大肠癌的综合治疗

• 如果考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治
疗师进行术前造口定位并对病人进行造口 相关教育 • 采集直肠癌病人的家族史，以甄别患癌近 亲，并寻找与遗传性非息肉病性结直肠癌、 家族性腺瘤病及家族性结直肠癌的基因综 合症一致的临床类型，因为会影响外科手 术的选择。
问题
低位保肛？ 距离 病灶大小 组织类型 术前治疗病变完全缓解？ 是否手术 术后治疗
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直肠前切除术( Dixon手术) 直肠前切除术( Dixon手术)
是目前应用最多的直肠癌根治术 适用于距肛缘5 适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌 TME手术原则 TME手术原则 远端切缘距癌肿下缘2 远端切缘距癌肿下缘2厘米以上 J型结肠袋：
吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便 控制功能 较差，采用J 较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能
• 阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗 阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗
可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面 可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面 的受体(Flt的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生 KDR)结合。在体外血管生 成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导 成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导 致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种 了结肠癌的裸(无胸腺) 了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿 瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶 进展
术后辅助化疗
适应症： 适应症： 早期大肠癌中有预后不良因素； 早期大肠癌中有预后不良因素； 进展期大肠癌 目的： 目的： 防止复发和转移，提高 年生存率 防止复发和转移，提高5年生存率 疗程： 个周期 疗程：6个周期 时机：术后 周左右 时机：术后3周左右
晚期大肠癌化疗
适应症： 适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者 治疗目的： 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量； 改善生活质量；延长生存期
其 他
后盆腔脏器清扫 直肠癌侵犯子宫时，一并切除子宫 全盆腔清扫 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性) 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和 膀胱切除 晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状 结肠双腔造口 施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量， 术中尽量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊， 选择手术方式 肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+ 肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫
局部切除术
适用于预后良好的T1 和T2 期肿瘤 适用于 早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 手术方式主要有 经肛局部切除术 骶后径路局部切除术
腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)
• 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌
低位直肠癌(距肛门5cm以内) 低位直肠癌(距肛门5cm以内) T3/T4 (ⅢB /ⅢC)
术前化疗
全身化疗 Mayo、 Mayo、 FOLFOX 、 XELOX 介入化疗
术中化疗
适应症： 适应症： 肿瘤已浸润浆膜外， 肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断 淋巴结转移，腹膜播散种植， 淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残 留病灶等 目的： 目的： 消灭残存病灶； 消灭残存病灶；提高术后生存率 方法： 方法： 多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药 多采用 、 等腹腔或动脉给药
经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术(Hartmann手术) 封闭手术(Hartmann手术)
适用于因全身一般情况很差，不能耐受 Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直 Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直 肠癌病人
腹腔镜结、直肠癌根治术
腹腔镜手术优势 创伤小 恢复快 可淋巴结清扫 不足之处 远处转移不能完全发现 局部浸润范围难确定
用法： 先用CF 后用5-FU 用法： 先用CF 后用5
5-FU持续输注特点 持续输注特点
更高的有效率
毒副反应下降， 毒副反应下降，生活质量提高
避免血浆峰浓度
靶向治疗
• 爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗 C-225)：西妥昔单抗
是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF TGFα与 可以阻断EGF 和TGFα与EGFR 的结合。这 一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结 合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长
LV20mg/ m2 + 5-FU 425mg/m2,d l–5, 5l– 每4 周1 疗程；治疗共24周 疗程；治疗共24周
• FOLFOX： FOLFOX：
奥沙利铂+LV20mg/ 奥沙利铂+LV20mg/ m2 + 5-FU 5-
• XELOX： XELOX：
奥沙利铂iv. 奥沙利铂iv. 130 mg/m2 ，d1＋口服 d1＋口服 卡培他滨1000 卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15晨， d15晨， 每三周一次
临床评估
对病人是否适合手术应作出评价，对一些病例， 非外科治疗是必要的 应尽可能通过各种检查对直肠癌进行术前分期 内镜活检标本进行仔细的病理学检查,可能观察到 肿瘤侵及黏膜肌层 直肠内超声或MRI 检查则可协助判定病变的范围, 评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况 腹部及盆腔CT 扫描可能提供更多病变累及范围的 信息
腹腔化疗
适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分 M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生 物制剂 腹腔注射+外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热 疗 优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤
常用化疗方案
• Mayo： Mayo：
TNM分期 分期
Tis 原位 T1 粘膜或粘膜下层 T2 肌层或浆膜下 T3 浆膜外、肠腔周围组织 浆膜外、 T4邻近组织或器官 邻近组织或器官 N0 无淋巴结 N1《=3个 《 个 N2 》=4个 个 M0 无远处转移 M1 有远处转移
原发性肿瘤(T)
• • • • • • •
TX 原发肿瘤无法估计 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌:上皮内癌或肿瘤侵犯固有层 T1 肿瘤侵及黏膜下 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠或 直肠周围组织 T4 肿瘤直接侵犯其它器官或(和) 穿透脏器
分期(Stage)
治疗原则
根治性切除术:目前首选的治愈手段。 ★根治性切除术:目前首选的治愈手段。 ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 姑息切除术：减少负荷， ★术前、术中、术后辅助化疗 术前、术中、 ★晚期大肠癌化疗 ★放射治疗：术前、术中、术后 放射治疗：术前、术中、 ★综合治疗： 局部 全身 综合治疗：
结肠癌的手术治疗
根治性的手术切除 左、右半结肠切除术 乙状结肠切除术 姑息性的手术切除 短路手术
中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉
肠系膜上 动脉
左结肠动脉 乙状结肠动脉
肠系膜下动 脉
直肠癌的手术治疗
• 外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低
位直肠癌(距肛门5cm以内) 位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌 (距肛门5—10crn)；高位直肠癌(距肛门 距肛门5 10crn)；高位直肠癌( 10cra以上) 10cra以上)。这种分类对直肠癌根治手术方 式的选择有重要参考价值 • 解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无 浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠 和下段直肠
大肠癌的综合治疗 大肠癌的综合治疗
云南省大肠癌临床研究中心 高屹
流行病学
发达国家： 发达国家：第2位， 35—50/10万/年 位 万年 发展中国家：较低， 发展中国家：较低，2—8/10万/年 万年 我国：第4--6位， 10—20/10万/年 我国： 位 万年 总体呈上升趋势， 总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见 岁左右高发， 岁左右高发
远处转移(M)
放射治疗副作用
食欲不振、乏力、恶心呕吐、 食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎 放射性直肠炎、 穿孔、 穿孔、出血 放射性盆腔炎
术前化疗
估计手术困难，可采取术前化疗， 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅 助化疗 目的：病灶局限， 目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 抑制癌细胞活性， 消灭亚临床病灶， 消灭亚临床病灶，减少术后复发 缺点： 缺点：延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈 合困难
区域淋巴结(N)
• NX • N0 • N1 • N2
区域淋巴结情况不详 无区域淋巴结转移 1～3 个区域淋巴结转移 ≥4 个区域淋巴结转移
远处转移(M)
• MX • M0 • M1
有无远处转移不详 无远处转移 有远处转移
分期(Stage)
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Stage 0 I ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ T Tis T1 T2 T3 T4 T1－T2 T3－T4 AnyT AnyT N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 AnyN M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Dukes — A A B B C1 C1 C1/C2 D
术前治疗
• 提高手术切除率、减少局部复发率 提高手术切除率、 • 术前放疗
术前4－6周开始，剂量 30GY/10次/2w 4 6 /10 /10次
• 术前放化同期治疗
术前4－6周开始，剂量 30GY/10次/2w+卡培他 /10次/2w+卡培他 滨
• 术前化疗
放射治疗
总的来说结肠癌不敏感， 总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感 术前放疗 术中放疗 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶； 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；减少 正常组织损伤 术后放疗 减少局部复发率，提高生存率， 减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于 期直肠癌术后。术中标记， Ⅲ期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果 复发转移放疗： 局部控制、 复发转移放疗： 局部控制、缓解症状
• FOLFIRI： FOLFIRI：
依立替康180 依立替康180 mg/m2 d1; LV200mg/m2 d1; 5-FU 400 mg/m2 d1推注,接着46h持续滴注 d1推注,接着46h持续滴注 2.42.4-3g/m2 Q2W
• XELIRI： XELIRI：
依立替康250mg/m2 d1+卡培他滨1000 依立替康 卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15 晨，每三周一次
甲酰四氢叶酸Lv 甲酰四氢叶酸Lv
本身无细胞毒作用，为生化调节剂 身无细胞毒作用，
机制： 机制：
在肿瘤细胞内与5 FU活化物脱氧氟尿苷 在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物， 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻 止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA DNA的合 止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合 成。
Dukes分期 Dukes分期
• 大肠癌常用的分期。
大致内容： 大致内容： A期癌局限于肠壁内，未穿透肌层； B期癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织； C1期淋巴结转移未到结扎血管平面； C1期淋巴结转移未到结扎血管平面； C 2期结扎平面已有淋巴转移； 2期结扎平面已有淋巴转移； D期局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或远处 器官转移