新冠肺炎感染流行病学史调查问卷.doc
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》根据新冠肺炎疫情期间的流行病学史，以下是一个可能的调查问卷：
1. 您的年龄是？
- 18岁以下
- 18-30岁
- 31-45岁
- 46-60岁
- 61岁以上
2. 您的性别是？
- 男性
- 女性
- 其他
3. 您所在的国家/地区是？
-
4. 您所在的城市/地区是？
-
5. 在疫情期间，您是否被确诊为新冠肺炎？
- 是
- 否
6. 如果是，您于何时被确诊？
7. 如果否，您是否经历了与新冠肺炎相关的症状？ - 是
- 否
8. 如果是，在何时出现了相关症状？
9. 您是否有接触过新冠肺炎确诊患者？
- 是
- 否
10. 如果是，您是通过以下途径进行接触的？
- 家庭成员
- 工作场所
- 社交活动
- 公共交通工具
- 其他
11. 您是否已经接种了新冠疫苗？
- 是
- 否
- 尚未有机会接种
12. 如果已接种，您接种的是哪种疫苗？
13. 您认为在疫情期间，您的国家/地区对于疫情的控制措施是否充分？ - 非常充分
- 充分
- 一般
- 不充分
- 完全不充分
14. 您是否遵守过疫情期间的防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等？
- 是
- 否
15. 您是否对疫情期间的防护措施感到满意？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 完全不满意
16. 您认为疫情期间最有效的控制措施是什么？
17. 您认为疫情期间对您生活产生了哪些影响？
18. 您对疫情结束的时间预估是？
谢谢您的配合！。
新型冠状病毒病感染流行病学史调查问卷
新型冠状病毒病感染流行病学史调查问卷亲爱的参与者，感谢您参与我们的病感染流行病学史调查问卷。
请您回答以下问题，以帮助我们了解该疾病的传播和影响。
您的回答将对预防和控制病的工作具有重要意义。
请您如实回答所有问题，并确保保持真实和准确。
请在每个问题的括号中选择相应的答案，并在该括号内打勾。
1. 您的年龄是：（）- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-40岁- [ ] 41-50岁- [ ] 51-60岁- [ ] 61岁以上2. 您的性别是：（）- [ ] 男性- [ ] 女性3. 您的居住地是：（）- [ ] 城市- [ ] 农村4. 您是否有以下疾病史？（多选）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 肺部疾病- [ ] 免疫系统疾病- [ ] 无以上疾病5. 您接触过以下情况吗？（多选）- [ ] 感染者- [ ] 高风险地区- [ ] 医疗机构- [ ] 武汉或其他疫情爆发地- [ ] 没有以上接触情况6. 近期您是否有以下症状？（多选）- [ ] 发热- [ ] 干咳- [ ] 呼吸困难- [ ] 乏力- [ ] 喉咙痛- [ ] 没有以上症状7. 您是否参加过人群聚集活动？（多选）- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否采取了以下预防措施？（多选）- [ ] 戴口罩- [ ] 勤洗手- [ ] 保持社交距离- [ ] 不握手、拥抱- [ ] 避免人群聚集- [ ] 使用消毒剂- [ ] 以上都没有感谢您耐心回答问题。
如有其他信息想要补充，请在下方空白处填写。
---感谢您参与我们的调查！您的回答对于我们的研究非常重要。
如果您希望了解更多有关病的信息或参与进一步的研究，请留下您的联系方式。
联系方式：________________ 非常感谢您的支持和参与！祝您健康和安全！。
冠状病毒病感染流行病学史调查问卷
冠状病毒病感染流行病学史调查问卷感谢您参与我们的调查研究。
本问卷旨在了解您过去的旅行史以及与冠状病毒病相关的症状和接触史。
请您根据实际情况回答下列问题：个人信息1. 姓名：______________________2. 年龄：______________________3. 性别：______________________旅行史4. 过去14天内，您有没有前往以下地区之一？（请勾选所有适用项）- [ ] 武汉市- [ ] 疫情严重的地区（请注明具体地区）______________________- [ ] 疫情爆发的国家（请注明具体国家）______________________- [ ] 其他地区（请注明具体地区）______________________- [ ] 没有旅行史5. 如果您有旅行史，请您注明大致的时间段和持续天数：______________________症状6. 过去14天内，您是否出现以下症状？（请勾选所有适用项）- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 乏力- [ ] 丧失嗅觉或味觉- [ ] 肌肉酸痛- [ ] 喉咙痛- [ ] 咳痰- [ ] 胸闷- [ ] 头痛- [ ] 腹泻7. 如果您有以上症状，症状出现的时间和持续时间是多久？______________________接触史8. 过去14天内，您是否与以下人员或情况接触过？（请勾选所有适用项）- [ ] 确诊冠状病毒病患者- [ ] 疑似冠状病毒病患者- [ ] 与冠状病毒病患者有过密切接触- [ ] 与病毒感染动物接触- [ ] 情况不明的接触史- [ ] 没有接触史9. 如果您有与上述人员或情况的接触史，请注明具体情况和时间：______________________其他信息10. 是否有其他相关信息想要补充？请在下方填写：______________________感谢您的参与！您的回答对我们的研究非常重要。
医疗机构新冠感染流行病学史问卷
医疗机构新冠感染流行病学史问卷（参考）
就诊日期：体温：□正常/□发热℃姓名：联系电话：身份证号码：1、疫情期间您有到过以下地方吗？
□湖北或武汉□其他明确的新冠疫区□都没有
2、疫情期间您接触过以下地区来的人员吗？
□湖北或武汉□其他明确的新冠疫区□都没有
3、疫情期间您接触过新冠感染者（核酸检测呈阳者）吗？□有□没有
4、疫情期间您有无家庭或办公室等小范围出现内2例及以上发热和/呼吸道症状的病例？
□有□没有
5、疫情期间您有没有发热或咳嗽或感冒等不适？
□有：具体是：□发热□咳嗽□乏力□腹泻/呕吐
□没有
我保证，上述内容属实。
本人签名确认：
接诊医生签名：
请如实填写此表，看病时交医生（未填表不能就诊）。
就诊结束后，此表由医院回收并存档。
- 1 -。
新冠病毒感染流行病学史调查表
2022年事业单位公开招聘工作人员
新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 身份证号码:
联系电话：现住址:
1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有□发热(≥37.3℃)(请填写体温) □咳嗽□气促□其他
2、14天内有无到过全国中风险地区或高风险地区?
○1□都没有
○2□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区
○3□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区
全国中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“抗击疫情——疫情
区域”最新公布为准。
3、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有□有
4、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?
□没有□有(请填写境外国家或地区 )
5、是否持有48小时内新冠病毒核酸检测阴性证明？
□没有□有
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。
本人签字：
2022年月日。
新冠肺炎流行病学史参考问诊表
新冠肺炎流行病学史参考问诊表
落实首诊医生负责制，详细询问流行病史
目前：采用“一二三四原则"
一、聚集:近2周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的人）有聚餐或聚会经历.
二、症状:1. 3天内有无发热. 2。
近3天内是否有新出现的咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难等呼
吸道症状。
三、来自：1. 来自境外:近两周内是否有境外各国家的出行史或居住史；2。
来自疫区：近两周内是否有湖北省、黑龙江省或国内其他新冠疫区的出行史或居住史； 3. 来自有可疑病例的社区或单位：近两周内生活或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等)是否存在2例及以上有发热或呼吸道症状的病例。
四、接触：1。
近两周内是否接触过来自境外、湖北省或黑龙江省或国内其他新冠疫区的有发热或呼吸道症状的患者； 2。
近两周内是否接触过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者（包括无症状感染）； 3. 近两周内是否接触过新冠肺炎确诊患者的密切接触者; 4。
近两周内是否接触过有病例报告社区（一个小区）的发热或呼吸道症状的患者。
注：一定要签署病情陈述承诺书
（附件:新冠肺炎流行病学史参考问诊表）。
新冠病毒感染流行病学史调查问卷
新冠病毒感染流行病学史调查问卷个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系方式：
5. 住址：
病史
6. 您是否曾被新冠病毒感染过？（是/否）
7. 如果是，您是在哪个时间点被感染的？
接触史
8. 您是否与确诊新冠病例有过近距离接触？（是/否）
9. 如果是，您与确诊病例的接触时间和方式是什么？
症状
10. 您是否出现过以下症状？（可多选）
- 发热
- 干咳
- 咳痰
- 呼吸困难
- 头痛
- 肌肉或关节疼痛
- 嗓子痛
- 喉咙痛
- 乏力
- 丧失味觉或嗅觉
11. 您在出现症状后是否进行了核酸检测？（是/否）
旅行史
12. 您在过去14天内是否有过国内或国际旅行史？（是/否）
13. 如果是，您去过哪些地方？
防护措施
14. 您是否经常戴口罩？（是/否）
15. 您是否遵守了良好的手卫生惯？（是/否）
16. 您是否遵守了社交距离规范？（是/否）
其他信息
17. 除上述问题外，您认为还有哪些信息是需要提供的？
感谢您参与本次调查。
以上信息将仅用于研究分析，不会泄露给任何第三方。
请注意，本问卷仅用于调查研究目的，请按实际情况如实回答问题。
如果您有任何隐私或保密方面的顾虑，请在回答问题时自行选择不透露相关信息。
感谢您的合作和理解！。
新冠病毒感染流行病学史调查表【模板】
附件4
新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: ；性别: ；面试组别（面试时填写）：
身份证号码:
联系电话：；现住址:
1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□否
□是□发热(≥37.3℃)(请填写体温) □咳嗽□气促□其他
2、14天内有无到过中风险地区或中高风险地区?
① 都没有。
② 到过目前新冠肺炎疫情中高风险地区
③ 到过目前新冠肺炎疫情中风险地区
以上中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以国务院客户端实时公布为准。
3、是否有北京市低风险地区旅居史？
□没有□有（如有，是否持7日内核酸阴性检测报告□没有□有）4、14天内接触过来自新发地市场从业人员或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗? □没有□有
5、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?□没有□有
6、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者? □没有□有(请填写境外国家或地区)
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。
本人签字：
2020年月日。
新冠流行病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新冠病毒的流行情况、传播途径以及广大民众的健康状况，我们特此开展此次调查。
您的参与将对我国疫情防控决策提供重要参考。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（单选题）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您的居住地：（单选题）A. 城市居民B. 农村居民C. 外地来本地工作或居住5. 您的职业：（单选题）A. 企事业单位员工B. 个体经营者C. 自由职业者D. 学生E. 退休人员F. 其他二、新冠病毒感染情况6. 您是否感染过新冠病毒？（单选题）A. 是B. 否7. 您感染新冠病毒的时间：（单选题）A. 2020年1月之前B. 2020年1月至6月C. 2020年7月至12月D. 2021年1月至6月E. 2021年7月至12月F. 2022年1月至6月G. 2022年7月至12月H. 2023年1月至今8. 您感染新冠病毒的途径：（多选题）A. 直接接触B. 气溶胶传播C. 间接接触D. 其他（请说明：__________）9. 您感染新冠病毒后的症状：（多选题）A. 发烧B. 咳嗽C. 喉咙痛D. 肌肉痛E. 呼吸困难F. 其他（请说明：__________）10. 您感染新冠病毒后采取的治疗措施：（多选题）A. 自行居家隔离B. 就医治疗C. 服用抗病毒药物D. 其他（请说明：__________）11. 您感染新冠病毒后恢复情况：（单选题）A. 已完全康复B. 部分症状未消失C. 症状加重D. 不确定三、疫情防控措施12. 您是否了解新冠病毒的传播途径？（单选题）A. 非常了解B. 了解C. 一般了解D. 不了解13. 您在日常生活中是否采取以下疫情防控措施？（多选题）A. 常戴口罩B. 勤洗手C. 保持社交距离D. 避免前往人群密集场所E. 其他（请说明：__________）14. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（单选题）A. 已接种B. 未接种C. 部分接种15. 您对新冠病毒疫苗的态度：（单选题）A. 非常支持B. 支持C. 一般D. 不支持E. 不了解四、其他16. 您对当前新冠病毒疫情防控工作的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般。
新冠肺炎流行病学史调查表
新冠肺炎流行病学史调查表
为了配合感染的肺炎疫情防控工作，我们需要您填写流行病学史调查表。
根据相关法律法规，每位公民都有义务如实告知以下内容：
姓名：
身份证号：
性别：
出生日期：年月日
1.近14天内是否出现发热症状（体温>37.3℃）：是/否（最高体温=℃）
2.近14天内是否出现以下症状（有则在相应方框内打√，无则不填）：
干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、气促、胸闷、胸痛、腹泻
3.近14天内是否与新冠肺炎确诊病例有接触史：是/否
4.近14天内是否到过国内中高风险地区（具体地区以中
国政府网实时公布为准）或在该地区居住：是/否
5.近28天内是否到过境外或在境外居住：是/否，如有，
请填写国家或地区：
6.所居住的小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：是/否，如有，请填写确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。
7.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：是/否
8.近14天内是否到医疗机构发热门诊就诊：是/否，如有，请填写确诊症状：
本人承诺以上调查情况答复属实。
签名：日期：
联系。
新冠疫情期间流行病学调查问卷调查
新冠疫情期间流行病学调查问卷调查本问卷调查旨在了解个人在新冠疫情期间的流行病学情况。
请您根据实际情况如实回答以下问题。
您的答案将被用于疫情相关研究，所有回答将保持匿名。
---个人信息1. 年龄：[请输入您的年龄]2. 性别：- 男- 女- 其他3. 所在城市：[请输入您所在的城市]4. 就业情况：- 在职- 失业- 学生- 自由职业者- 退休---新冠症状调查5. 自新冠疫情爆发以来，您是否出现过以下症状？（多选）- 发热- 咳嗽- 呼吸困难- 喉咙痛- 肌肉或关节疼痛- 嗓子干- 头痛- 乏力- 味觉或嗅觉丧失- 腹泻- 无上述症状6. 如果您有症状，请填写以下信息：- 症状开始时间：[请输入症状开始的具体日期]- 症状严重程度：- 轻微- 中等- 严重- 无法确定- 是否就医并进行新冠病毒检测：- 是- 否- 无需检测- 无法确定7. 除了上述症状，您是否有其他与新冠病毒相关的健康问题？请描述：---防护措施8. 您在日常生活中采取了以下哪些防护措施？（多选）- 戴口罩- 经常洗手- 使用消毒液- 保持社交距离- 避免大型聚会- 不乘坐公共交通工具- 其他（请描述）：9. 对于新冠疫苗接种，您的态度是：- 已接种- 打算接种- 不打算接种- 不确定---心理健康10. 疫情期间，您是否经历了以下心理压力？（多选）- 焦虑- 抑郁- 焦躁不安- 压力大- 睡眠问题- 食欲改变- 注意力不集中- 无上述心理压力11. 如果您有心理压力，请选择您采取的应对方式：- 与他人交流- 运动- 打坐/冥想- 找到专业心理咨询师进行咨询- 其他（请描述）：---非常感谢您抽出时间参与本次问卷调查！您的回答对于我们的研究非常重要。
如果您对研究感兴趣或希望获取结果，请在问卷结束后留下您的电子邮箱地址。
温馨提示：如果您在疫情期间有明显症状，请务必就医并遵循当地卫生部门的指导。
---This is a sample document for the given task and should be checked and modified as needed.。
新冠肺炎流行病学史调查表
新冠肺炎流行病学史调查表
各位体检人员：
在新冠肺炎疫情防控期间，为确保您及他人的安全，特对您有无新冠肺炎流行病学接触史进行调查，请如实对表中的问题进行勾选，如对表中问题有疑问请及时提出，我们将认真为您解答。
1.请认真阅读以上问题，并如实回答。
如有隐瞒可能会耽误您及时救治，并会导致疫情传播，有关部门会追究法律责任！
2.体检人员填写该表后，请在体检时交由工作人员留存。
考生身份证号：考生签名:
考生联系电话：日期: 年月日。
新冠医学流行调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解新冠病毒的流行情况、传播途径以及防控措施的有效性，我们特此开展此次新冠医学流行调查。
您的参与将对我国疫情防控决策提供重要参考。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-29岁（3）30-39岁（4）40-49岁（5）50-59岁（6）60-69岁（7）70岁以上3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下（5）农村地区4. 您的职业：（1）政府及事业单位（2）企业及私企（3）教育机构（4）医疗机构（5）其他二、感染情况5. 您是否曾感染新冠病毒？（1）是（2）否6. 您感染新冠病毒的时间：（1）2020年1月-3月（2）2020年4月-6月（3）2020年7月-9月（4）2020年10月-12月（5）2021年1月-3月（6）2021年4月-6月（7）2021年7月-9月（8）2021年10月-12月（9）2022年1月-3月（10）2022年4月-6月（11）2022年7月-9月（12）2022年10月-12月（13）2023年1月-3月（14）2023年4月-6月（15）2023年7月-9月（16）2023年10月-12月（17）2023年至今7. 您感染新冠病毒后，主要症状有哪些？（多选）（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）呼吸困难（5）嗅觉或味觉减退（6）腹泻（7）其他8. 您感染新冠病毒后，治疗方式是什么？（1）居家隔离治疗（2）住院治疗（3）中医治疗（4）西医治疗（5）中西医结合治疗（6）其他三、防控措施9. 您认为以下哪些防控措施对新冠病毒传播有显著效果？（多选）（1）佩戴口罩（2）勤洗手（3）保持社交距离（4）减少外出（5）接种疫苗（6）其他10. 您是否了解新冠病毒疫苗接种的相关知识？（1）非常了解（2）一般了解（3）不太了解（4）不了解11. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（1）是（2）否12. 您接种新冠病毒疫苗的剂次是多少？（1）一剂（2）二剂（3）三剂（4）四剂（5）未接种四、心理状况13. 疫情期间，您是否出现过恐慌、焦虑等心理状况？（1）是（2）否14. 您认为以下哪些因素对您的心理健康产生了影响？（多选）（1）疫情信息过载（2）工作压力（3）家庭压力（4）社交受限（5）其他感谢您参与本次新冠医学流行调查问卷！。
2023年冠状病毒感染流行病学史调查问卷
2023年冠状病毒感染流行病学史调查问卷简介本调查问卷旨在了解个体在2023年冠状病毒感染流行期间的相关情况和经历。
您的参与对于研究和预防类似疫情的发生具有重要意义。
请您根据实际情况如实回答问题，所有信息将保密处理。
基本信息1. 性别：[单选题]- 男性- 女性- 其他2. 年龄：[填写框]3. 所在地区（省/直辖市/自治区）：[填写框]4. 教育程度：[单选题]- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大学及以上5. 职业：[填写框]疫情期间经历6. 您是否在2023年感染冠状病毒？[单选题]- 是- 否7. 如果是，您在哪个时间段感染冠状病毒？[填写框]8. 您是否曾经被确诊为冠状病毒感染者？[单选题] - 是- 否9. 如果是，您在被确诊后的治疗情况如何？[填写框]10. 在疫情期间，您是否采取了以下措施来预防感染？（可多选）[多选题]- 戴口罩- 勤洗手- 保持社交距离- 居家隔离- 接种疫苗- 其他11. 您是否有与疫情相关的紧急情况经历？[单选题]- 是- 否12. 如果有，您在紧急情况中得到了怎样的支持和帮助？[填写框]对疫情应对的评价13. 您认为当地政府对于疫情的应对措施是否及时有效？[单选题]- 是- 否- 不确定14. 您对疫情期间的信息透明度感到满意吗？[单选题]- 是- 否- 不确定15. 您认为疫情期间公众对于防控措施的合作程度如何？[单选题]- 高度合作- 一般合作- 较低合作16. 您对疫情期间医护人员的工作满意度如何？[单选题]- 非常满意- 满意- 不满意意见和建议17. 请您对疫情期间的防控工作提出任何您认为有益的意见和建议：[填写框]非常感谢您抽出时间参与本次调查！您的意见和建议对于改进防疫工作将起到重要作用。
如有其他需要补充的信息，请在下面备注栏填写，并在提交时核对您填写的信息是否准确无误。
新冠肺炎流行病学调查问卷(参考)
新冠肺炎流行病学调查问卷（参考）
患者姓名： 诊疗卡号/身份证号码:
联系电话：
一、您是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”）
□是
□否
二、近 14 天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区*，或有病例报
告的社区？
□是
□否
三、近 14 天内是否接触过来自国外、香港以及国内中高风险地区*的发热
或有呼吸道症状的患者？
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名：
日期：2020 年 月 日
分割线以下患者不用填写
护士站 测体温：
℃
接诊护士/问询人签名：
医生签名：
注意事项：
1.请如实如实填写此表，就诊时交给医生（未填表不能就诊）。 2.就诊结束后，此表由接诊科室回收存档。
3.注：“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。
□是
□否
四、近 14 天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？
□是
□否
五、近 14 天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现 2 例及以上发热和/ 或呼吸道症状的病例？
□是
□否
六、您 14 天内从哪个地区来广州？
□一直在广州
□国内：门 □台湾 □境外：（填写国家或地区）
医院新冠肺炎流行病学史问诊表
XX医院新冠肺炎流行病学史问诊表
患者姓名：性别：☐男☐女就诊日期：年月日
身份证号：职业：
现住址：
本人联系电话：亲属联系电话：
本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人承担相应的法律责任。
本人或家属签名（加盖手印）：签名日期：...............................................................................................
XX医院新冠肺炎流行病学史问诊表
患者姓名：性别：☐男☐女就诊日期：年月日
身份证号：职业：
现住址：
本人联系电话：亲属联系电话：
本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人承担相应的法律责任。
本人或家属签名（加盖手印）：签名日期：。
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
¨有¨没有
如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。
本人签名确认：
填写日期（筛查当日）：
¨有¨没有
3.您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。
¨有¨没有
4.您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。
¨有¨没有
5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。
¨有¨没有
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷
姓名：准考证号：
身份证号：联ห้องสมุดไป่ตู้电话：
1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
¨有¨没有
2.您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。
冠状病毒感染流行病学史调查问卷
冠状病毒感染流行病学史调查问卷
尊敬的参与者，
感谢您参与我们的冠状病毒感染流行病学史调查。
本问卷的目的是帮助我们了解冠状病毒感染的历史以及相关风险因素。
请您根据个人经历和了解回答以下问题。
您的回答将对研究和预防冠状病毒感染起到重要作用。
请确保您的回答真实准确，我们将对您的个人信息保密处理。
请简要回答以下问题：
1. 您是否曾经感染过冠状病毒？如果是，请提供感染的具体时间和地点。
2. 是否在过去的一年中与冠状病毒感染者有过接触？如果是，请提供相关信息。
3. 您是否接种过任何冠状病毒疫苗？如果是，请提供疫苗的类型和接种时间。
4. 在过去的六个月内，您是否经历过与冠状病毒感染相关的症状？如果是，请描述症状以及持续时间。
5. 您是否曾被诊断为冠状病毒感染并进行过治疗？如果是，请
提供治疗的详细信息。
6. 您是否知道其他人在您所在地区的冠状病毒感染情况？如果是，请描述相关情况。
非常感谢您的参与和配合！您的回答对于我们的研究具有重要
意义。
如果您有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
谢谢！
研究团队。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版）
就诊日期
就诊患者姓名
国籍护照（身份证）号码
就诊患者现住址
就诊患者联系电话
1.就诊患者是否有发热（一周内）
口体温正常
口发热 (>° C)( 请填写体温）
2.就诊患者 14 天内有到过以下地吗口
都没有
口湖北或武汉
口其他明确的新冠肺炎疫区
3.就诊患者14 天内接触过来自武汉市及周边地区或，境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗
口有
口没有
4.就诊患者14 天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）
吗口有
口没有
5.就诊患者 14 天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现 2 例及以上发热和／或呼吸道症状的病例
口有
口没有
6.就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状
口有
口没有
7.就诊患者 14 天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者
口有（请填写境外国家或地区）
口没有
8.是否保证上述内容属实
口是
口否（如有隐瞒，将承担法律责任）
分（接）诊人员签字：就诊患者签字：。