论中风病功能康复需形神同治

论中风病功能康复需形神同治

中风患者的各种表现，如神昏不知人、半身不遂、言语蹇涩、吞咽呛咳、烦躁易怒、或郁郁不乐，或呆傻愚笨、或二便失禁等，以现代医学眼光来看则属于运动障碍、言语、吞咽、认知、心理、二便等各种功能障碍，这是一组相互影响的综合征。以传统中医学的眼光来看，则分属于形、神两个方面。在功能康复过程中，必须形神同治，才能达到满意的效果。

1传统中医学中的形神统一观

1.1形传统意义上的形，即脏腑身形，指有一定形态特征的器官，如构成人体的脏腑体华窍经络等，精气血津液是构成形体最基本的物质。五脏六腑和外在形体华窍及其外在功能似可区分，以利于整体理论的构建。因为中医学是建立在以五脏为中心的整体观之上的，而五脏、六腑等内形（内在脏腑）是中医治疗和康复处理的直接对象，却并不是观察和评价的对象。简单举例来说，我们可以在治法上健脾益气，但“脾”和“气”并不是观察和评价的对象。反之，我们评价的形体、舌、脉等对象也不是直接干预的对象。因此把内在脏腑（含气血津液，文中简称内形）和外在身形（文中简称外形）加以区分有其理论上的必要。

1.2神是指人的生命活动的总称及精神思维意识活动，其范围是相当广泛的。《素问·灵兰秘典论》：心者，君主之官也，神明出焉。《素问·八正神明论》云：“心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。生命活动包括生命的产生、生命的运动变化。精神思维意识活动包括知觉、感觉、思维、想象、判断、计算、智能、推理、语言、情志活动等。以功能康复的眼光来看，神应该包括认知智能（含记忆、计算、理解、判断、定向力、逻辑思维等）、体象感知、言语、情绪、自信心、心理睡眠、精神（自知力与自控力等）。

形与神的关系是协调统一、相辅相成，不可分离的。故《素问·上古天真论》：“形与神俱”。形是神的载体和物质基础，故形伤者必气血受损，精津不足，继而导致神伤。如劳伤筋骨，精血亏损，不仅出现肢体疼痛麻木、痿废不灵之形伤，而且还可出现精神困顿、目光不彩，甚至可见目暗睛迷、昏迷、烦躁之神伤表现。在形与神的关系中，神又是占主导地位的。故《灵枢·九针十二原》有云：“粗守形，上守神”。《灵枢·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”。内形、外形、神的关系详见图1。

2中风后形与神的损害及其康复评定

中风患者形与神的损害并存，许多表现既是形的损害，同时又是神的损害，是难以截然分开的。以下不过是人为的强分，将各种功能障碍分为以神的损害为主和以形的损害为主两种。

2.1以神的损害为主的表现

1）为科技部“重大新药创制”基金项目（No.2009ZX09502030）注：A——五脏藏神，五脏元气充足，则外在表现有神、得神；

B——神可以影响脏腑气血，如五志过极则五脏受伤，七情过极气血逆乱；

C——五脏合形，外在形体的表现和功能赖于内在脏腑之气血的充养。如肺气虚则皮毛憔悴；

D——外形的活动又可影响内脏的气血流通和功能。如久卧伤气、久立伤骨；

E——神的活动，可以直接指挥和影响外形的活动；

F——外形的活动也可以反馈到神，而影响神的活动。同时外形还通过影响气血的流通而间接影响到神的盛衰。

图1内形、外形、神的关系

2.1.1认知智能障碍含记忆、计算、理解、判断、定向力、逻辑思维等障碍。可以用简易精神智力量表（MMSE）和蒙特利尔认知量表（MoCA）来筛查，进一步用韦氏量表、神

经认知行为量表（NCSE）、临床痴呆量表（CDR）等进行详细评定。

2.1.2心理、睡眠障碍许多患者由于脑中元神受损，致自信心、主动性欠缺：淡漠、消极。焦虑、抑郁、睡眠节律紊乱。可以用Zung焦虑、抑郁自评量表去评价，睡眠方面可以用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）来评价[1]。

2.1.3患侧忽略属于体象感觉的障碍。可以用划销试验、直线找中点、画钟试验来测试和评定。患侧忽略往往影响肢体功能的恢复，故要加以重视。

2.1.4平衡及本体感觉的减退和缺失患者由于脑中元神受损，神不能御形，故平衡控制能力下降或本体感觉障碍。平衡方面，目前临床常用三级平衡评价法及Berg平衡量表。本体感觉的评价目前临床上主要用神经科的位置觉、运动觉、震动觉等来检查。

2.1.5言语蹇涩（言语障碍）言语与口舌等官窍有关，又与肺气有关，似可属形，但古人认为“言为心声”，言语功能直接与心神有关，故应属神，包含失语症和构音障碍[2]。分别可用失语症严重程度（BDAE）分级和Frenchay构音障碍检查法（有几种改良版本）来评定。

2.1.6精神障碍自知力障碍、狂躁、行为异常。可由精神科医生进行相应的量表如简明精神病量表（briefpsychiatricratingscale，BPRS）、阳性与阴性症状量表（positiveandnegativesyndromescale，PANSS）等进行评估。

以传统中医的眼光来看，实际上“神”是一个大致的总体印象，不宜分得过细。所以我们认为有必要对于以上的属神的问题给一个总体印象，分2个～4个细目，每个细目分别分3级～5级。最后结合权重给出一个总体评定，但国内目前尚无此类研究。结合中医师的临床习惯，可分为神志、语言、目光及视觉功能、面色等4个细目，其分级方法及标准可进一步探讨。另外，可以用脑卒中特异性生存质量量表（SSQOL）来评定患者的主观感受，也可以用中医的思路来制作患者报告结局（patientreportedoutcome，PRO）以总体评定。

2.2以形的损害为主的表现这里所说的形，指的是借助肉眼五官可见的外形（形体官窍），不包括内形脏腑气血津液。因为脏腑气血津液之不足是不能量化评定的，最终只能靠外在表现来反映。而外在的反映中，有一些方面（如舌象、脉象）只能用于证候诊断，用于指导治疗，而对功能评定和疗效评价是无用的，这些方面临床医生必须明确[37]。2.2.1半身不遂（偏瘫及其他运动障碍）半身不遂是中风患者最常见的残疾，也是对患者日常生活自理能力及生存质量影响最大的功能障碍。中风后偏瘫，主要是偏瘫侧在失神经支配后无力，同时也与运动模式的损害有关。另外，与认知、深感觉、平衡、偏瘫侧忽略（此均属“神”）有关。此外，中风后疲劳和疼痛也妨碍偏瘫的康复训练。其评定应包括肌力、上肢运动功能、下肢运动功能（以FuglMeyer运动功能量表评定），同时要注意与认知、深感觉、平衡、偏瘫侧忽略、疲劳和疼痛的评定相结合。

2.2.2饮水呛咳（吞咽障碍）中风后吞咽障碍为吞咽器官功能障碍，可能是局部的（即下运动神经元性障碍，又称真性球麻痹），也可能是上运动神经元的问题（又称假性球麻痹），此外还可能与认知功能障碍有关。其初步筛选可用洼田饮水试验，护士即可进行此评定，以决定是否需插胃管。进一步评定可用才藤分级、吞咽录像造影，要注意与认知功能（属神）的评定相结合，特别是注意力的评定。

2.2.3二便失禁（括约肌控制障碍）在中风病急性期，二便的失禁常与脱证有关，常与元气虚脱、神明散乱有关。但是许多患者到了恢复期，神识转清，二便仍然得不到控制，这就说明此时主要是“形”的障碍。其评定分别有尿失禁量表和大便失禁患者生活质量（FIQL）量表。二便失禁的控制与认知功能有关，故其评定还应结合认知功能评定。同时二便失禁严重影响患者的生活质量和日常生活活动能力，故还应进行ADL和SSQOL的评定。

2.2.4痉挛偏瘫患者在恢复过程中，常会出现患侧的痉挛，主要在抗重力肌即上肢的屈肌和下肢的伸肌。训练不得法，常出现典型的偏瘫模式，即上肢挎篮样动作（屈曲痉挛）、