长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防
糖皮质激素类药物的不良反应和并发症的分析研究
糖皮质激素类药物的不良反应和并发症的分析研究目的：对糖皮质激素临床应用中出现的不良反应和并发症进行探讨总结，为今后的安全用药提供参考。
方法：随机抽取我院门诊各科室在2013年6月到2014年6月开出的77份糖皮质激素处方，对其处方中包括的药物品种、所占比例、使用情况、不良反应等进行总结。
结果：糖皮质激素使用最多的药物为布地奈德气雾剂，使用最多的科室为呼吸内科，所发生的不良反应以激素的超生理反应为主，并发症多为类肾上腺皮质机能亢进症、感染、类固醇性溃疡以及骨质疏松症等。
结论：糖皮质激素作为人体新陈代谢主要的生理物质，在临床上常出现多种不合理的使用，故掌握其所产生不良反应和并发症，不仅可以降低副作用发生率，还能尽早提示医务人员，以及时采取相应的治疗方案。
标签：糖皮质激素；不良反应；并发症糖皮质激素是人体日常新陈代谢主要的生理物质[1]，生理剂量的糖皮质激素在维持人体正常能量如糖、蛋白质、脂肪三大能源物质生成和代谢的同时，还具有一定的抗感染、抗炎、抗休克以及调节免疫应答的作用，故其被广泛用于临床的治疗中。
但是，随着糖皮质激素应用的普及，由其所带来的不良反应或副作用也逐渐上升趋势[2-3]。
本文在分析本院各科室对糖皮质激素使用情况的基础上，对其所引发的不良反应和并发症进行了总结归纳，希为今后的临床安全用药提供参考依据。
1 资料来源与研究方法1.1研究资料随机抽取我院门诊各科室在2013年6月到2014年6月开出的77份糖皮质激素处方。
1.2 研究方法对上述77例处方的患者进行临床随访，然后参照糖皮质激素类处方的不良反应、适应症以及患者服用后的临床表现进行总结分析，并对糖皮质激素处方中所涉及的品种、所占比例进行统计学比较。
1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS17.0进行统计学比较，检验方法一单因素方差分析为主，以P＜0.05代表具有统计学差异。
2 结果2.1 糖皮质激素使用最多的药物为布地奈德气雾剂，使用最多的科室为呼吸内科，两者与同方面比较，P＜0.05，差异均具有统计学差异，详见表1、表2。
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。
方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。
结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。
结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。
这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。
如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。
正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识(2015年)
２．非甾体类抗炎药物：其通过抑制环氧合酶生 成前列腺素和（或）抑制脂氧合酶产生白三烯（如双
氯芬酸钠），从而抑制手术诱发的瞳孑Ｌ缩小和炎症 反应，维持术中瞳孔散大，减轻眼胀或疼痛等不适症 状，并可预防术后黄斑囊样水肿，辅助糖皮质激素发
学分会白内障与人工晶状体学组根据我国现状及实
际医疗情况，在加拿大、美国以及欧洲国家等防治指 南的基础上㈣ｊ，经过认真、全面、充分地讨论．对我 国白内障围手术期非感染性炎症反应的防治方案和 基本原则达成了以下共识性意见，以供眼科医师在 临床工作中参考使用。
手术期抗炎治疗方案可参考单纯白内障摘除术。术 前短期给予非甾体类抗炎药物以维持术中瞳孑Ｌ散 大，该方法对于术中虹膜松弛综合征等高危患者可 能尤为获益。若术中瞳孔缩小影响手术操作，则可
采取联合应用抗胆碱和肾上腺素药物等措施。 ６．其他：对于我围基层医院仍普遍采用的囊外
白内障摘除术，因手术切口大于超声乳化白内障吸
２．合并糖尿病的白内障摘除术：糖尿病患者术 前瞳孔不易散大、术中瞳孑Ｌ易缩小，易发生虹膜损伤
致哑一房水和ｍ一视网膜屏障破坏、前列腺素释放增
针对性选择用药的对照研究，故使用抗炎药物的基
本原则是结合患者的病情决定给药剂量、途径等，实 行个体化治疗；除局部用药外，围手术期应全身使用 糖皮质激素等治疗，并采用定期监测血压、Ｉ『ＩＬ糖、眼 压、黄斑情况，定期进行ＯＣＴ、ＦＦＡ检查，针对性补 钾、补钙、补雌激素等措施，以防范全身应用糖皮质 激素可能带来的并发症：随访频次也要相应增加， 除术后１ ｄ、１周、１个月、３个月外，应根据具体情况 进行调整：对于合并葡萄膜炎的白内障患者，白内 障摘除术后可考虑加用睫状肌麻痹剂。
重的眼表疾病、角膜上皮缺损、长期配戴角膜接触镜、
一、白内障围手术期的抗炎药物
肾上腺糖皮质激素围手术期应用
02
肾上腺糖
症状。
03
肾上腺糖皮质 激素能够调节 水电解质平衡， 维持内环境稳 定，有助于改 善休克症状。
04
肾上腺糖皮质 激素能够增强 心肌收缩力， 改善心功能， 有助于抗休克
治疗。
2
围手术期应用原则
适应症
肾上腺皮质功能不全 肾上腺皮质功能减退 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质功能异常 肾上腺皮质功能紊乱 肾上腺皮质功能异常综合征
肾上腺糖皮质激素围手术期 应用
演讲人
目录
01. 肾上腺糖皮质激素的作用 02. 围手术期应用原则 03. 围手术期应用效果 04. 围手术期应用注意事项
1
肾上腺糖皮质激素的作用
抗炎作用
1
抑制炎症因 子的生成和
释放
2
减轻炎症反 应，减轻组
织损伤
3
促进炎症消 退，加速组
织修复
4
调节免疫功 能，减轻免
THANK YOU
哮喘等
04
外用：适用于 皮肤疾病，如
湿疹等
05
注射：适用于 局部麻醉，如
手术麻醉等
3
围手术期应用效果
改善预后
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低术后并 发症发生率
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 缩短住院时
间
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 提高患者生
活质量
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低死亡率
剂量选择
根据患者病 情和手术类 型选择合适
的剂量
遵循个体化 原则，根据 患者体重、 年龄等因素
调整剂量
遵循阶梯式 给药原则， 根据病情变 化调整剂量
避免长期大 剂量使用， 以免产生不
我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识(2015年)
我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）白内障摘除术后非感染性炎症反应是因围手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起的并发症。
术中过度操作、刺激虹膜、手术时间延长等均可能加重炎症反应，轻者可致术眼疼痛、充血，重者会导致视力下降，甚至失明。
炎症反应的发生机制为术中前列腺素和白三烯的释放使血-房水和血- 视网膜屏障破坏，导致血管渗透性和房水蛋白质含量增高。
因此,阻断前列腺素和白三烯的产生为控制炎症反应的主要靶点,目前临床主要用于控制和治疗炎症反应的药物包括糖皮质激素和非留体类抗炎药。
当前我国各级医院白内障围手术期抗炎药物的使用情况比较混乱，如何合理规范使用抗炎药物，减轻乃至消除白内障摘除术后前房的炎症反应，已受到眼科医师的广泛重视。
为提高我国白内障摘除术后非感染性炎症反应的防治水平，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组根据我国现状及实际医疗情况，在加拿大、美国以及欧洲国家等防治指南的基础上，经过认真、全面、充分地讨论，对我国白内障围手术期非感染性炎症反应的防治方案和基本原则达成了以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
一、白内障围手术期的抗炎药物1、糖皮质激素:其作用机制为抑制磷脂酶A2 产生花生四烯酸，减少前列腺素和白三烯的产生，从而发挥较强的抗炎作用;此外，其还可抑制多种炎症反应因子的产生，为眼科临床最常用的抗炎药物。
历经近70年的发展，目前临床广泛使用的人工合成糖皮质激素因添加了效应基团或改变了结构，从而较天然糖皮质激素具备更高的抗炎效能和更少的副作用。
选用原则应结合药物的有效性和安全性综合考虑。
有效性包括抗炎效能、穿透能力和房水达到峰值的时间;安全性包括长期局部和全身使用的副作用，如肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、心血管并发症、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等以及眼部并发症，如激素性青光眼、诱发或加重感染、延缓角膜伤口愈合和溃疡修复、黄斑色素上皮屏障破坏、泡性视网膜脱离等。
围手术期患者术后并发症的防治
围手术期患者术后并发症的防治手术是治疗外科疾病的重要手段，然而，手术创伤、麻醉和疾病本身的刺激可通过一系列神经-内分泌反应，引起人体生理功能的紊乱和不同程度的心理压力，从而削弱机体的防御能力和对手术的耐受力，直接影响手术预后，故围手术期护理极为重要。
围手术期包括三个阶段，即手术前、手术中和手术后期。
每个部位手术后的并发症表现可能不一样，可以表现为：与基础疾病相关的心律失常、血压改变、血糖改变，消化道、呼吸道以及肝肾功能的改变。
综合手术后的常见并发症主要包括感染、出血、切口裂开、深静脉血栓、肺不张、切口脂肪液化等。
一、感染外科感染的特点有哪些？发生在创伤或手术后的感染，在外科领域中最常见，发病率为3%〜4%,常分为特异性和非特异性感染。
其致病菌构成复杂，治疗困难。
1）多为多种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌感染，以后逐渐发展为多种细菌的混合感染。
2）大部分感染患者有明显的局部症状和体征。
3）感染常集中在局部，发展后可导致化脓、坏死等，使局部组织遭到破坏，最终形成瘢痕组织而影响局部功能。
感染的常见原因有哪些?五个典型症状。
但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。
切口感染常发生于术后3〜5日，患者自述切口疼痛加重或减轻后加重，局部出现红、肿、压痛或波动感。
病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。
这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。
当局部感染得不到控制时，可累及其他器官。
若发生肺炎时，可伴随体温明显升高，白细胞和中性粒细胞计数增加。
急性膀胱炎则主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难，一般无全身症状，尿液检查时有较多红细胞和脓细胞。
急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛、白细胞计数升高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。
2）全身症状：轻重不一。
感染轻微的可无全身症状。
感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核移。
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)中华医学会麻醉学分会(发布时间：2017-07)肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)是围手术期广泛使用的药物，本指南旨在综合并指导GCs在围手术期的合理应用。
GCs的作用机制和生理、药理作用GCs属甾体类的化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。
分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节(图1)。
图1 HPA轴对激素分泌的调节促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN的生物钟控制，垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可达140～180mg/L，以后分泌减少，午夜到最低值，从凌晨3～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4[1]，故长期或大量使用GCs者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩[2,3]。
人体内源性GCs主要是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)。
外源性GCs包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。
可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。
作用机制(1)基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体(GR)结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，启动mRNA的转录，通过与糖皮质激素反应元件结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。
从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也被GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。
(2)非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括(1)不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；(2)通过膜结合的G蛋白偶联受体(GPCR)产生作用；(3)通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白(MAPK s)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
征(SARS)，作为辅助治疗
• 避免滥用： 感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。 1、糖皮质激素会改变原有的热型的临床表现——延误诊断和疗效判断。 2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症——延误必
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素与排斥反应
• 大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治 疗是治疗中、重度急性排斥反应的标准疗法
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素与排斥反应
• 糖皮质激素在抑制排斥反应过程中作用位点与他克莫 司为主的CNI作用位点不重叠。因此，在他克莫司为 基础的时代，免疫抑制通常是应用大剂量糖皮质激素 冲击治疗，其起效速度快，效果很好
2023/12/14
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
12
GCs 副 作 用
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素的副作用与剂量的关系
英国的两个临床资料：
• 2006年，观察33例多发性硬化的患者。两年 中服用了10g以上的甲强龙。5例（15.5%）发生 了骨坏死，对照组未服用GC 27例MS患者无一例 发生骨坏死。
• 重症药眼病物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮 肤疾患
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
肾脏疾病
• 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
异体器官移植
肝硬化
肝癌
切除的肝脏
植入的新肝脏
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
移植受者术后长期生存现状如何？
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2017
3、抑制气道高反应性
GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、 活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体 敏感性。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻 塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂 等。
injury)。
1、围手术期的替代治疗
（1）原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗
正常人每天分泌15~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺 皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。 原先因内科疾病需持续服用GCs的患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制 剂麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
在脓毒症患者，氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米 松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。
7、防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌， 增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑 水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿 的发展。一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg，之后以 低剂量（20~40mg/24h）维持3~5d后停药。
6、脓毒血症和脓毒性休克
GCs不提高脓毒症患者的生存率，甚至增加其死亡率，不 推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂 GCs（甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可 能减轻病情或缓解症状。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足， 在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑 静脉补给GCs。
5、过敏反应的治疗
GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临 床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏 性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目 标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如 甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用药，也可使用等效 剂量的氢化可的松。
围手术期预防性用抗菌药物管理制度
围手术期预防性用抗菌药物管理制度一、目的加强我院手术预防性抗菌药物临床应用（以下简称预防用药）的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，规范手术预防性抗菌药物合理应用。
二、依据依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》国卫办医发〔2015〕42号等文件制定本制度。
三、适用范围本制度供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护师及其他医务人员遵照执行。
四、职责1.手术预防性抗菌药物临床应用管理的组织机构和职责手术预防性抗菌药物临床应用管理由医院主管院长负责，药事管理与药物治疗学委员会提供咨询与技术支持，医务部、药学科、感染性疾病科、质量管理部、护理部、手术病区、麻醉科、检验科等共同参与，并由医务部组织协调，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本制度贯彻落实。
2.外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位所涉及的器官和腔隙感染及术后可能发生的全身性感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。
预防用药不能代替严格的无菌操作。
3.手术预防性应用抗菌药物的适应症3.1外科手术预防用药基本原则：根据手术是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
3.2清洁手术：为I类切口手术，预防性使用抗菌药物严格控制，用药比例不超过30%，用药时间不超过24小时，通常不需预防用抗菌药物，如：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等。
仅在下列情况时可考虑预防用药：1.手术范围大、时间长（大于3小时）、污染机会增加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4.存在感染相关高危因素者：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。
加速康复外科理念下糖皮质激素在围手术期的应用研究进展
·综 述·加速康复外科理念下糖皮质激素在围手术期的应用研究进展邹礼梁，朱雪琼，晁 敏，魏 爽，李 程，陈作兵（浙江大学医学院附属第一医院 康复医学科，浙江 杭州 310003）[摘要] 糖皮质激素是肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素, 也可人工合成。
糖皮质激素具有强大的生理和药理效应，在临床用药实践中应用较广，在围手术期使用广泛。
现就糖皮质激素在术后并发症方面应用的最新进展进行综述，为临床工作中更好地把握糖皮质激素在围手术期使用的适应证、时机与剂量等方面提供参考建议。
[关键词] 糖皮质激素； 围手术期； 并发症； 临床应用； 进展中图分类号：R493 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2020）01-0045-04Research progress of application of glucocorticoids in perioperative period under theconcept of enhanced recovery after surgeryZOU Li-liang，ZHU Xue-qiong，CHAO Min，WEI Shuang，LI Cheng，CHEN Zuo-bing （Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China）[Abstract]Glucocorticoid is a steroid hormone secreted by the adrenal fasciculus. It can also be synthesized artificially. Because of its strong physiological and pharmacological effects, it is widely used in clinical practice and in perioperative period. In this paper, the latest progress of glucocorticoids in postoperative complications is reviewed, and some suggestions are provided to better grasp the indications, timing and dose of glucocorticoids in perioperative period.[Key words] Glucocorticoids； Perioperative period； Complications； Clinical application； Progress加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是在1997年首次被提出的围手术期管理理念，倡导应用循证医学证据优化围手术期的一系列治疗措施，减少患者应激反应，降低术后并发症发生率，减轻患者术后可能产生的不良反应，缩短住院时间，减少住院费用，进而加速患者术后康复。
围术期用药管理
对于某些高危病人如：人工心脏瓣瞙术后、 心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者,
停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治
疗。此时可采用积极策略,即在围术期使用肝素 替代,以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗 凝治疗靶范围之內,术前6h停用标准肝素,足以保 证术中恢复正常的凝血功能。
糖皮质激素
• 增加麻醉或手术并发症风险，且短期内并非必需的药物，
应在整个围术前暂停使用。值得注意是，在相对较短的时 间內，围术期大量用药会增加药物之间相互作用的可能性； • 药物及其代谢产物的消除在围术期可能会因患者身体状况 而有改变。
囗服降糖药及胰岛素
对于糖尿病患者，临床医生围术期处理的关键是控 制血糖，目标为避免低血糖，预防酮症酸中毒和高渗 状态，维持水电解质平衡。美国糖尿病协会建议控制 范围为4.4-10.0mmol/L。
低血糖
1.低血糖危害超过高血糖。血糖<2.8mmol/L时出现 认知功能障碍,长时间<2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死 亡。
2.低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、 肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控 制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。 脑损伤的患者难以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。全麻的 病人低血糖症状不易发现。 3.静脉输注眱岛素的患者血糖<5.6mmol/L应调整泵 速。血糖<3.9mmol/L立即停用胰岛素,开始升血糖处理。静 脉推注50%葡萄糖20~50ml,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄 糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖>5.6mmol/L。仔 细查找病因。
(一)术前评沽
1.既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确类型、病程、目前治疗方案 等。糖化血红蛋白反映术前三个月的平均血糖,是血糖长期控制的可靠指标.
围手术期题库答案——外科总论选择题资料文档
围手术期医学试题题库（肖聪总结）第1题男性，60岁，慢性胆囊炎，胆囊结石，拟行手术治疗，曾患心肌梗死，手术治疗应至少应在心肌梗死后A、1周以后B、2周以后C、4周以后D、12周以后E、24周以后第2题污染伤口是指A、伤口被锐器割伤B、损伤后时间较长，伤口已化脓C、伤口有细菌存在，但尚未发生感染D、伤口分泌物较多，而炎症不明显E、伤口有细菌存在，已发生感染第3题男性，45岁，因胃溃疡行胃大部切除术。
术后出现顽固性呃逆，首先考虑A、手术造成膈神经损伤B、术后肠粘连C、腹膜后血肿刺激腹腔神经丛D、粘连引起胃扭转E、膈下感染第4题胸腹部大手术后下列哪项术后并发症一般最先出现A、腮腺炎B、肺栓塞C、肺不张D、坠积性肺炎E、伤口裂开第5题糖尿病病人的手术，下列哪项不恰当A、纠正水、电解质代谢失调和酸中毒B、改善营养状况C、施行有感染可能的手术，术前预防应用抗生素D、手术应在当日尽早进行，缩短术前禁食时间E、应用胰岛素，使病人血糖稳定于正常水平第6题关于术后早期离床活动的益处，错误的是A、预防肺部并发症B、预防下肢静脉血栓形成C、减轻腹胀和尿潴留D、有助于提前拔除引流管E、促进切口愈合第7题有关术前准备的叙述中，错误的是A、医护人员向病人和家属介绍病情及治疗方案B、练习床上排便排尿C、练习正确的咳嗽、咳痰方式D、提前2周戒烟E、提前3周预防性应用抗生素第8题成人术前常规禁食和禁水的时间是A、禁食4小时，禁水12小时B、禁食6小时,禁水12小时C、禁食8小时,禁水8小时D、禁食12小时，禁水12小时E、禁食12小时，禁水4小时第9题择期手术术前禁食时间应为A、6小时B、8小时C、10小时D、12小时E、14小时第10题女性，32岁，既往有溃疡病史，全麻下行胆囊切除术。
术后当晚病人面色苍白，烦躁，呼吸急促，上腹饱胀，呕吐频繁，吐出棕褐色胃内容物，潜血(+)，检查上腹膨隆、压痛，最可能的诊断为A、继发穿孔B、膈下感染C、急性胃扩张D、粘连性肠梗阻E、溃疡所致幽门梗阻第11题男性，54岁，全麻下行食管癌根治术，术后6小时突然发热39℃，最可能的诊断为A、切口感染B、切口裂开C、肺不张D、下肢深静脉血栓形成E、吻合口瘘标记一下第12题术后低血压经输血后未得到纠正，应考虑A、仍有活动出血B、血容量未补足C、可能存在极严重感染D、可能伴肾上腺功能衰竭E、以上都是第13题下列哪种手术属于限期手术A、胃十二指肠溃疡的胃大部切除术B、腹股沟疝修补术C、胃癌根治术D、大隐静脉曲张高位结扎术E、脾破裂脾切除术第14题以下有关预防术后肺不张的措施，错误的是A、术前锻炼深呼吸B、急性呼吸道感染病人应先控制感染再手术C、预防呕吐物误吸D、及时用镇咳药控制咳嗽E、吸烟者应术前2周禁烟第15题女性，34岁，计划行右甲次全切除手术，术晨体温>38.5℃，最适宜的处理的原则是A、予退热药物后手术B、物理降温后手术C、暂停手术D、应用抗生素后手术E、不用特殊处理，继续进行手术第16题术前常规禁食的主要目的是A、避免胃膨胀而妨碍手术B、防止围手术期的呕吐及误吸C、防止术后腹胀D、防止术后肠麻痹E、防止术后便秘第17题预防腹部术后切口裂开应注意A、及时处理腹胀B、应用减张缝线C、咳嗽时最好令病人平卧D、腹带加压包扎E、以上都对第18题围手术期预防性使用抗生素静脉滴入的最佳时间为A、手术前2天开始B、手术开始前1小时C、手术开始时D、手术中发生污染时E、手术结束时B标记一下第19题男性，52岁，有冠心病史，因急性阑尾炎拟急诊手术。
围手术期抗菌药物预防性应用
第一、二代头孢菌素，头 孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
乳腺手术 周围血管外科手术
第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素
（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感发病率高；
（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有
感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
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Ⅰ类（清洁）切口预防用药的选择
1.选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、 抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等 综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉 的抗菌药物。
手术种类 Ⅰ类切口：清洁手术
手术特点
预防用药
无损伤，无炎症，手术无破坏 一般不用，仅用于高危
性，不涉及呼吸、消化、泌尿、 生殖道等与外界相通器管
病人
Ⅱ类切口：清洁-污染 Ⅲ类切口：污染
经胃肠道或呼吸道、但无明显 溢出，阑尾切除、经口咽、阴 道、尿路、胆道等，该处无感 染，或微小操作失误
自胃肠道较大量溢出，新鲜创 伤，感染入侵途径为尿路或胆 道，或有重大操作失误
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常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢 曲松
颈部外科（含甲状腺） 手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的 第一代头孢菌素，可加用甲
大手术
硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复 感染史者可选头孢曲松或 头孢哌酮或头孢哌酮/舒
巴坦
胸外科手术(食管、肺)
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外科手术切口分类
外科手术部位感染(SSI)的发生与手术野所受污染程度 有关。手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染 的切口及Ⅲ类污染切口。为了更好地评估手术切口的污染 情况 ，目前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ类+Ⅲ类相当于 原来的Ⅱ类）。
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长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。
方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。
结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。
结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。
这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。
如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。
正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。
而长期应用激素治疗的患者，其肾上腺素功能处于相对不足，且在手术这个应激状态下不能应激性分泌相应糖皮质激素，有诱发肾上腺功能不全的危险性[1-7]。
有人统计6 947例泌尿外科患者并发肾上腺皮质功能不全仅为0．01%，心脏手术患者9346例仅发生5例（0．1%）[3,8]。
后来发现围手术期保护性应用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全[2,7]。
关于糖皮质激素围手术期用量，目前多数学者认为[1-7]①长期使用糖皮质激素患者的预防性使用剂量，取相当于外科应激所需要的剂量即可；②应在术前依据手术侵袭的大小、时间的长短来判断补充激素的危险性；③小手术如在局部浸润麻醉下即可完成的手术或手术时间不足1 h，因下丘脑-垂体-肾上腺皮质（PHA）轴的反应不大，不一定补充激素，尤其是剂量过大时反而有害[8,9]。
一般认为对这类患者，在围手术期使用糖皮质激素的剂量是术前肾上腺分泌量的1～4倍。
作者结合文献及自己经验，围手术期糖皮质激素保护性用药如下：①小手术（如腹股沟斜疝修补术）：常规使用氢化可的松25 mg或其他制剂的等效剂量即可。
但对并发哮喘长时间用药泼尼松5 mg治疗者，术前增加泼尼松5 mg，术后第1天平顺，而第2天则可恢复原先的剂量;②中等手术（如胆囊切除术、子宫次全切除术等）：常规使用氢化可的松50～75 mg/d、1～2 d即可。
但对如并发系统性红斑狼疮使用泼尼松10 mg 治疗者，则应在术前用泼尼松10 mg，术中静脉滴注氢化可的松50 mg，术后第1天静脉滴注氢化可的松20 mg,1次/8 h，氢化可的松总量60 mg；术后第2天可酌情恢复原先治疗剂量;③大手术（如食管胃切除术、胰头十二指肠切除术体外循环下开胸心脏手术等）：常规使用氢化可的松100～150 mg/d、2～3 d。
如对溃疡性结肠炎患者应用泼尼松40 mg/d数年，实施全结肠切除术则在术前2 h用泼尼松40 mg，以后每8 h静脉滴注氢化可的松50 mg，术后48～72 h持续使用。
大手术糖皮质激素的围手术期具体用药方法：①手术前2 h，琥酸氢化可的松100 mg肌内注射；②手术前1．5 h，开始静脉滴注氢化可的松100 mg，1次/8 h，持续24 h；③手术后立即给予氢化可的松50 mg肌内注射；④术后2 h及4～8 h各用药1次，一般从术后次日起，可恢复患者日常的维持剂量。
3．2 胃肠道手术时吻合口瘘的预防方法长期使用糖皮质激素患者实施胃肠道手术时，如何预防吻合口瘘是普外科面临的又一个课题，可采取如下措施：3．2．1 一般预防措施3．2．1．1 术前预防措施纠正低蛋白血症、胃疾病患者常规术前禁食1～2 d、大肠疾病手术患者实施严格的肠道准备。
3．2．1．2 术中预防措施应用无创伤性缝线、吻合口针眼涂抹医用胶、充分的胃肠减压,有经济条件的患者可采用器械吻合，因为钉合后吻合钉位于管腔内，不易造成吻合口瘘。
3．2．1．3 术后预防措施反复补充白蛋白及血浆制剂、应用TPN、应用生长激素（思真）与生长抑素（如善得定和施他宁）。
3．2．2 手术中吻合口瘘预防措施3．2．2．1 缝线与缝针的选择长期用糖皮质激素患者缝合时应选择细针和细线，最好是医用无损伤缝合针线[2]。
所谓的无损伤针线是针体圆润，针孔直径几乎与缝线直径等同，不同于传统的针眼穿线的缝针，其针眼直径明显较缝线直径大。
即可避免缝线通过针孔之处在缝线周围存在空隙，当胃肠管内压增大时，胃肠液可通过此间隙溢出形成（小的）吻合口瘘，或者细菌可在此间隙中滋生繁殖，形成小脓肿而造成肠瘘。
3．2．2．2 肠道减压术毕保持肠道空虚时确保吻合口在无张力的条件下顺利愈合的条件之一。
在施行肠切除和吻合之前，需设法将近段肠内容物尽量挤到远端，当肠内容物不太多时，可将其挤入拟切除肠段中一并切除。
如切除肠段不能容纳，则可将其挤入大肠并经肛门排出。
在大肠梗阻手术时，需进行彻底的肠道减压。
3．2．2．3 医用胶的吻合口涂抹与止血纱布包绕现代创伤理论认为吻合口裂隙在6 h以后才被凝结的血浆所封闭，故6 h之内存在吻合口裂隙是发生吻合口漏的原因之一。
为此，作者在完成吻合后立即涂抹一层医用胶或止血纱布包绕，以消灭6 h内的吻合口裂隙，这对预防吻合口漏起一定作用。
3．2．2．4 肠内营养的实施对于经济状况不是很好的患者，可术中留置肠内营养管，并可术后早期开始肠内营养，并应用谷氨酰胺制剂（如安凯舒、力肽等）。
3．3 长期应用糖皮质激素与手术并发症Post等[10]统计进行658个消化道吻合的429例Crohn病外科患者，术后并发症率为9．7%，4%患者进行了第2次手术，且总的手术死亡率为0．5%。
Reding等[6]收集了55例长期应用肾上腺皮质激素的外科手术患者，他们基础疾病包括支气管肺疾病27例（P组）和非支气管肺疾病13例（NP组）。
P组平均应用激素24个月（1～408个月），NP 组平均用激素6个月（1～240个月）（P＜0．05）。
结果上述手术死亡率为11%，13例发生非致病性并发症，其中P组中有8例和NP组有1例与长期应用激素有关。
他们认为长期应用激素与手术并发症密切相关。
本组5例有3例术后出现并发症，包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例，说明这类患者易发生手术并发症，加强围手术期管理显得更重要。
参考文献1 张延龄.围手术期一次剂量糖皮质激素的作用.国外医学外科学分册,2002,30(4):224-225.2 刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339-340.3 刘家奇.长期应用激素患者合并外科疾病的手术治疗和体会.广西医学,1987,(6):293-295.4 王卫民,张澜,张静涛,等.长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理.中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594-595.5 Axelrod L.Perioperative management of patients treated with glucocorticoids.Endocrinol Metab Clin North Am,2003,32(2):367-383.6 Reding R,Michel LA,Donckier J,et al.Surgery in patients on long-term steroid therapy:a tentative model for risk assessment.Br J Surg,1990,77(10):1175-1178.7 Hermus AR,Zelissen PM.Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency.Ned Tijdschr Geneeskd,1998,142(17):944-949.8 Bruewer M,Utech M,Rijcken EJ,et al.Preoperative steroid administration:effect on morbidity among patients undergoing intestinal bowel resection for Crohn disease.World J Surg,2003,27(12):1306-1310.9 Jacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.long-term risk of gastrointestinal tumor recurrence after postoperative treament with recombinant human growth hormone.J Paraenter Enter Nutr,2000,24(3):140.10 Post S,Betzler M,von Ditfurth B,Schurmann G,Kuppers P,Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohn’s disease.Ann Surg，1991，213(1):37-42.。