医院社会评价自查报告

医院社会评价自查报告

医院社会评价自查报告

2013年我院在上级卫生行政部门的正确领导下，继续围绕“三好一满意”、“抗菌药物合理应用”等活动为主题，在抓医疗质量、医疗安全、抗菌药物合理应用、医德医风方面做了大量的工作，推动了医院建设和管理。根据2013年度**市民营医院社会评价工作实施方案要求，我们对医院的各项工作进行了严格的自查。现将有关自查情况汇报如下：

一、医院基本情况自查：

1.机构自查情况：

医院全称：**段洪光消化道疾病专科医院

性质：私营

类别：非营利性

医院级别：一级专科

地址：**市一二一大街360号

法人代表：段明；主要负责人：段明

具有**市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：75719728-

X53010217A1001，有效期限至2014年1月1日。

已通过2013年**市卫生局年检，现有住院床位20张。

诊疗科目有：呼吸内科专业/消化内科专业/妇科专业/口腔内科专业/急诊医学科/临床体液、血液专业/临床化学检验专业/临床免疫、血清学专业/中医内科专业。

我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、

租借。并严格按诊疗科目开展工作，无开展诊疗科目规定以外的诊疗项目的违规行为。

2.医疗卫生人员执业情况自查：

我院因其性质的特殊性，医护人员流动性较大，给医院的管理带来了极大的不便，但医院领导要求职能部门：必须加强人员技术准入和依法执业行为的管理，严格把好执业医师、护士注册、变更、执业医师多点执业的管理。建立健全医师、护士定期考核制度，建立健全执业医师、护士档案管理和建立医师、护士医德医风考核档案。因此，在我院工作的医务人员必须持有执业证书、资格证书方能上岗，无无证人员上岗的违法行为发生。

3.2013年度我院工作量完成情况：

门诊就诊人数11430人次；

出院人数4人；

床位使用率0.8%；

平均住院日12天；平均住院费1800元；

入院诊断与出院诊断符合率100%；

门诊诊断与出院诊断符合率100%；

入院3日确诊率100%；

抗生素使用率35%；门诊处方合格率95%；

诊疗器械消毒灭菌合格率100%；

医务人员“三基”考核合格率90%；

二、规范诊疗行为，确保医疗安全

1.医院严格规范诊疗行为。全院职工在思想上树立医疗质量第一、医疗安全第一的意识，把提高医疗服务质量放在医疗工作的首位，加强和完善了医疗质量、医疗安全的各项规章制度、各级人员职责、各项技术操作规程，逐步形成各项工作制度化、程序化，职责明确化、技术规范化。

2.要求医务人员自觉执行首诊医师负责制、三级医师查房制、三查八对、分级护理、值班交接班等医疗护理重要核心制度；同时加大了对重要部门和重要环节的管理督导和检查，医疗和护理有专人负责管理，发现问题及时整改。有力地减少了医疗、护理差错的发生。

3.加强了继续教育学习培训，今年院内进行业务学习培训26次，结合医院工作开

展的实际情况，进行了医院感染管理方面、慢性病、传染病预防知识方面、医疗规章制度方面、相关法律法规方面的学习和培训，共参加468人次。今年下半年进行“三基三严”理论培训和操作考核，对新版的心肺复苏指南组织全院职工进行了认真的学习和示教，并要求全院职工掌握心肺复苏急救技能，经过技术骨干的认真示教，使大家熟悉和掌握了心肺复苏急救流程和实际操作技能，经过理论和操作的考核，合格率达90%，参训率达到95%，强化了全院人员的院前急救意识和能力。全

院参加继续教育学习的人员18人，参训率达到了100%，医院为了让学习人员更好

地学习到更多新的医学知识，为参训人员购买了学习卡和学分卡，支持大家的学习。目前大部分参训人员已完成了今年的继续教育学习。

4.加强了中医专科专病的建设。2012年11月1日经**市卫生局专家评审验收合格，我院被授予“**市重点中医专科”荣誉证书和“脾胃病科”牌匾。今年以来医院继续坚持对三个专科专病（痞满、胁痛、胃脘痛）的诊疗规范认真地加以运用，在病人诊断、治疗一整套诊疗活动中，不断积累总结经验，取得了较好的治疗效果，深得病患者的信任。在中医诊疗过程中，加大了医疗质量和医疗安全的管理力度，针对医疗纠纷近年增多的情况，对一些年老体弱的患者或是长期患消化道疾病的患者，在中医诊疗中多采取中西医结合的办法进行检诊，强调问诊的细致、检诊的认真、用药的谨慎、诊后随访，最大限度地消除医疗安全隐患，避免了医疗纠纷的发生，保证就诊患者安全。今年以来，继续坚持了门诊病人和出院病人回访制度，有针对性的对病人进行用药和饮食等方面的健康指导。

5. 进一步完善和加强了医院感染管理工作，着重抓好重点部门、重点部位、重点

环节的管理，如消毒间、口腔科、胃镜室、检验科、门诊治疗室等重点部门和医疗废物的感染管理工作，院感办坚持常规进行督查和指导。以消化道专科特色为重点，加强了胃镜的清洗、消毒、灭菌等环节的管理，按照内镜清洗管理规范，严格了内

镜清洗流程，除强调工作人员清洗中各个环节的要求、多酶液、消毒液配制浓度外，还强调了各个环节执行的时间；今年对胃镜室布局不合理的问题进行了整改，将诊疗和清洗彻底分开，按照控感要求，重新制作了清洗水槽，购置了胃镜、肠镜的储存柜，达到了内镜按照规范化管理的目的，保证了器械在使用中对患者的安全性，杜绝了交叉感染。同时坚持每季度进行一次胃镜采样检查，合格率达到了100%，

为保证检查安全提供了必须的条件。

继续坚持每季度对重点部门进行院感采样工作，每周对科室用的消毒液进行检测一次，全年共监测111次，合格率100%；紫外线灯管监测40次，合格率100%。由五华区环保局帮助监测医疗污水2次；全年由市疾控帮助进行院感采样共三次，采样15件。检测结果：胃镜检测合格率100%、医护人员手检测合格率83%。压力容器

检测合格率100%。为医疗安全提供了重要的保障。按照年内计划，组织医护人员

进行院感相关知识的培训，对一些模糊的认识通过学习得到了纠正。全年进行相关培训5次、培训89人次；考核4次，考核68人次。##

6.我院严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，规章制度健全，并有专人负责管理。各项登统计齐全。并对全院医务人员进行医疗废物管理的相关培训。按要求与云南正晓环保投资有限公司签订了医疗废物处置合同和医疗废物规范收集、转运、处置协议书；并按要求对医疗废物实行分类处理和投放。医疗废物投放点有明显的标志，并做到了医疗废物暂存不超过48小时。污水处理系统经重新设置和改

建后已投入使用。

7.认真落实《处方管理办法》，严格执行按照药品通用名开具处方的规定。完善了医院药品用量动态监测和超常预警机制，每月有滞销和近期效期药品的报告，并下发相关科室，避免了药品因到期而造成的浪费。

8.加强了中西药房的管理，完善了中西药规范管理和各项制度，对新到岗人员进行了系统的岗前培训，并参加了五华区食品药品监督管理局举办的从药人员岗位培训，均取得了上岗证书；同时从药人员按照相关要求，每年进行一次健康体检，持健康证上岗。对中药购进验收、存放、装斗、药品的效期管理都按照规范要求进行，今年在五华区食品药品监督管理局的检查中，对中西药房的工作给予了肯定。

三、强化抗菌药物合理应用的管理

1.继续对医院抗菌药物合理应用进行严格管理，制定了2013年抗菌药物临床实施

方案，明确抗菌药物临床应用管理责任制。将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量