3 trials
• The primary composite outcome was stroke, TIA, or death; the secondary outcome was stroke.
• 药物治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
获益大风险大
获益小风险小
获益小风险大
– 再次脑卒中风险低， 3.2–6.8%
– 长期抗凝和抗血小板出 血风险
• 介入封堵
– 安全有效 – 出血风险低 – 手术相关并发症
PFO与偏头痛的相关性
• 偏头痛（MA）患者PFO发生率为30~40％， 有先兆偏头痛患者更是高达48-70％。
• MA患者心内右向左分流的患病率显著高于 正常人群，与CS的患病率相当。
• 另外，在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生 是没有偏头痛患者的13倍。
PFO发生偏头痛的可能机制
• PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑 梗死的研究结果一致，说明偏头痛的可能机制是 矛盾栓塞。
• fMRI研究表明，视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂 性低灌注，TCD和SPECT研究发现，PFO患者更 易出现后循环血栓。
• Atrial septal aneurysm
• ASA may themselves be pathogenic or may promote R-L shunting
• Eustachian valves and Chiari networks
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2013: pp 1399-1404
PFO attributable fraction and estimated 2 year risk of stroke /TIA
• 传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切 • 卒中与PFO的关系越密切，再发卒中的可能性越小
Neurology 2013;81:1–7
再发脑卒中的预防
Medical Therapy
• Medical Management • Mean 5.5 years; Total 2669 patient-years
PFO closure with the AMPLATZERTM PFO Occluder was more beneficial than medical management alone
PFO与脑卒中
Stroke. 2010;41:S26-S30.
不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系
• PFO 与不明原因的脑卒中相关 • PFO 大小与脑梗死负荷呈正相关
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2013: pp 1399-1404 1399.)
– 即使PFO患者抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞
• 高达30~40％偏头痛患者存在PFO • 高达48-70％的先兆偏头痛患者存在PFO
PFO导致卒中机制
• 外周静脉系统血栓 • 突发右向左分流
– Valsalva动作 – 咳嗽
血栓穿越PFO
case 1
case 2
BMJ Case Rep 2016 Eur heart j 2015
PFO，脑卒中复发的致病因素？
Prevalence of Conventional RFs in CS Patients With (+) and Without (-) PFO
PFO Prevalence in CS vs Stroke of Known Cause
• PFO是脑卒中发生的重要预测指标 • PFO 是再发脑卒中的重要危险因素 • 无传统危险因素的脑卒中患者，可以预测其PFO检出率较高
• a significant benefit of PFO closure when compared with ASA (1.4 vs. 3.6%, P=0.03) • Vitamin K antagonists performed as well as PFO closure (3.0 vs. 2.5%, P=0.86).
6.8%
对大多数高危患者，无论是医生、还是患者均选择PFO封堵术 最终入5组.5%者，中低危患者较多
• Closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone
for the prevention of recurrent stroke or TIA
• JAMA谈到在频繁发作MA的患者中，亚临床的后 循环供血区梗死的发生率增加了15倍。 Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在 后循环。
PFO发生偏头痛的可能机制
PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞； 化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触
发偏头痛。 PFO封堵可减少偏头痛发作。
卵圆孔未闭处理策略中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会
高危PFO:
• PFO 合并ASA 或房间隔活动度过大（6.5mm） • PFO 伴有静息ＲLS 及PFO 较大(4mm) • PFO 合并过长的VE 或Chiari 网等解剖特征
心脏杂志 2015,27（4）
对策-药物或封堵
获益大风险小
J Am Coll Cardiol 2016;67:907–17
Percutaneous closure of PFO in cryptogenic embolism -临床荟萃研究
• four randomized trials (2963 patients with 9309 patient-years • Investigated devices were Amplatzer (AMP), STARFlex (STF), and HELEX (HLX).
Stroke. 2008;39:3131–3136. Stroke. 2002;33:706 –711. Cerebrovasc Dis. 2009;28:349 –356. Stroke. 2010; 41[suppl 1]:S26-S30.
RoPE: 鉴别卒中相关PFO的指标
Risk of Paradoxical Embolism Score
PFO形态与不明原因卒中的关系
• PFO diameter
• larger PFOs may be more prone to transit of thrombotic material
• Degree of right to left shunting:
• Length of the PFO ( ‘tunnels’ > 8 mm )
Data from trials of disc occluder
Stroke/TIA/Death
Recurrent Stroke
Logrank P=0.0885
Logrank P=0.0103
• Among patients with PFO and CS, closure reduced recurrent stroke
• Wöhrle J总结了11个研究 1970个PFO封堵的患 者
Percutaneous PFO Closure
Surgical PFO Closure
• PFO封堵 vs 药物治疗，PFO封堵预防再发卒中的效果更好 • 外科修补术的全因死亡率未下降
(Circulation. 2005;112:1063-1072.)
CLOSURE I 研究
• percutaneous closure of the PFO with the STARFlex device • 909 patients were enrolled • 2 years of follow-up
Circulation 2012;125:803–812.
RESPECT研究最终结果
• Data from August 2003 - May 2016 • Mean Follow-up: 5.9 years (0-12 years)
• Device • Mean 6.3 years; Total 3141 patient-years
• 3.1% and 4.1% for TIA (P = 0.44).
N Engl J Med 2012;366:991-9.
RESPECT研究
• RESPECT研究
– 美国62个中心、加拿大7个中心 – 通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对
照试验。
• 研究发现：
– 在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵 治疗将脑卒中风险降低46.6～72.7%。
• PFO closure with AMP appears superior to medical therapy in preventing strokes in CS • No significant differences found for STF and HLX when compared with medical therapy • The probability to be best in preventing strokes was 77.1% for AMP, 20.9% for HLX, 1.7% for
卵圆孔未闭封堵
——临床医学证据与对策
韩宝石 朱 航 郭 军 中国人民解放军总医院
PFO发生率
N Engl J Med. 1988;318:1148 –1152. (Circulation. 2005;112:1063-1072.)
PFO相关临床疾病发生率
• 有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中
Ten-year outcome
• PFO closure was more effective than medical treatment for the secondary prevention
• PFO closure resulted in a significant 64% relative risk reduction for death
STF, and 0.4% for medical therapy..
European Heart Journal (2015) 36, 120–128
长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗
• 308 patients , percutaneous PFO closure (150 patients) or medical treatment (158 patients) • followed up prospectively for up to 15 years.