肝硬化失代偿期诊疗规范_1

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肝硬化失代偿期诊疗规范

失代偿期肝硬化诊疗规范诊断失代偿期肝硬化诊断依据：

①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；

②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B超或 CT 提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。

肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化， B 超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血的诊断。

同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh 分级来评估。

改良 Child-Pugh 肝功能分级方案指标异常程度的分数 1 2 3 脑病腹水胆红素（mg/dl）白蛋白(g/dl) 凝血酶原时间延长(秒) PBC 时胆红素（mg/dl）注：

5～6 分属 A 级； 7～9 分为 B 级； 10～15 分为 C 级。

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无无 1～2 3.5 1～2 度轻 2～3 2.8～3.5 4～6 4～10 3～4 度中等 3 ＜2.8 6 1～4 1～4 10 鉴别诊断 1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。

2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。

根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。

3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

治疗本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。

(一)一般治疗 1．休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。

2．饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。

盐和水的摄入视病情调整。

禁酒，忌用对肝有损害药物。

有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。

3．支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可

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(二)抗纤维化治疗尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。

事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。

对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。

1．慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：

(1) )肝功能代偿期乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和 HCC 的发生。

①拉米夫定：

100mg，每日 1 次口服，无固定疗程，需长期应用。

②阿德福韦酯：

对出现 YMDD 变异后病情加重的患者加用阿德福韦酯有较好效果，每日 1 次， 10mg 口服，无固定疗程，需长期应用。

③恩替卡韦：

耐药率低，有效率高，无固定疗程，需长期应用。

④干扰素：

因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。

如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐

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增加到预定的治疗剂量。

(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。

干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。

对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。

一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)类似物。

2．慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。

目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：

(1)肝功能代偿的肝硬化(Child_nlgh A 级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和 HCC 等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。

方案如下：

1)PEG-IFNa 联合利巴韦林治疗方案：

PEG-IFNa-2a 180 g 每周 1 次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／ d，至 12 周时检测 HCV RNA：

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①如 HCV RNA下降幅度2 个对数级，则考虑停药。

②如 HCV RNA 定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至 48 周。

③如 HCV RNA 未转阴，但下降2个对数级，则继续治疗到 24 周。

如 24 周时 HCV RNA 转阴，可继续治疗到 48周；如果 24 周时仍未转阴，则停药观察； 2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：

IFNa35Mu，隔日 1 次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林 1 000mg／ d，建议治疗 48 周； 3)不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：

可单用普通 IFNa、复合 IFNa或 PEGIFN，方法同上。

(2)肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受 IFNa 治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。

(三)腹水的治疗治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。

1．限制钠和水的摄入钠摄入量限制在 60～90mmol／d(相当于食盐 1.5～2g／ d)。

限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水

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