儿科肺炎病历模版

主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天

现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，

2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5〜39.5 C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口

服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热

39.8 C咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。生长发育正常，按时预防接种。

既往史：

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食

物过敏史。否认结核病史。

家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史及传染性疾病史。父母非近亲婚配。

体温39 C（R），脉搏140/min ,呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，

自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0疋.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2 > A2。腹平软，无包块，全腹无

压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm , 质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯基

征阴性。

首次病程

（一）诊断讨论

本例临床特点为：

1 . 9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

2 .有轻度呼吸困难的症状体征。

3 •双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

4 .白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

5 •有佝偻病的临床表现。

根据以上临床特点考虑以下疾病：

1 •呼吸道合胞病毒感染2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常v 10X109/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。

2 •腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。起病急骤，1〜2日内即呈高热稽留不退。

呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

3 .肺结核

该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见

的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行0T试验和查血沉鉴别。

4 .急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由

支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例

患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

（二）检查计划

1 •送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2 •如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3 •行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。

4 .必要时查血沉、行0T试验检查和心电图检查。

5 •必要时送标本行病毒学检验。

6 .腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

（三）治疗计划

1 •吸氧，必要时

2 •选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1〜2次主体温正常、肺部罗音消失。

3 .止咳、祛痰等对症治疗。>38.5C时应用退热剂降温。

4 •密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

5.病愈后予抗佝偻病治疗。