焦虑症治疗药物研究

焦虑症治疗药物研究

[关键词]：5-羟色胺再摄取抑制剂；文拉法辛；三环类抗抑郁剂；苯二氮卓类

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摘要：传统的药物（如苯二氮卓类、三环类药物）有很多不良反应，10多年来焦虑症药物治疗有了实质性变化，研究证实，SSRI治疗抑郁症和焦虑症是有效和安全的。现在SSRI已成为治疗惊恐障碍的一线药物。同样在广泛性焦虑症的长期治疗中，文拉法辛、帕罗西汀和某些三环类药物优于苯二氮卓类。作者认为，文拉法辛、帕罗西汀、曲唑酮、黛力新以及某些三环类药物可考虑作为广泛性焦虑症的一线药物。苯二氮卓类药起效快，能立即减轻焦虑症状，可短期应用或与SSRI短期联用。

世界变动不安，社会发展迅速，人们普遍感到沉重的精神"压力"。各种生活事件引发的应激反应到处存在，很多人出现了程度不同的焦虑。轻者仅感到内心的不安，明显的焦虑则不但有主观的紧张不安、恐惧，而且多伴有自主神经功能亢进，诸如胸闷、心慌，出汗、震颤与睡眠障碍等，常对诱发焦虑的情境有回避行为，严重的焦虑则出现惊恐，除焦虑的一般症状外，还出现过度换气症状和濒死感、将晕倒感、将失控感、将发疯感等令人恐惧的感觉。但医学心理学研究认为短暂的，适度的焦虑并无任何危害，甚至还有适应性的益处。因为适度焦虑向人们发出危险或威胁的信号，有助于人们动员起来，做好准备，未雨绸缪，克服或避开可能的危险。有利于人类的生存。只有焦虑过于严重，和环境刺激不相称，并且焦虑持续过久，引起人们很大的痛苦和妨碍正常社会生活时，才成为医学问题。因此，并不是有焦虑的人都需要进行治疗。

焦虑症的临床类型

目前临床上将焦虑症分为两种类型：惊恐障碍和广泛性焦虑症（诊断标准请参照CCMD－3，中国精神障碍分类与诊断标准，第三版，2001）。惊恐障碍（Panic disorder，PD）又称间歇发作性焦虑，基本特征是严重焦虑（惊恐）的反复发作，每月4次以上。发作时出现头晕、胸闷、窒息感、心动过速，面部和四肢发麻、出汗、颤抖等症状，多伴有濒死感或将发疯感。患者常误认为自己患了心脏病，中风先兆，或内分泌疾病。广泛性焦虑症（GAD）的基本特征是持续性焦虑不安，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安，病程长达6个月以上。继发于甲亢、高血压，冠心病等的焦虑称为焦虑综合征，不称为广泛性焦虑症。

焦虑症治疗的一般考虑

已知焦虑是由于人们觉察到威胁或危险而产生的，因此焦虑的发病机制被认为是心源性的。过度激活的人脑警报系统和将内外部刺激信息视为"过度危险"的认知评价是焦虑产生的基础。因此，焦虑症患者历来是心理治疗优先选择的对象。近年来认知行为治疗对焦虑症的研究更令人瞩目。原则上，如果药物

治疗和非药物治疗（包括生物反馈）对同一焦虑症患者都可能有效，那么应该先选用非药物治疗。这不仅是因为药物使用可能有副作用或依赖性的问题，而且由于不解决心理问题反而会使焦虑症延续成为慢性。如果患者因焦虑症状比较严重而感到极其痛苦，或因焦虑迁延日久而严重影响其日常功能，或患者主观上希望药物治疗，那么，选用药物治疗减轻焦虑症状也是合理的。实际上，由于掌握心理治疗技术的困难和操作的费时。目前临床上对焦虑症仍然普遍应用药物治疗。有鉴于此，本文对近年来焦虑症药物治疗的进展结合笔者的临床经验作一概述，以供同道参考。

惊恐障碍（PD）的药物治疗进展

自Klein（1964）证实丙米嗪（imipramine）能阻断惊恐发作之后，大量对照研究显示丙米嗪、氯米帕明（clomipramine）对PD有效，但通常剂量达150mg／d以上，副作用较大，临床使用有所限制。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼（Nardil）对PD也有效，但同样由于副作用以及和食物，其他执抑郁药的相互作用，使用受到限制。苯二氮卓类药物（BZD）曾作为一线抗焦虑药，但研究显示只有阿普唑仑（alprazolam）、氯硝西泮（clonazepam）对惊恐发作有效。近年来应用BZD治疗 PD已经减少，原因主要在于PD需要长时间治疗，而长期使用BZD可能产生依赖，以致日后停药成为一个困难问题。现在常将BZD和抗抑郁药联用，利用BZD起效快的优点，惊恐发作控制后短期内将BZD 逐渐减量，让抗抑郁药承担长期治疗的任务。近10多年来出现的选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRI）等新药，安全有效，副作用小，已成为治疗PD的首选药物。

SSRI类药物

帕罗西汀（paroxetine，赛乐特，seroxat）是美国 FDA批准的第一个治疗PD的SSRI。三个国际性多中心对照研究证实，其对PD的效果优于安慰剂。治疗剂量常需40mg／d，75.4%的患者惊恐发作消失。我们自 1997年6月至1999年4月用帕罗西汀治疗84例PD患者。20mg／d，显效66例，占78.56%，好转18例，占 21.44%，少数患者有恶心、厌食、胃不适、无力等副作用。治疗中大多自行消失。证实了帕罗西汀对PD的良好疗效。

舍曲林（sertraline，左洛复，Zoloft）也为FDA批准用于PD治疗，大样本研究显示59.3%的惊恐发作消失，剂量为50～200mg/d。

氟伏沙明（fluvoxamine，兰释，Luvox），研究表明该药为有效的抗惊恐药，150～300mg／d，2／3的惊恐发作消失。

氯西汀（fkuoxetine，百忧解，Prozac），也广泛用于 PD的治疗，Michelson 等（1998）证实治疗结果优于安慰剂。临床经验表明，氟西汀用于PD时初剂量10～20mg/d，易出现抖动不安、激动、失眠等不良反应，故有学者主张从2.5mg ／d开始，逐渐加至10～20mg／d。

西酞普兰（citalopram，喜普妙，Cipramil）。1997 年Wade等采用双盲对照方法用本品（20或30mg／d）和氯米帕明治疗475例，两药均优于安慰剂。

非SSRI类药物

文拉法辛（venlafaxne，博乐欣，缓释胶囊名怡诺思），Pollacic等经小样本双盲对照研究证明对PD的效果优于安慰剂。

马氯贝胺（moclobemide）为选择性可逆性MAO－A 抑制剂。但对PD的疗效不佳，不及苯乙肼。

广泛性焦虑症（GAD）的药物治疗进展

如果焦虑的症状较重，心理治疗无效或患者处于较强的应激之下，使用适当的药物治疗焦虑以改善患者的生活质量是合理的。临床医生应当在评估时特别注意下述几点，以便决定选择何种药物及治疗的疗程：（1）焦虑是短期内出现的，还是慢性持续的？前者应限于短期用药，后者常需持续治疗。（2）焦虑时以身体症状突出，还是以精神性焦虑为主，或有体症状与精神焦虑两者并存？以激动不安突出，还是精神疲乏无力？（3）对焦虑继发于某些身体疾病的焦虑综合征患者，应查明躯体疾病的情况，尤应注意肝功能、心血管功能以及有无前列腺肿大、有无青光眼等。（4）患者的人格特征如何？过分胆怯、对人缺乏信任、惧怕药物不良反应的人，可能对治疗不顺从，缺乏自信、情绪不稳、依赖性很强的人，容易出现用药过度，药物依赖。临床医生还应掌握各种药物的性能及优缺点。然后才能提供比较合理的治疗。

BZD类药物

20世纪60年代起，BZD类药物取代巴比妥类成了广泛使用的抗焦虑药。由于其显著的抗焦虑、催眠作用，起效快、安全性高、不良反应少的特点，长期被视为焦虑症的首选药。临床经验表明，BZD类药物对伴有身体症状的焦虑特别有效。1999年对73位药物治疗专家应用BZD类药物的国际性研究表明，BZD 类药物的滥用、依赖和瘾病的危险低于巴比妥类和其他药品；但也确实存在依赖和滥用的危险。笔者曾多次见到有些GAD患者长期服用数种BZD。稍有减量则症状加重，也有的患者长期轮流使用不同的BZD，由于反复停药，引起焦虑失眠反跳，症状不断波动，成为慢性患者。BZD类药物的依赖是"治疗剂量的依赖"，而且有时可引起过度镇静、精神运动性损害、学习与记忆困难。因此，现在专家们倾向BZD类药应限于短期使用，停用前须先缓慢减量，并且由于它们有加重老年人认知障碍和运动失调的可能性，故用于老年患者时应谨慎。

三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药（TCA）丙米嗪、氯米帕明、多塞平（doxepin）、阿米替林（amitriptyline）和四环类马普替林（maprotiline）也有一定的抗焦虑作用。Kahn等（1986）用丙米嗪和BZD，安慰剂进行对照研究，最初2周以BZD 的效果为好，但2周以后丙米嗪的疗效渐渐超过BZD。 Hoehn-Saric等（1988）用