脑梗死病程记录
脑梗死 病程记录
2019年04月15日08时26分首次病程记录患者xx，女，70岁，农民，住院号xx；于2019年04月15日08时26分因"头晕、恶心4天余"门诊入院。
病例特点：4天余前无明显诱因出现头晕，呈眩晕、视物旋转，伴恶心，未呕吐，无头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹泻、意识及肢体功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确诊治急来我院，行头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。
遂以"脑梗死"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.6℃P 86次/分R 20次/分BP 107/72mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养中等，扶入病房。
意识清，查体合作。
皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率86次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体：神经系统检查：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
眼球运动可，无眼震。
双侧额纹对称，伸舌居中，咽反射存在。
颈软，四肢肌力5级，肌张力可。
四肢腱反射对称，双侧病理征（-）。
脑膜刺激征（-）。
辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死（2019.04.15罗山县人民医院）。
拟诊讨论：初步诊断：脑梗死。
诊断依据：老年女性，因"头晕、恶心4天余"入院，呈眩晕，视物旋转，无头痛、抽搐及意识障碍。
查体未及阳性体征。
鉴别诊断：1、脑出血：发病急，常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状，也可以有肢体活动不灵。
该患者发病过程中无上述症状，并且CT无出血灶，故不支持脑出血。
2、脑栓塞：发病急骤，常有心脏病史，特别有房颤、心肌梗塞等病史，该患者既往无上述病史。
故不支持脑栓塞。
3、颅内占位性病变：患者头部CT未见明确的占位病灶，故不支持占位诊断。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予活血化瘀、抗凝等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死病程记录
2011-10-04,14：00 首次病程记录病例特点:1.老年女性，急性起病.2。
言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。
3.查体：体温38℃，脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。
神志清楚,反应淡漠,不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作,右侧肢体肌力0级，肌张力减低,左上肢肌力5级，左下肢肌力3级,肌张力正常，双侧腱反射（+)，双侧Babinski征（—),颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐,未闻及杂音。
4。
辅助检查:2011。
09。
29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。
初步诊断：1.脑梗死（左侧)2。
高血压病2级3.肺部感染诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
(2）定性诊断：患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断:1。
脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。
2。
病毒性脑炎：支持点:老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软,无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划：1。
查血、尿、便常规，生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；5。
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脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
脑梗死[具体时长]后，遗留[如肢体活动不利、言语不清等具体后遗症]，为进一步康复治疗入院。
三、现病史。
患者在[脑梗死发病日期]的时候，突然就感觉不太对劲了。
当时正[描述发病时正在做的事情，比如正在家里看电视或者正在外面散步啥的]呢，突然就觉得左边的身子（或者右边，根据实际情况）没劲儿了，就像被施了魔法一样，一下子就软了。
脑袋也晕乎乎的，看东西好像都在转圈儿。
说话也变得不利索了，想表达个事儿吧，舌头就像打了结似的，嘟嘟囔囔的，别人都听不太懂。
家里人发现后，赶紧就把患者送到了附近的医院。
到了医院一检查，好家伙，原来是脑梗死这个“捣蛋鬼”在捣乱。
然后就住院治疗了，经过一段时间的打针吃药（具体说一下当时的治疗措施，比如溶栓治疗、抗凝治疗之类的），命是保住了，病情也稳定了些。
可是呢，这个病就像个甩不掉的小尾巴，留下了一堆后遗症。
现在啊，左边（或右边）的胳膊和腿就像不是自己的似的，活动起来特别费劲。
胳膊抬起来都困难，更别说拿东西了；腿呢，走路就像个小木偶，一瘸一拐的，得有人扶着才行。
说话还是不利索，就像嘴里含着个核桃，只能一个字一个字往外蹦，和人交流可费劲了。
而且啊，患者有时候还会感觉脑袋晕晕的，就像在云里雾里一样。
这些情况一直也没怎么改善，听别人说咱们这儿康复治疗不错，就过来了，想再治治，看能不能好一些。
四、既往史。
1. 高血压。
患者以前就知道自己血压高，大概有[X]年了。
平时呢，血压就像个调皮的小孩，时高时低的。
有时候觉得头晕了，量量血压，好家伙，高压能到[具体数值]，低压也有[具体数值]。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
脑梗死 大病历
主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人史：生长于原籍。
小学文化。
否认外地长期居住史。
否认疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史：1年前有冠心病。
有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清，精神可，自动体位，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。
右侧（+)
4、初步诊断：
1：脑梗塞
三、诊疗计划：
1．低盐低脂饮食。
2．完善各项入院检查
3．活血化瘀
4. 营养心肌细胞；营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师：。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。
现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。
昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。
今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。
既往史：我跟您说啊，大夫。
我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。
血脂嘛，没查过，不太清楚。
之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。
个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。
酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。
家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。
体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。
病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状态：病史陈述者：入院记录出生地：职业：入院日期：记录时间：联系方式：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“XXX”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“XXX”、“XXX”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
脑梗死门诊病历书写范文
脑梗死门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：大夫啊，我这左边胳膊和腿啊，突然就不好使了，就跟不是自己的似的，麻得厉害，有那么[X]个小时了吧（从[具体时间]开始的）。
感觉像有小蚂蚁在上面爬，可难受了。
现病史：今天早上起来还好好的呢，我还出去遛弯儿了。
回来之后坐在沙发上看了会儿电视，正看着呢，突然就感觉左边身子不对劲了。
一开始我还以为是压麻了呢，就换了个姿势，可过了好一会儿还是麻，而且越来越没劲儿。
我想站起来走走，差点没摔倒，这可把我吓坏了。
我之前身体还可以啊，有点高血压，但是一直吃着药呢，血压控制得还行啊，平常就偶尔头疼头晕，也没太当回事儿。
我也不抽烟不喝酒的（此处略带得意的表情），就爱吃点肉，不过也不算太胖啊。
这突然就来这么一下子，我这心里就“咯噔”一下，赶紧让孩子带我来医院了。
既往史：就像我刚说的，有高血压病史，得有个[X]年了。
一直在吃[降压药名称]，每天都按时吃。
血糖倒是没查出来过啥问题。
年轻的时候得过一次阑尾炎，早就做手术切了，这都多少年的事儿了。
没有啥过敏的，青霉素也打过，没事儿。
家族史：我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行，就是有点关节炎。
家里其他人好像没有像我这样突然麻的情况。
体格检查：血压：[X] / [X] mmHg（心里想着，这血压今天咋还高了呢，有点紧张）。
神志清楚，精神有点紧张（毕竟身体突然这样了，能不紧张嘛）。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（就是胳膊腿都能自己动一动，但是力气很小，感觉就像抬个小棉花球似的），右侧肢体肌力Ⅴ级（正常的，有劲着呢）。
左侧肢体浅感觉减退（用小针扎一下左边胳膊腿，感觉都不太明显，右边就很灵敏，疼得我一哆嗦）。
生理反射存在，左侧巴氏征阳性（这个我也不懂是啥，就听大夫说不太好）。
初步诊断：脑梗死？（大夫一边写一边说，这个还得进一步检查确定一下呢）处理意见：1. 先做个头颅CT看看，看看脑袋里面到底啥情况。
脑梗死门诊病历书写范文
脑梗死门诊病历书写范文# 脑梗死门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我左边这半边身子突然就不得劲儿了，就像有小蚂蚁在爬似的，还使不上劲儿呢，这事儿都好几天了。
”患者愁眉苦脸地说道。
二、现病史。
患者大概[X]天前，毫无征兆地就感觉左侧肢体有点异样，开始是轻微的麻木感，就跟麻筋儿被碰到了似的，不过没太当回事儿。
可这几天啊，这麻木感不但没消失，还越来越严重了，而且肢体的力气也跟着变小了。
想抬胳膊的时候，就感觉像有个无形的手在拽着，走路的时候左腿也有点拖拖拉拉的，就像被人在后面扯着裤腿儿一样。
这期间呢，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是这个左边身子闹别扭。
患者平时身体还算可以，就是血压有点高，老早就知道自己血压高了，也吃着降压药呢，可就是有时候想起来就吃，想不起来就算了，就跟玩似的。
平常还爱抽烟，一天能抽个[X]根烟，烟瘾可不小，跟烟就像亲兄弟似的，一时半会儿离不开。
喝酒呢，偶尔也来上几杯，自个儿觉得小酌怡情嘛。
三、既往史。
高血压病：发现有[X]年了，最高血压能达到[具体数值]mmHg，平时吃的降压药是[药名]，但是依从性不好，经常漏服。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过什么大手术，就是小时候调皮捣蛋摔破脑袋，在小诊所缝过几针，不过早就长好了，也没留下啥后遗症。
四、家族史。
家里老人有高血压的，爷爷、爸爸都血压高，患者自嘲说这高血压还挺“遗传”，自己没跑了。
家里其他人倒是没听说有这种半边身子不好使的情况。
五、体格检查。
生命体征：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压150/90 mmHg。
一般情况：神志清楚，精神还可以，就是因为这左边身子的事儿有点焦虑。
体型偏胖，这肚子圆滚滚的，像个小皮球。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级（正常是Ⅴ级），右侧肢体肌力Ⅴ级。
让患者抬胳膊的时候，左边明显比右边抬得低，而且有点颤抖，就像个刚学走路的小娃娃，不太稳当。
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
职业：退休工人。
一、初诊日期。
[具体日期]二、主诉。
右侧肢体活动不利伴言语不清3天。
三、现病史。
大爷本来身体还不错，就是有点高血压，一直吃着降压药控制着。
3天前呢，早上起来正准备出去遛弯儿，突然就觉得右边的胳膊和腿不得劲儿了，就像有啥东西拽着似的，想抬都抬不起来。
这还不算完，一张嘴说话，舌头就像打了结，嘟嘟囔囔的，别人都听不太明白。
家里人当时就吓坏了，赶紧把大爷送到咱们这儿医院来了。
这几天啊，右侧肢体的活动也没见好转，吃饭都得靠家里人喂，大爷心里可着急了，饭也吃不好，觉也睡不踏实。
四、既往史。
高血压病史10年了，最高的时候血压能到180/100mmHg，平时就吃着那种叫硝苯地平的降压药，血压控制得还凑合，但是偶尔也会忽高忽低的。
还得过胆结石，5年前做过胆囊切除手术，术后恢复得还挺好。
没有糖尿病史，没有药物过敏史。
五、个人史。
大爷这人啊，抽烟抽了几十年了，年轻的时候一天能抽一包烟呢，现在年纪大了，家里人劝着，减到一天半包了。
酒呢，以前也爱喝两口，不过也就是每天晚上喝一小杯白酒，不多喝。
饮食上比较爱吃咸的东西，像咸菜啊、咸鸭蛋啊，顿顿都少不了。
平时运动就是每天早上出去遛弯儿一个小时左右。
六、家族史。
大爷的父亲有高血压，去世的时候是因为脑出血，他母亲身体还不错，活到80多岁。
家里其他人没有得过类似脑梗塞的疾病。
七、体格检查。
1. 神志清楚，精神欠佳，面色略红。
2. 舌体胖大，舌质黯红，舌苔黄腻。
舌就像个胖娃娃似的，颜色还暗暗的，上面的舌苔又黄又厚，看着就不太清爽。
3. 语言謇涩，说话那叫一个费劲，一个字一个字往外蹦。
4. 右侧肢体肌力Ⅱ级，就是稍微能有点收缩，但是想抬起来、动一动就很困难了。
右侧肢体肌张力增高，摸上去感觉肌肉紧紧的。
左侧肢体肌力、肌张力正常。
5. 血压160/95mmHg，比平时稍微高点，可能是因为生病着急的缘故。
八、中医辨证。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死后遗症病历
脑梗死后遗症病历
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚
入院日期：XXXX年XX月XX日
记录日期：XXXX年XX月XX日
病史叙述可靠程度：可靠
主诉：
患者于今年元月27日突发右侧肢体乏力、不能行走伴言语不清、反应迟钝就诊广东省中医院，经检查确诊为急性脑梗死（左侧放射冠、双侧半卵圆中心、双侧顶叶及左侧额叶），住院经调脂、抗血小板凝集、溶栓及中医药等治疗（具体不详），病情稳定后于2月10日出院。
院后，患者仍遗留右侧肢体无力伴语言欠流利，先后到三家医院进行后续康复治疗后，右下肢无力症状较发病时有所改善，可独立行走，行走时右足外旋明显；右上肢无力无好转，右侧手指活动功能基本丧失，呈握拳状，不能屈曲、背伸及对掌，患者及家属为求进一
步诊治，遂于XXXX年XX月XX日就诊于家庭医生健康管理中心。
病程中，患者无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，无意识模糊，无认知障碍，无四肢抽搐，食欲不振，睡眠欠佳10余年，白天嗜睡、疲倦，夜间入睡困难、易醒，睡眠ISI量表评分19分。
大、小便正常。
否认高血压、高脂血症、肝炎、结核等病史。
诊断：脑梗塞恢复期。
脑梗死病历模板优秀病历
脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。
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在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。
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2011-10-04,14:00 首次病程记录
病例特点：
1.老年女性，急性起病。
2.言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。
3.查体：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压170/90mmHg。
神志清楚，反应淡漠，不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。
4.辅助检查：2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。
初步诊断：1.脑梗死（左侧）
2.高血压病2级
3.肺部感染
诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
（2）定性诊断：患者老年女性，急性起病，以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史，心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压，发病机制可能系动
脉-动脉栓塞。
鉴别诊断：1.脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现，头颅CT未见高密度出血灶。
2.病毒性脑炎:支持点：老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软，无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除。
诊疗计划：1.查血、尿、便常规，生化，凝血四项等；
2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；
3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；
4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；
5.加强肢体康复锻炼，预防深静脉血栓形成，针灸。
陈屹。