围术期肺栓塞 (2)优秀课件

• ③阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活 剂,rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系 重组DNA技术生产，阿替普酶(rt-PA)亦无 抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶， 对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少 激活全身纤溶酶原)。
急性肺栓塞溶栓治疗的适应证
• 大块肺栓塞(超过两个肺叶血管 ) • 伴有血流动力学改变者 • 并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸
发以至危及肺血管
急性肺栓塞的治疗
急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险， 患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、 呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。
一般处理：使患者安静、保暖、吸氧； 为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替 啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉 炎应用抗生素。
溶栓治疗
• 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白 纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋 白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血 因子Ⅱ、V和Ⅷ，干扰血液凝血作用，增强 纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维 蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的 聚合，发挥抗凝效应。
酸中毒和(或)心排血量下降]者 • 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰
竭者 • 有症状的肺栓塞
肺栓塞溶栓治疗的禁忌证
• 近期活动性胃肠道大出血 • 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤
或外科手术 • 活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。
抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有 效的，重要的
• 标准的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由猪肠黏膜或牛肝 部分纯化所得，其分子量从3～30kDa，平均15kDa。
围术期肺栓塞 (2) 优秀课件
肺栓塞（pulmonary embolism）
是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支， 阻断组织血液供应所引起的病理和临床状 态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新 生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药 物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
症状
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死 亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生 率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸 膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺 梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如 有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗 塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼 痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征 兆。
常用的溶栓药有：
• ①链激酶(streptokinase,SK)：是从丙 组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋，与 纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤 溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性， 至少6个月内不能再应用，作为循环抗体可 灭活药物和引起严重的过敏反应。
常用的溶栓药有
• 尿激酶(urokinase来自VK)：是从人尿或培养 的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。
围术期肺栓塞防治
➢ 癌症患者是发生静脉血栓栓塞和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)高危因素之一，防治癌 手术病人静脉血栓栓塞和PE仍面临着挑战。
➢ 防治PE主要目标:
✓ 停止凝血块变大;
✓ 阻止新的凝血块形成。
➢ 防治包括药物,稀薄血液及减慢血液凝结。 ➢ 若威及病人的生命，可用药物迅速溶化凝血块。 ➢ 很少使用手术或其它方法去除凝血块。
一项比较研究分析
• 方法：肝素组：32例妇科肿瘤手术病人，除给予弹力袜和肢体按压措施外， 术前2h 和术后12h皮下给肝素2,500 IU；对照组：55例妇科肿瘤手术病人， 除给予弹力袜和肢体按压措施外，未给肝素。
一、抗凝处理
➢抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身 纤溶机制溶解已存在血栓。
✓肝素
病例１
• 患者，男，58岁，左肺上叶肺癌; • 术中突然出现不明原因SPO2: 60-70%
HR:110-120bpm; BP:开始正常范围, 然 后低血压; • 除外心梗和呼吸问题, 疑肺栓塞; • 静脉输注肝素，15-20 min后 SPO2: 90-95%。
内科治疗
• （一）一般治疗：本病发病急需作急救处 理应保持病人绝对卧床休息吸氧
• （二）抗凝疗法 • 1 肝素 • 2 维生素K拮抗剂 • （三）纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维
蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶 解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。
外科治疗
• （一）肺栓子切除术 • （二）腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复
体征
• 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿 罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音 或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过 速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表 现。
心电图
肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的 大小和累及范围不同而不同。轻者无异常， 大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺 性P波、重者出现肺心病。部分患者可出现 不完全性右束支传导阻滞。
胸部X线
常规胸片常不能确定PE的诊断，大约 10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特 异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、 心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质 水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升 高。
超声心动图
经食管超声心动图对大块PE病例有92％ 的敏感性和接近100％特异性，但有三分之 一一般的肺栓塞患者表现为正常。异常表 现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉 扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声 心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。
• 低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的断片，比普通肝素 与血浆蛋白和内皮细胞结合的较少。因此，低分子量肝素 有较大的生物利用度，较好的可预测的剂量反应和较长的 半衰期。肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者 是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，Xa，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa， 继而促使ATⅢ构形变化，提高其活性约100倍到1000倍。 预防附加血栓的形成，使内源纤维蛋白溶解机制溶解已形 成的血块，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。
肺通气/灌注（V/Q）显象
肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损， 可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一 段以上或更大的肺灌注缺损，或在真长的 通气下两个或更大亚段灌注缺损，高度提 示肺栓塞的存在。
肺血管造影
• 它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有 创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％， 对老年人，特别是重症患者有一定的危险 性，一般不提倡该项检查。