肿瘤报告制度

肿瘤报告管理制度

一、职责与任务

1、由医务部病案室全面负责医院《居民肿瘤病例报告卡》的发放、收集、审查、登记及上报工作。

2 、门诊各部门在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写肿瘤病例报告卡，并在病历首页上加盖“新病历已报”章或“更正诊已报”印章。

3、住院部各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。

4、院内检查、放射、超声波等诊断部门的检查记录应尽可能及时、详尽，定期和医务科肿瘤登记本核对，防止肿瘤病例的漏报。

5、各科室填写的“居民肿瘤病例报告卡”后在“医院肿瘤登记册”上登记后应及时集中到医务部病案室，病案室在收到卡片7日内通过山东省慢病监测网络化管理系统上报，肿瘤报告卡右上角的卡片编号由网络系统自动生成后抄在卡片右上角编号位置。

6、病案室工作人员在每月10日前（国家法定节假日顺延）将上月纸质《报告卡》和《月报表》送交所在地的县级疾病预防控制中心。

二、报告病种及报告卡片

1 报告病种为全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。

2 报告卡片为《居民肿瘤病例报告卡》。

三、填报范围

目前为东营市区内常住户口的门诊和住院病人：包括在尸检中发现的、经临床或病理检查确诊为肿瘤或因肿瘤疾病死亡的病例。

四、报告时限及报告程序

1 报告时限：恶性肿瘤登记报告实行零报告制度。登记报告自2012年7月1日起启动。

2 报告程序各科室将填写的“肿瘤新发、死亡病例报告卡”上报医务部病案室，医务科病案室将肿瘤发病、死亡卡于每月10日前上报东营区疾病预防控制中心。

居民肿瘤病例报告卡的填写方法

一、填写肿瘤病例报告卡注意事项

1、报告卡内的编号、ICD-10编码、ICD-O-3编码不需要填写。

2、患者的身份证号码必须填写准确，不能填写错误或不填写。如果填写错误或未填写，将不能进行网络上报。

3、报告卡内的各项内容请按要求填写完整。

二、一般项目填写要求

1、姓名：以身份证或户口登记为准，肿瘤病例死亡后，死亡

病例的姓名应与发病报告资料及死亡证上的姓名完全一致。

2、性别：一定要记录清楚，不能主观臆断、不能凭名字推测。性别与一些肿瘤是存在特有联系的，注意逻辑问题，避免混淆。

3、地址：以户口或现住址所在地为准，有单位的注明工作单位，非本地户口的病例，写清其户口所在地，以便核查。

4、职业：填写应具体、填明具体的工种职别。

三、实足年龄

1、居民肿瘤病例报告卡内的实足年龄指的是患者的发病年龄。

2、发病时已经过当年生日：发病年龄=发病年–出生年

3、发病时未过当年生日：发病年龄=发病年–出生年–1

四、确诊日期：

指最早诊断为肿瘤的时间，一个肿瘤病例只能有一次发病报告（多重原发肿瘤除外），以后复发、转移至其它部位均不影响其最初的发病确诊日期。

五、诊断依据：病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依

据。

按是否进行显微镜检查分为两类：

1、非镜检诊断：

（1）、临床推断：仅根据症状、体征及疾病发病规律；

（2）、临床检查；X线、超声波检查等；

（3）、手术诊断；根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查；

（4）、特殊的理化和免疫学检查。

（5）、死亡补报病例：仅有死亡医学证明书而无其他任何诊断依据。

六、诊断单位：为病例曾经就诊、做出该肿瘤诊断的最高级别的诊断单位，填写要具体到XX 省（市、县、区、镇）XX 医院（机构）。

七、死亡日期：必须与死亡医学证明书完全一致，若不一致，要及时查找复核。

八、诊断的填写

1、根据ICD-10及ICD-O编码的要求，肿瘤名称的填写必

须体现肿瘤的解剖学、形态学、行为学和分化程度等四

个方面。

2、恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，对病因研究、治疗及

预后有一定的关系，是肿瘤资料最重要的一项。因此要

求填写完整，并尽可能填写原发部位及亚部位、组织形

态学类型、分级分化程度

3、解剖学部位：尽可能应用专业名词填写原发部位，包括

恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌。

4、形态学类型：反映肿瘤诊断的可靠性，并与治疗、预后

和病因有一定的关系。

5、组织学分级：若病理报告上有分级、分化程度的，详细

标明癌细胞的形态学名称及分化程，如高分化的鳞状细

胞癌。

九、TNM分期、分级

1、肿瘤的分期和分级是对恶性肿瘤而言的，对恶性肿瘤的

治疗和预后有重要意义。国际通用的是TNM分期法

2、T：肿瘤大小及局部浸润范围。

①Tx —原发肿瘤不能确定；X 代表未知。

②T0 —无原发肿瘤的证据；0 代表没有

③Tis—原位癌；is代表in situ原位

④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。

3、N：淋巴结受累情况，

①Nx —区域淋巴结（转移）不明；X 代表未知。

②N0 —无区域淋巴结转移；0 代表没有

③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。

4、M：远处转移

①Mx —远处转移存在与否不能确定；

②M0 —远处转移不存在；

③M1 —远处转移存在

肿瘤填报卡工作流程

1、由门急诊、临床各科室医师填写。

2、对本次住院患者，如果本科室没有上报的肿瘤病例一律填

写肿瘤病例上报卡，并做好上报登记工作，不得漏报。

3、肿瘤上报卡随着出院病历由外勤送入病案室。

4、对于新发病例，由病案室在病历首页加盖“新病例已报”

章。

5、有病案室专门人员负责肿瘤上报工作，在收到卡片7日内

通过山东省慢病监测网络化系统上报。

6、上报完成后将网络自动生成的编号填写在卡片右上角，并

将ICD-10和ICD-O-3的编码填写在卡片上。

7、对于已死亡的病例将卡片左上角沿着虚线剪下。

8、每月10日前将报告卡交予东营区疾控中心。