室性心律失常的管理及治疗PPT课件
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ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD
恶性心律失常的处理原则
原发疾病和诱因的治疗 ——伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因， 应强调原发病的治疗
（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学 障碍者
（3）室率相对缓慢，多<200次/min者
（4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音 强度变化，并可伴有心音分裂
（5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止
（6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者
支持室速的ECG特征
房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致
晕厥有 ＶＡ 或疑似原因为 ＶＡ 者,应住院评估,监护和处置( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 应获取发作时的 １２ 导联心电图( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 运动试验有助于评估运动诱发的 ＶＡ ( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 动态心电图有助于评估心悸、前兆晕厥、晕厥等症状是否由 ＶＡ 所致( Ⅰ级,ＢＮＲ) 。 ＶＡ 已知或疑似有结构性心脏病,或有猝死风险者,推荐行超声心动图检查,评估心 脏结构与功能( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 ＶＡ 疑似有结构性心脏病,心脏 ＭＲＩ 或 ＣＴ 有助于明确诊断及病变特点( Ⅱ ａ 级,Ｃ-ＥＯ) 。 结构性心脏病者,测量脑钠肽和 Ｎ 末端脑钠肽前体,在标准因素之外增加预测 ＳＣ Ａ 或 ＳＣＤ 风险的信息( Ⅱ ａ 级,Ｂ-ＮＲ)。 ＳＣＡ 生存者原因未明,冠状动脉 ＣＴ 或介入造影可确诊缺血性心肌病,指导再血 管化治疗( Ⅰ级,Ｃ-ＥＯ) 。 电 生 理 检 查 可 评 估 持 续 性 ＶＴ 的 风 险 ( Ⅱ ａ 级,Ｂ-ＮＲ) 。
③血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘 酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10～ 15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min，维 持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg 。最高不超过2000 mg。
——急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰 竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好 转，心律失常也能够得到控制
——某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律 失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正
恶性室性心律失常的处理
射频消融术 非器质性心脏病根治；对源于结构异常 的恶性心律失常，难以根治
ICD 可有效预防猝死急，性而期无处法控理制：心律失常发作 抗心律失常药物 存药在物以治下疗问题、：电复律
◆ Ⅳ类钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。
持续性单形室速:
①在可能的情况下治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素， 常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中 毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（ IABP）和急诊再灌注治疗。
②有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇 静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波100J，单相波150J 开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单 相波360J。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。
（1）Ⅰa类 适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP最为显著，药物包 括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
（2）Ⅰb类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数<1s，降低自律性，药物包括利多卡因、 苯妥英钠、美西律等。
（3）Ⅰc类 明显阻滞钠通道，复活时间常数>10s，减慢传导性的作用最强。药物包 括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
室性心律失常的管理及治疗
宽QRS波心动过速的分类
1. 室性心动过速
80%
2. 室上性心动过速
20%
1) SVT 2) AT 3) AFL 4) Afib 5) 旁路前传
型AVRT
伴室内差异性传导 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ束支传导阻滞
伴预激旁路前传
宽ＱＲＳ心动过速诊断未明, 先假定其为 ＶＴ(Ⅰ级,Ｃ-ＥＯ)
ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD
恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病
恶性室性心律失常
病因：
一、器质性心脏病
冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（扩张型心 肌病、致心律失常性右室心肌病等）、心肌炎、瓣膜病、 等
二、无器质性心脏病
LQTS、Brugada综合症、特发性室速、特发性心室 扑动或(和)心室颤动等
支持室速的临床线索
（1）有器质性心脏病史
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
恶性室性心律失常包括:
1.频率在230bpm以上的单形性室速 2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势 3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭 4.多形性室速，发作时伴有晕厥 5.特发性心室扑动或心室颤动
VT时的心室夺获和室性融和波
室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个 室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。
V1
E
F
C
VT (E)
融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
室性心律失常的管理评估
--不能根治心律失常，甚至致心律失常 --有明显心脏和/或心外副作用，尤其长期应用 --除β阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物 不能降低死亡率
抗心律失常药物分类
◆Ⅰ类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上 升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对 钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。
◆ Ⅱ类β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加， 表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导 性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
◆ Ⅲ类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、 依布替利和多非替利等。
恶性心律失常的处理原则
原发疾病和诱因的治疗 ——伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因， 应强调原发病的治疗
（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学 障碍者
（3）室率相对缓慢，多<200次/min者
（4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音 强度变化，并可伴有心音分裂
（5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止
（6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者
支持室速的ECG特征
房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致
晕厥有 ＶＡ 或疑似原因为 ＶＡ 者,应住院评估,监护和处置( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 应获取发作时的 １２ 导联心电图( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 运动试验有助于评估运动诱发的 ＶＡ ( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 动态心电图有助于评估心悸、前兆晕厥、晕厥等症状是否由 ＶＡ 所致( Ⅰ级,ＢＮＲ) 。 ＶＡ 已知或疑似有结构性心脏病,或有猝死风险者,推荐行超声心动图检查,评估心 脏结构与功能( Ⅰ级,Ｂ-ＮＲ) 。 ＶＡ 疑似有结构性心脏病,心脏 ＭＲＩ 或 ＣＴ 有助于明确诊断及病变特点( Ⅱ ａ 级,Ｃ-ＥＯ) 。 结构性心脏病者,测量脑钠肽和 Ｎ 末端脑钠肽前体,在标准因素之外增加预测 ＳＣ Ａ 或 ＳＣＤ 风险的信息( Ⅱ ａ 级,Ｂ-ＮＲ)。 ＳＣＡ 生存者原因未明,冠状动脉 ＣＴ 或介入造影可确诊缺血性心肌病,指导再血 管化治疗( Ⅰ级,Ｃ-ＥＯ) 。 电 生 理 检 查 可 评 估 持 续 性 ＶＴ 的 风 险 ( Ⅱ ａ 级,Ｂ-ＮＲ) 。
③血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘 酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10～ 15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1 mg/min，维 持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg 。最高不超过2000 mg。
——急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰 竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好 转，心律失常也能够得到控制
——某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律 失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正
恶性室性心律失常的处理
射频消融术 非器质性心脏病根治；对源于结构异常 的恶性心律失常，难以根治
ICD 可有效预防猝死急，性而期无处法控理制：心律失常发作 抗心律失常药物 存药在物以治下疗问题、：电复律
◆ Ⅳ类钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。
持续性单形室速:
①在可能的情况下治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素， 常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中 毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（ IABP）和急诊再灌注治疗。
②有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇 静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波100J，单相波150J 开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单 相波360J。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。
（1）Ⅰa类 适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP最为显著，药物包 括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
（2）Ⅰb类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数<1s，降低自律性，药物包括利多卡因、 苯妥英钠、美西律等。
（3）Ⅰc类 明显阻滞钠通道，复活时间常数>10s，减慢传导性的作用最强。药物包 括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
室性心律失常的管理及治疗
宽QRS波心动过速的分类
1. 室性心动过速
80%
2. 室上性心动过速
20%
1) SVT 2) AT 3) AFL 4) Afib 5) 旁路前传
型AVRT
伴室内差异性传导 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ束支传导阻滞
伴预激旁路前传
宽ＱＲＳ心动过速诊断未明, 先假定其为 ＶＴ(Ⅰ级,Ｃ-ＥＯ)
ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD
恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病
恶性室性心律失常
病因：
一、器质性心脏病
冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（扩张型心 肌病、致心律失常性右室心肌病等）、心肌炎、瓣膜病、 等
二、无器质性心脏病
LQTS、Brugada综合症、特发性室速、特发性心室 扑动或(和)心室颤动等
支持室速的临床线索
（1）有器质性心脏病史
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
恶性室性心律失常包括:
1.频率在230bpm以上的单形性室速 2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势 3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭 4.多形性室速，发作时伴有晕厥 5.特发性心室扑动或心室颤动
VT时的心室夺获和室性融和波
室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个 室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。
V1
E
F
C
VT (E)
融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
室性心律失常的管理评估
--不能根治心律失常，甚至致心律失常 --有明显心脏和/或心外副作用，尤其长期应用 --除β阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物 不能降低死亡率
抗心律失常药物分类
◆Ⅰ类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上 升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对 钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。
◆ Ⅱ类β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加， 表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导 性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
◆ Ⅲ类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、 依布替利和多非替利等。