有机磷农药中毒

有机磷杀虫药中毒的常见原因
❖ 生产性中度 主要原因是在杀虫药精制、出 料和包装过程中，手套破损或衣服和口罩污 染； 也可因生产设备密闭不严，化学物跑、 冒、滴、漏， 或在事故抢修过程中，杀虫药 污染手和皮肤或呼吸道所致。
有机磷杀虫药中毒的常见原因
❖ 使用性中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫 药时，药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及 吸入空气中杀虫药所致。
毒物的吸收和代谢
❖ 内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑 制作用要比前者强5倍，然后经水解降低 毒性。
❖ 敌百虫在肝内其侧链脱去氧化氢转化为敌 敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、 脱胺、脱烷基等降解失去毒性排出体外。
毒物的吸收和代谢
→ 与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解↗氧化
有 皮肤 血
临床表现
❖ ⒉ 烟碱样表现又称N样症状，乙酰胆碱在横 纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面 、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤 维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧 缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼 吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末 梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高 、心跳加快和心律失常。
❖ 生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于 误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污 染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或 驱虫药而发生中毒的。
毒物的吸收和代谢
❖ 有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮 肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器 ，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢 主要在肝内进行生物转化。一些农药氧化后 毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体 的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯 酶的抑制作用要比前者强300倍；
胆碱酯酶复活剂的应用
❖ 常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL) ，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。
❖ 胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种 有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对 硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的 疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果 和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百 虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆 碱酯酶无复活作用。
治疗
❖ 特效解毒药的应用 1、 胆碱酯酶复活剂的应用
2、 抗胆碱药阿托品的应用 ❖ 应用原则应是：
早期、足量、联合、重复用药。
胆碱酯酶复活剂的应用
❖ 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原 理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能 被磷酰化胆碱酯酶的阴离子所吸引；而其肟基与磷 原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中 的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离， 从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。
有机磷农药的特性
❖ 有机磷农药（OP）对人畜的毒性主要是对 乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积， 使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋 后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢 神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰 竭而死亡。
有机磷农药的特性
❖ OP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色， 稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不 易溶于多种溶剂，在碱性条件下易 分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有 乳剂、油剂和粉剂等。
临床表现
❖先兆期：患者发病前2-3h常出现双瞳孔散 大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似 阿托品化反应；
❖前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先 出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及 颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、 说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、 饮水呛咳；
临床表现
❖ IMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻 木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困 难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及 口唇紫绀，在5-10分钟内呼吸停止。在医疗 条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死 亡。少数发生在7天。
机
→ 产物（毒性增强） 血液
↘ 水解 产物 排出
磷 胃肠道
农
液
呼吸道
→循环或渗透→各靶组织→中毒酶→ACh蓄积→中
药
毒症状
→残留血中——胃粘膜、脂肪组织→再释放→血液
毒物的吸收和代谢
❖ 有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6—12小时 血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄， 48小时排出体外。
发病机制
治疗
★催吐 神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮
水300—500毫升，然后自己用手指、压舌 板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如 此反复进行，直到胃内容物完全 吐出为止。也可用药物吐根糖浆 催吐，但是患者处于昏迷、惊 厥状态时不应催吐。
治疗
★ 洗胃 口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷 患者也应洗胃。因为口服的农药一般为农药 原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后会突 然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先 灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入 肠道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反 复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农 药味,总量可达10～20L或更多。
临床表现
❖ 急性中毒 胆碱能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；与急性中毒发病时间、毒物 种 类 、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸 收中毒，一般在接触2～6小时发病，口服中 毒在10分钟至2小时出现症状，一般中毒症 状出现后,病情迅速发展。 主 要 表 现 M 样 、 N 样及中枢神经症状。
❖ 按毒性分类： 由 于 取 代 基 的 不 同 各 种 OP的毒性相差很大。 国内生产的OP的毒性大小是按大白鼠急性
经口进入体内的半数致死量（LD50） 进 行 划 分的，通常我们分为4类，这种分类对抢救有 机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。
有机磷杀虫药的分类
❖ 剧毒类 LD50<10mg/kg,如甲拌磷（3911） 、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。
❖ 高毒类 LD5010～100mg/kg,如甲基对硫磷 、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。
❖ 中度毒类 LD50100～1000mg/kg,如乐果、 乙硫磷、敌百虫、除草磷等。
❖ 低毒类 LD501000～5000mg/kg, 马拉硫磷 、辛硫磷。
有机磷杀虫药中毒的常见原因
❖ 生产性中度 ❖ 使用性中毒 ❖ 生活性中毒
❖ 专项化验 是指测定患者血胆碱酯酶活力。 如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。
诊断
❖ 急性中毒分级： ❖ 轻度中毒 以M样症状为主，胆碱酯酶活力
70%--50%。 ❖ 中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，
胆碱酯酶活力50%--30%。 ❖ 重度中毒 除M、N样症状外，合并肺水肿、
抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯 酶活力30%以下。
有机磷化合物的基本化学结构式
R
O（S）
P
R′
X
R和R‘可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基 等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的 直链碳氢化合物。
有机磷杀虫药的分类
❖ OP分类目前有4种分类方法: ⒈按药效分类 ⒉按化学结构分类 ⒊按毒性分类 ⒋按作用方式分类的。
有机磷杀虫药的分类Leabharlann Baidu
❖ 轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%， ❖ 中度中毒：胆碱酯酶活力值50%--30%， ❖ 重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。
实验室检查
❖ 尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷和甲基对 硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百 虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收 ，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。
鉴别诊断
❖ 鉴别诊断 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴 别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前 者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正 常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主 要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。
治疗
★一般处理
❖ 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继 续吸收。
❖ 立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水 清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒 物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐 水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同 时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓 解中毒症状及挽救生命。
临床表现
❖ ⒈毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交 感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表 现为：
❖ 平滑肌痉挛、 恶心、呕吐、 腹痛 、腹泻、 尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。
❖ 腺 体 分 泌 增 加 。多汗，尚有流泪、流涕、流 涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促 、严重患者出现肺水肿。
OP主要是抑制乙酰胆碱(Ach)，OP的毒性 作用是与胆碱酯酶（ChE）的酯解部位结合 成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)，后者比较稳定 无分解Ach的能力；引起Ach蓄积，使胆碱 能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的 一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等 症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
发病机制
胆碱酯酶复活剂的应用
※目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、 安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2 个数量级）、高效（是解磷定的1.5倍），应作为复 能剂的首选，氯磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2 分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时，且只有静 脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度 慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。 成 人 日
临床表现
❖ ⒎局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、 对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出 现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入 眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
实验室检查
❖ 全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农 药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻 重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正 常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药 中毒时。
存库再释放， ④治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。 ⑤机体本身和应激功能下降。 ⑥ 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的
胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性 加剧等有关。
临床表现
❖ ⒍中间性综合征
（ intermediate syndrome,IMS） 少数病 例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前， 约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡， 称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶 受 到 长 期 抑 制 ， 影 响 神 经 --肌肉接头处突触 后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和 麻痹为主的征象。
❖ 特殊的毒物检测：是利用气象 色谱仪在高温下不同农药色谱 出现时间的不同而区分。
诊断
❖ 接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机 磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜 味。
❖ 典型的中毒症状及体征 AOPP典型的症状 和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表 现，一般即可诊断。
临床表现
❖ ⒊ 中枢神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱
刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏 迷。
临床表现
❖ ⒋迟发性多发性神经病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急 性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周 可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发 性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发 生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。
治疗
❖ 用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或 1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃 直至洗清为止。然后再用硫酸钠20～40g， 溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导 泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适 用于多种中毒。一般胃管洗胃,头24h应反复 持续,以后改为间断洗胃,洗胃过程中注意变换 体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。洗胃要与 阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时 可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症 状。
杀虫药中毒
主要内容
❖ 重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特 点及分级
❖ 熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的 疗效、副作用和使用方法
❖ 了解预防措施
概述
❖ 有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药 中毒。每年有5～7万人中毒，各地由于对有 机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不 同，救治成功率差异很大， 其死亡率平均为10%。
临床表现
❖ ⒌反跳 出现AOPP患者经积极抢救治疗，
症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新 出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为 “反跳”，多在中毒后2-9日。
临床表现
❖ 反跳原因是：目前不很清楚。 ①毒物：氧化乐果、对硫磷等， ②毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， ③毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储