关于局麻药中毒

• 问：
• 在骨科手术中，神经断了再接都能恢复良 好，那么椎管内麻醉在穿刺过程中损伤神经出 现神经症状，是不是可以说原因不在于穿刺损伤，那么其神经症 状应该主要是由损伤引起的。损伤是局麻药神 经毒性的易感因素，即局麻药加重神经损伤程 度；若穿刺损伤范围很大，轻则损伤某一节段 的神经功能，引起局灶性感觉（其次是运动） 功能障碍，重则损伤脊髓，可致严重的永久性 的感觉（运动）功能障碍，不能与骨科神经再 接比较。
• 1、脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒性的机理可能是什
么？
2、发生布比卡因严重心脏毒性事件后是不是使用肾
上腺素无效呢？如果是的，那么选用什么其他强心药 物呢？
• 回答：1、基本上，脂肪乳剂解救布比卡因心脏毒
性的机理可能是脂肪乳剂制造了一个脂质相，从而把 脂溶性的布比卡因分子从水溶相的血浆中臵换出来， 达到解毒作用；另外一种可能是脂肪乳剂直接进入组 织，与布比卡因竞争发挥作用。 2、应该说用肾上腺素效果不佳。因为发生布 比卡因严重心脏毒性，主要是心律失常，以心脏节律 异常为主，包括窦性心动过缓直至停搏。所以目前来 说，发生这种情况，则难以复苏，其他药物的效果也 不好。
1）局麻药进入血循环量（浓度）的多少； 2）机体对血液局麻药浓度的耐受阈值； 3）抢救处理的及时、正确和有效性。
浙江温州医学院附属第一医院麻醉科局麻 药中毒预案
• 1：轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小 抽搐等症状 处理: 停止给局麻药,安定5mg ,鼻导管给氧 • 2： 严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥 不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快; 处理:
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临床麻醉中普遍存在误解，认为导 管中可回抽出血液即为其进入静脉内， 实际上，绝大多数是导管位于静脉损伤 处，极少直接进入静脉内。 • 由此可见，硬膜外腔局麻药扩散不理 想，再增加局麻药剂量，会加大全身中 毒及周围神经毒性的发生几率，建议这 种情况下改换麻醉方法。
• 2：同一类局麻药在体内的代谢是否相互影
局麻药毒性反应的征象发展，是一个动态过程， 需要仔细周密观察：
• 1）可以停留在短时间的轻度毒性阶段，随后 自行消退； 2）也可以从轻度毒性反应，发展为中度毒性 反应，给予镇静药、吸氧等后自行消退； 3）也可以进一步发展至重度毒性反应，处理 不及时，继以抽搐而死亡。
上述这些预后，完全取决于3个关键因 素：：
对局麻药中毒反应比较完整的一个基本概 念！
• 第一阶段：述舌头发麻，耳鸣，眼花等，病人会述有
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“兴奋”的感觉。 第二阶段：头晕 第三阶段：意识消失，可出现心率增快，心律失常，血 压骤升。 第四阶段：抽搐，可出现心跳呼吸骤停。
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所有的局麻药（包括布比卡因、地卡因）的毒 性反应表现，都是基本一样的，即都是“中枢神经 系统的抑制过程”，从临床角度仔细看，大致可分 为三个（连续的）阶段： 1）轻度毒性反应——表现多语、激动、兴奋、有时 病人突然不能合作、乱动不配合； 2）中度毒性反应——除上述表现外，伴有肌颤、寒 战、血压脉率波动（多数上升）； 3）重度毒性反应——由小肌群肌颤，转为大肌肉抽 搐，随以意识消失、呼吸循环抑制，紫绀，....。 抢救不到位，就可出现心跳呼吸停止。
① 利多卡因导致中毒: 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧;
②长效局麻药导致的中毒: a) 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧;
ml
b) 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ); 20%脂肪乳150 ivgtt (15 min ) (总量<4mg/kg); ③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.
• 3。心脏毒性: 心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、 室扑、室颤) 、QRS增宽、血压下降. • 处理: ① 20%脂肪乳100 ml iv (2 min );20%脂肪 乳150 ml ivgtt (15 min ) (总量<4mg/kg) • ②溴苄铵 • ③异丙肾上腺素 ④请求支援,副主任医师、主任医师和科室主 任到场; ⑤病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术
• 4。心脏停止: ① 标准化心肺复苏; ② 肾上腺素1mg iv; ③ 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ),如果在心 脏停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg,则直接到步骤 (7); ④ 除颤或肾上腺素 1mg iv (观察 2 min ) ⑤ 重复步骤 (3); ⑥ 重复步骤 (4); ⑦ 20%脂肪乳300 ml ivgtt (15 min ) (总量 <8mg/kg); ⑧ 继续治疗……向医务科汇报; ⑼ 终点:a) 病情好转,清醒,生命体征平稳返病房; b) 病情好转,生命体征尚不稳定或未清 醒送ICU; c) 抢救无效,宣布死亡.
凡事预则立，不予则废，麻醉科医生 的智慧何止体现在这一方面呢？
• 我的预案：
• １、 穿刺、臵管动作轻柔，臵管前可以用纱布将导 管头端擦一下，让它变软一些，尽量避免臵管入血； ２、 臵管后一定要回抽，如果有血的话可以边退边 回抽，直到无血并确认导管在硬膜外腔后妥善固定， 否则重新穿刺； ３、 平卧后给药前再次回抽，确认无血后给药． ４、 试验剂量后发现病人有入血表现或平面不确切， 不要抱侥幸心理，马上让病人侧卧，查看导管位臵， 并回抽，（我遇到几个病人都是平卧位无回血，而侧 卧位后抽出回血的），如果导管退出仍回抽有血或已 脱出硬膜外腔，那么重新穿刺吧，不要再等了！！！ 补充一点：就是现在一次性硬膜外穿刺包中的导管 前端开口有三个左右，所以即使前端开口臵入血管， 后面的开口如果在硬膜外的话，注药后也可以出现平 面的，当然也会伴随局麻药入血中毒症状。
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因此，硬膜外间隙阻滞时，局麻药是通过多种途 径发挥作用的。其中以椎旁阻滞、沿束膜神经根阻滞 以及蛛网膜下腔延迟阻滞为主要作用方式。 对阻滞效果产生影响的局部麻醉药的特性就体现在： ①局部麻醉药的最低有效浓度。药物浓度在其 最低麻醉浓度（Cm）以上才可产生阻滞效应。浓度在 Cm以上时追加药物，可产生连续性阻滞并相应减少追 加量，反之，则易于产生耐药性，临床工作中患者出 现痛感再追加药物效果不佳的原因正在于此。 ②浓度与容量间的折中与矛盾：较高的浓度具 有起效快、阻滞强度高的优点，而容量则与阻滞范围 休戚相关，在限定剂量的前提下，浓度与容量间的失 衡将令阻滞强度与范围间顾此失彼。 ③局部麻醉药还存在快速耐药现象，具体机制尚 不清楚，降低药物浓度可有效避免此现象的发生。患 者的内在因素同样不可忽视 。
• 1、 临床工作中遇到一些椎管内麻醉后出现 神经并发症的，且多发生在妇产科病人，那么 在穿刺过程中遇到神经根刺激症状，是否应该 换间隙？有人认为出现神经症状，原因不在于 穿刺损伤，而是因为高浓度局麻药引起的脱髓 鞘，您是怎么认为的？应该如何治疗？硬膜外 腔激素治疗有效吗？ 2、 麻醉后出现的神经并发症需如何鉴别？ 怎样预测预后？ • 回答： 神经根刺激症状，即“异感”与 局麻药周围神经毒性间无直接关联，即出现 “异感”者局麻药周围神经毒性发生率不一定 高，因此不必更换间隙。硬膜外腔激素治疗可 能有效但不推荐应用，可采用其他方法，如物 理治疗，全身营养治疗。
• 预防措施： • 1：一次用量不超过限量。 • 2：注射药物前先回吸有无血液。 • 根据具体情况或用药部位酌情减量。 • 3:无禁忌，药液可加少量肾上腺素。 • 4：用地西泮或巴比妥类药物。 • 处理： • 1：发生毒性反映，立即停止用药，吸氧。 • 2：轻度反映可用地西泮0.1mg/Kg，预防， 控制抽搐。 • 3：已经发生抽搐或惊厥的，可用丙泊酚。 • 4;出现低血压，用麻黄碱或间羟胺等升压 药。 • 5：一旦发生心脏骤停，应立即心肺复苏。
响，比如用2%利多卡因400mg与0.75%布比卡因 75mg混合液做硬膜外麻醉时，二者的代谢速度 是否都要减缓？如果相互影响，有没有一个估 算的公式来帮助我们调整二者的用量和用药速 度 • 回答：同类麻药，如酰胺类，在体内的代 谢速度有一定的影响；不同类药物，如酰胺类 与酯类合用，代谢速度影响小或基本无影响， 目前本人尚未发现估算公式。
徐世元教授----局麻药中枢与周围毒 性研究 有关答疑知识
1：有关硬膜外麻醉的问题： 硬膜外穿刺、臵管顺利，各项制征明确， 患者平卧后发现导管有回血，实验计量注入 1.8%利多卡因3ml后5分钟未见脊麻现象，静注 3mg力月西后首次量给予1.8%利多卡因7ml,8分 钟后没有出现应有的麻醉效果，也未见局麻药 中毒迹象。这时不好判断导管在硬膜外腔还是 在血管，接下来是否追加局麻药还是改麻醉方 法？这时追加局麻药中毒的风险究竟有多大？
处理
关于硬膜外我们应注意的细节：
• 首先：硬膜外间隙的成功臵管仅仅是达成阻滞的一个
方面，忽视了局部麻醉药的某些特性以及患者自身的 特定因素亦可导致阻滞效果的欠缺。 • • 局麻药沿硬膜外间隙扩散，分布情况如下： ①一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿 神经束膜分布，阻滞神经根及周围神经； • ②一些药物渗入蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经； • ③尚有少量进入脑脊液（CSF）； • ④通过毛细血管进入静脉。目前多数意见认为，硬 膜外间隙阻滞时，局麻药是通过多种途径发挥作用的。 其中以椎旁阻滞、沿束膜神经根阻滞以及蛛网膜下腔 延迟阻滞为主要作用方式。
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临床表现：毒性反映以中枢神经系统 和心血管系统最严重。 • 中枢毒性：
轻度毒性----嗜睡，眩晕，多语，寒战， 惊恐不安，定向力障碍，严重------意识丧失， 面肌和四肢震颤，惊厥。
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心脏毒性：
早期出现中枢系统兴奋导致血压上升， 心率加快，加重后出现心脏传导系统，血管平 滑肌及心肌抑制，出现心律失常，心肌收缩力 下降，甚至心脏骤停。
关于局麻药中毒
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抚顺市中心医院 麻醉科
基础知识：
• 尽管我们对局麻药的应用已经非常熟悉， 但再次复习一下局麻药的不良反应，仍十分有 必要。特别是在大量实践以后，回过头来“温 故而知新”，再学习一遍，相信一定能够学到 “新”的知识。 《麻醉与危重医学》 中关于硬膜外麻醉并发 症关于中毒反应的描述： 局麻药原因： 1：一次用量超过患者的耐量 2：误注血管内或注射部位血供丰富，未酌 情减量 3：患者因体质衰弱等原因导致耐受力降低。