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【精品课件教案】 卵圆 孔未闭与不明原因脑卒中
研究进展
一、PFO与卒中关系的研究
尸体解剖PFO的检出率
study
Parsons Fawectt Scammon Patten Seib Wright Hagen thompson
n
399 306 809 4083 500 492 965 1000
检出率%
缺血性卒中和PFO
CT/MRI显示脑缺血显像
排除心原性血栓
排除颈动脉狭窄
排除小血管病
排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）
首发卒中，合并 PFO+房间隔瘤
复发卒中，合并
特殊动作可促发卒中
PFO处的血栓
经PFO的血栓
心原性血栓栓塞性卒中的临床特征
•多次卒中 •时间不同 •部位不同
PFO 与房颤引发卒中的影像比较
脑血管造影比较
PFO卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见
盆腔静脉血栓与卒中---
提示血栓从右向左
三、封堵PFO预防卒中的临床研究
封堵器的选择影响疗效
PC和respect研究应用的是镍钛合金封堵器， 似乎更偏向于介入治疗
介入治疗的并发症可能影响介入 治疗的疗效
• 术中一过性房性早搏 、 房速 、 房颤 • 封堵器表面有血栓形成 • 个别病例出现封堵器金属骨架断裂 • 感染、出 血 、心房穿孔、分流、栓塞
提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效
• 卒中的发生率分别为2.9%和3.1%（P=0.79）。
两组无事件发生率无明显差异
RESPECT试验
• 入选980例患者，年龄18-60岁，随机分为 内科治疗和应用Amplatzer PFO 封堵器封 堵PFO
• 一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的 发生率， 499例行封堵治疗组中，事件发 生率（9/499），481例药物治疗组中，事 件发生率为 16/481),介入治疗组的事件发 生率低于药物治疗组，但未达到统计学显 著差异。
四、如何选择需要介入治疗的患者
选择介入治疗需要考虑的问题
• PFO是否与卒中有关？证据？ • 药物治疗能否预防卒中复发？ • 药物治疗能否耐受 • 药物治疗出现不良反应—出血 • 植入物的长期反应？
RoPE 评分
RoPE 评分越高，PFO检出 率越高，归因分数越高
RoPE评分越高卒中/Tia的复发率越低
PFO合并卒中患者应用ASP或华 法林治疗中仍可发生卒中
抗血小板和抗凝治疗出血的风险
PICCS（Cir 2002,105,2625）
WARSS （ NEJM ,2001, 345,1444-1451 ）
华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异
缺血性卒中合并PFO的处理流程
复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，TIA，外周 栓塞
三项随机的临床试验结果
PFO：疗效偏向于介入治疗
临床试验解读
• 三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复 发的疗效未达到显著差异
• 从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组， 两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少， 入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低， 加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异
介入治疗与药物治疗的比较
CLOSURE 1
• 评价药物治疗与介入治疗PFO预防缺血性卒中或 TIA的前瞻性、随机对照研究
• 该研究共入选909例患者，年龄为18到60岁，比 较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗 的效果
• 结果，介入治疗组（447 例患者）的主要终点累 计发生率为5.5%，药物治疗组（462例患者）的 为6.8%
26 32 29 25 17 23 27 29
PFO与卒中
• PFO病人中每年不明原因卒中发生 率在1.5-12%
• 发生率差异的原因？ • 哪些是高危人群？
PFO合并房间隔瘤卒中发生率高
• 法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声 发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患 者，服阿司匹林治疗，4年后，单独PFO患 者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤 患者为15.2%
• 增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结 果
临床试验解读
• 封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素， 镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成 血栓的发生率低
• 在closure I研究中应用的不是镍钛合金丝编织的 封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能 影响结果
选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率
封堵PFO对CS的影响-- Meta分析
3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例PFO合 并CS患者封闭PFO预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势， 但未达到统计学显著差异 TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤 的危险增加 结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的 发生率
ASA并发卒中可能机制
European Heart Journal (2012) 33, 705–713
导致PFO通道开放频率增 加和开放口更宽（Stroke 1994;25:582–586）
改变血流的方 向，使下 腔静脉的血流向PFO， 促进右向左分流（ Stroke
） 2000;31:2407–2413
二、PFO并发卒中的临床与影像学 特征
提示心原性血栓的临床线索
• Valsalva 动作时出现卒中 • Blue Toe Syndrome
• 裂片形出血
• 肾衰 • 球结膜出血
PFO与特殊人群
• 潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体 麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检 查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右 向左分流
PC研究
• 比较了PFO患者使用Amplatzer 封堵器与药物治疗的临床 效果
• 入选414例PFO合并缺Байду номын сангаас性卒中，TIA,外周血栓栓塞事件患 者，随机分介入治疗组204例和药物治疗组210例
• 一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞 • 结果介入治疗组1例发生非致命性卒中，药物治疗组5例发
生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异
研究进展
一、PFO与卒中关系的研究
尸体解剖PFO的检出率
study
Parsons Fawectt Scammon Patten Seib Wright Hagen thompson
n
399 306 809 4083 500 492 965 1000
检出率%
缺血性卒中和PFO
CT/MRI显示脑缺血显像
排除心原性血栓
排除颈动脉狭窄
排除小血管病
排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）
首发卒中，合并 PFO+房间隔瘤
复发卒中，合并
特殊动作可促发卒中
PFO处的血栓
经PFO的血栓
心原性血栓栓塞性卒中的临床特征
•多次卒中 •时间不同 •部位不同
PFO 与房颤引发卒中的影像比较
脑血管造影比较
PFO卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见
盆腔静脉血栓与卒中---
提示血栓从右向左
三、封堵PFO预防卒中的临床研究
封堵器的选择影响疗效
PC和respect研究应用的是镍钛合金封堵器， 似乎更偏向于介入治疗
介入治疗的并发症可能影响介入 治疗的疗效
• 术中一过性房性早搏 、 房速 、 房颤 • 封堵器表面有血栓形成 • 个别病例出现封堵器金属骨架断裂 • 感染、出 血 、心房穿孔、分流、栓塞
提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效
• 卒中的发生率分别为2.9%和3.1%（P=0.79）。
两组无事件发生率无明显差异
RESPECT试验
• 入选980例患者，年龄18-60岁，随机分为 内科治疗和应用Amplatzer PFO 封堵器封 堵PFO
• 一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的 发生率， 499例行封堵治疗组中，事件发 生率（9/499），481例药物治疗组中，事 件发生率为 16/481),介入治疗组的事件发 生率低于药物治疗组，但未达到统计学显 著差异。
四、如何选择需要介入治疗的患者
选择介入治疗需要考虑的问题
• PFO是否与卒中有关？证据？ • 药物治疗能否预防卒中复发？ • 药物治疗能否耐受 • 药物治疗出现不良反应—出血 • 植入物的长期反应？
RoPE 评分
RoPE 评分越高，PFO检出 率越高，归因分数越高
RoPE评分越高卒中/Tia的复发率越低
PFO合并卒中患者应用ASP或华 法林治疗中仍可发生卒中
抗血小板和抗凝治疗出血的风险
PICCS（Cir 2002,105,2625）
WARSS （ NEJM ,2001, 345,1444-1451 ）
华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异
缺血性卒中合并PFO的处理流程
复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，TIA，外周 栓塞
三项随机的临床试验结果
PFO：疗效偏向于介入治疗
临床试验解读
• 三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复 发的疗效未达到显著差异
• 从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组， 两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少， 入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低， 加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异
介入治疗与药物治疗的比较
CLOSURE 1
• 评价药物治疗与介入治疗PFO预防缺血性卒中或 TIA的前瞻性、随机对照研究
• 该研究共入选909例患者，年龄为18到60岁，比 较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗 的效果
• 结果，介入治疗组（447 例患者）的主要终点累 计发生率为5.5%，药物治疗组（462例患者）的 为6.8%
26 32 29 25 17 23 27 29
PFO与卒中
• PFO病人中每年不明原因卒中发生 率在1.5-12%
• 发生率差异的原因？ • 哪些是高危人群？
PFO合并房间隔瘤卒中发生率高
• 法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声 发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患 者，服阿司匹林治疗，4年后，单独PFO患 者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤 患者为15.2%
• 增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结 果
临床试验解读
• 封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素， 镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成 血栓的发生率低
• 在closure I研究中应用的不是镍钛合金丝编织的 封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能 影响结果
选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率
封堵PFO对CS的影响-- Meta分析
3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例PFO合 并CS患者封闭PFO预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势， 但未达到统计学显著差异 TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤 的危险增加 结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的 发生率
ASA并发卒中可能机制
European Heart Journal (2012) 33, 705–713
导致PFO通道开放频率增 加和开放口更宽（Stroke 1994;25:582–586）
改变血流的方 向，使下 腔静脉的血流向PFO， 促进右向左分流（ Stroke
） 2000;31:2407–2413
二、PFO并发卒中的临床与影像学 特征
提示心原性血栓的临床线索
• Valsalva 动作时出现卒中 • Blue Toe Syndrome
• 裂片形出血
• 肾衰 • 球结膜出血
PFO与特殊人群
• 潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体 麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检 查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右 向左分流
PC研究
• 比较了PFO患者使用Amplatzer 封堵器与药物治疗的临床 效果
• 入选414例PFO合并缺Байду номын сангаас性卒中，TIA,外周血栓栓塞事件患 者，随机分介入治疗组204例和药物治疗组210例
• 一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞 • 结果介入治疗组1例发生非致命性卒中，药物治疗组5例发
生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异