浅谈二尖瓣狭窄病人的麻醉
瓣膜性心脏病病人在非心脏手术中麻醉管理
瓣膜性心脏病病人在非心脏手术中麻醉管理在瓣膜性心脏病病人的麻醉管理期间要维持心血管血液动力学的最佳稳定状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。
由于心脏瓣膜疾病的高发生率和病情的高度复杂性，明确地了解各种相关因素对心肌工作能力的影响和同时伴随的瓣膜病理改变是必要的。
血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。
心率和每搏输出量乘积即为心输出量；每搏输出量代表不同心室舒张末期容积和收缩末期容积的变化。
影响心室舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积则是由后负荷和心肌收缩力影响。
以上每个因素的变化均对心肌工作能力产生影响，了解它们的相互关系能使我们熟悉瓣膜性心脏病病人在非心脏手术中围手术期的管理。
控制通过瓣膜血流量的重要因素包括：1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压差的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时间。
这些因素增大则增加跨瓣膜血流量，减少将会减少跨瓣膜血流量。
许多返流损害引起的瓣膜面积变化都是为了适应负荷条件的变化（如前负荷或后负荷），而狭窄引起的瓣膜面积变化是固定不变的。
所以管理病人血液动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭窄病人显著不同，在瓣膜关闭不全的病人，这个目标是减少或者说是最大限度的减少跨瓣膜返流量；而在瓣膜狭窄的病人，这个目标则是最大限度的增加狭窄处的跨瓣膜返流量。
二尖瓣狭窄病理生理改变引起二尖瓣狭窄的原因包括：风湿性心脏病、先天性心脏病、类风湿性关节炎、比－桑二氏综合症和类癌综合症。
正常的瓣膜面积是4－6cm2，<2cm2为轻度瓣膜狭窄，<1cm2为重度瓣膜狭窄。
二尖瓣狭窄阻碍血流的严重程度决定于瓣膜面积、左心房和左心室间跨瓣膜的平均舒张压梯度和左心室舒张期持续时间。
二尖瓣狭窄病人瓣膜面积减少引起左心房室压力梯度增加。
随着年龄增加，可引起30％－70％病人出现心房扩大及纤维化。
二尖瓣狭窄的典型症状包括：充血性心力衰竭、肺水肿以及因运动、妊娠、贫血、感染或快速型心房纤颤引起的心脏扩张和跨瓣膜转移血流量变化。
二尖瓣置换手术的麻醉
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载二尖瓣置换手术的麻醉地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容二尖瓣置换手术的麻醉二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。
正常人二尖瓣口面积（MVA）为4~6cm2，MVA2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MVA固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。
二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。
多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。
左室顺应性下降，射血分数降低。
由于MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。
机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。
左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。
慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。
在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。
肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。
随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。
严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。
二尖瓣狭窄患者的麻醉处理
二尖瓣狭窄患者的麻醉处理二尖瓣狭窄通常为风湿性，且病程较长。
风湿性炎症可引起二尖瓣瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化；瓣膜连合部的融合、进行性的瓣叶瘢痕形成和腱索挛缩形成漏斗形的：二尖瓣；并导致继发性的钙化，这些病变造成逐渐加重的二尖瓣狭窄。
风湿性炎症和左房的压力负荷增加使左房扩大，左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱，引起心电传导异常而致房颤。
左房扩大和血流减慢易致血栓形成。
二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。
二尖瓣狭窄引起左房压力和容量增加，肺循环回流受阻。
肺静脉高压引起肺动脉压升高、肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚，造成慢性肺动脉高压，继而导致右室肥厚扩大。
扩大的右室可使室间隔左突，限制已经减小的左室大小，而进一步减少左室射血。
随着右室进一步扩大，出现三尖瓣反流，右房扩大，右房压升高，出现右心功能不全，致体循环淤血。
由于从左房到左室的血流受限，二尖瓣狭窄的患者左室舒张末容量和压力降低，左室收缩末容量也减少，实际每搏量下降，这完全是因为左室充盈不足造成的。
慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，甚至舒张顺应性也下降，在二尖瓣狭窄的晚期，左室收缩力降低可导致严重的充血性心力衰竭。
右室收缩力降低限制了左房充盈，最终也影响到心排出量。
术前应细心询问病史，阅读病历，详细了解术前使用的各种药物，特别是强心、利尿药、抗心律失常药、血管活性药及钾盐等。
了解既往是否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症等。
体检并观察病人的活动能力，充分估计病人的心肺功能状态，尤其要注意有无心肺功能不全体征。
此类病人多为择期手术，要求在术前做好充分准备，使病人在最佳的生理状态下接受麻醉与手术，若近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
术前用药应注意对血流动力学的影响，要尽避免心动过速，维持充足的有效血容量，避免使肺循环的高压状态进一步加重。
根据病人的精神状态给予适当的术前药，以消除病人术前紧张。
一般可给吗啡0.1～0.2mg／kg，术前30min肌注。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
心脏瓣膜病人手术的麻醉(干货分享)
AS 麻醉管理要点
• 重度AS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，SVR降低无助减少左 室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血
• 严防低血压（尤其是诱导期），维持较高前负荷，避免降低后负荷 • 维持正常或偏慢的窦性心律，积极处理快速性室上性心律失常 • 血压下降时，除增加前负荷外，可应用受体兴奋剂。它不增加左室射血阻力，
• 体外循环前 • 不宜增加前负荷 • 维持偏快的心率，避免心动过缓 • 避免抑制心肌收缩力，必要时应用正性肌力药 • 严格避免增加后负荷，对严重左室功能不全病人应用扩血管药物，硝普钠， 硝酸甘油 • 避免增加肺血管阻力 • 麻醉性镇痛药＋丙泊酚
• 体外循环后 常需要正性肌力药辅助
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主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS） • 概念：各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，收缩时主动脉瓣叶 运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻 • AVA：正常(3~4cm2) ,轻度(>1.5cm2) ,中度(1.0~1.5cm2), 重度(<1.0cm2 , 跨瓣压差 >50mmHg) • 症状：胸痛，晕厥（3~4年），充血性心衰（1~2年），猝死：当AVA<0.7cm2 ， 跨瓣压差>50mmHg，5年存活率仅为18% • 听诊：主动脉区III级以上收缩期杂音
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重度MS 体外循环前避免心动过速
• 通过二尖瓣口血流受三个因素影响： • 二尖瓣口面积 • 跨瓣压差 • 心室舒张时间
• 各种原因引起心动过速 预后
低血压 形成恶性循环，严重者急性肺水肿，影响
• 减慢心率 唯一有效手段
• MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始
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术中监测 • ECG • SPO2 • 有创动脉压 • 中心静脉置管 • 温度 • 血气 • ACT • TEE • PAC
术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉
超声心动图
明确诊断
二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查
线平片 左房增大 肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动 脉 扩张及外周肺动脉纤细
二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查
超声学表现 型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶斜率减<， 前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动，特异性 强， 但属定性诊断 二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是 超声诊断 二尖瓣狭窄的最主要依据之一
二尖瓣狭窄的临床表现与诊断
临床表现—症状 咯血
痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充 血或毛
细血管破裂有关 大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破 裂出血 粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿
二尖瓣狭窄的临床表现与诊断
临床表现—症状 声音嘶哑
左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经， 左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称综合征）
二尖瓣狭窄的外科治疗 二尖瓣置换术
解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改 善心脏
和肺循环的血流动力学
围术期管理
一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 重点了解
二尖瓣口面积 是否合并肺动脉高压 有无房颤及左房血栓 心功能 凝血功能是否正常
围术期管理
二、麻醉方法与麻醉药物选择 麻醉方法
对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优 于腰麻 重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调 控
有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适
当前负
荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤
血
肺动脉导管技术
围术期管理
四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理 治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾 患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压 的元凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不 满意的 使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受 的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心 功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、
合并二尖瓣狭窄病病人的麻醉处理
求安全、 简单 和有效 ；（ ４ ） 做好术前 各项准备及急救 预案 ，预防产妇 因呕 吐误 吸 造成死 亡。常用的麻醉方式如全 麻、硬膜外麻醉、腰硬联 合麻醉等。硬膜 外麻 醉可起到一定肌松和镇痛作用 ， 对交感神经节进行阻滞 ， 扩张下肢血管 ， 使回心 血量 明显减少 ，且对胎儿影 响较小 ，麻醉平面易控制 。腰硬联合麻醉既有腰麻 肌松完善及镇痛优点， 起效快 ， 又便于麻醉平面调节， 预防平面过高。联合麻 醉方 式可有效解除宫缩痛， 且对胎儿的呼吸循环不良反应较小， 安全ｌ 生 较高。在本文研 究 中，实验组（ 腰硬联合麻醉】 麻醉满意率是 ９ ４ ８ ７ ％，起效时间是（ ５ ５ ． ６ ７ － ｔ － １ ２ ２ ３ ） ｓ ； 对照组（ 硬膜外麻舀 卒 ） 麻醉满意率是 ７ ９ ． ４ ９ ％， 起效时间是（ ２ １ ｏ ． ３ ８ ￣３ ６ ． ５ ６ ） ｓ ，实验组麻 醉效果优于对 照组 ， 表 明腰硬联合麻醉的应用效果较好。 综 上认为，剖宫产手术中腰硬联合麻 醉效果显 著，具有较大推广价值。
（ ３ ） 实施麻 醉时 ，应充分考 虑剖 宫产术前用药及麻醉 药物对 母子造成的影 响 ，力
量为 ６ － ｌ Ｏ ｍ ｌ 。调节手术床 ，保持麻醉平面低于 ＿ ｒ ６ 。给予实验组腰硬联合麻醉 ， 开放产妇上肢静脉 ， 维持药物使用林格液 ， 密切监测患者脉搏、血氧饱和度、血 压及呼 吸等 ，协助患者采取侧卧位 ，于患者 Ｌ ２ — ３ 处正八路进行穿刺 ，先穿硬膜 外针 到硬膜外腔后 ，置入腰麻 针 ，脑脊液回流通 畅后，将 １ ． ２ ｍ １ ０ ． ７ ５％ 布 比卡 因 缓慢 注入 ，后退 出腰麻 针，再 向头置管长度约 ３ ｃ ｍ 。对照组与实验组穿刺后 ， 体位均选择仰 卧位 ， 结合麻 醉平面调整手术床 ， 对麻醉平 面进行控制 ， 若手术时 间或腰麻 ＞ ９ ０ ｍ ｉ ｎ ，则可追加使用 ０ ． ５ ％罗哌卡因＋ ｌ ％利多卡 因注入硬膜外腔 ，维
江苏省麻醉三基训练习题 (名词解释)
1.压力感受器反射:当血压升高时颈动脉窦与主动脉弓受到刺激反射性引起心率减慢血压下降并出现呼吸抑制,而当血压下降时则反射性引起心率增快,血压回升和呼吸兴奋.2.眼心反射:压迫眼球,引起心跳减慢,血管扩张.这一反射始于眼内的感觉神经末梢(感受器),经三叉神经的眼神经传入脑干,进而通过心血管中枢,最后通过迷走神经和交感神经引起心血管的效应.3.赫-白氏发射:肺泡吸气膨胀时,引起吸气终止,肺泡呼气回缩后,重又引起吸气,分别称为肺膨胀反射和瘪缩反射,总称肺牵张反射或赫-白氏反射.4.化学感受器反射:颈动脉体和主动脉体对血液中的PaO2,PaCO2和H+浓度的变化非常敏感,当血液中的PaO2降低,PaCO2和H+浓度升高时可兴奋颈动脉体和主动脉体,反射性的使心率增快,心输出量增加,血压升高,心、脑血流量增加,同时引起呼吸加深加快.5.瞳孔对光反射:光亮照射一侧瞳孔,反射性引起双侧瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小,称瞳孔对光反射.该反射中枢在中脑上丘.6.脑血流量的自身调节:脑循环有一种内在的调节功能,即平均动脉压在一定范围内(50-150mmHg)波动时,脑循环可调节其血管阻力而维持脑血流恒定.7.意识:机体对自身和环境的感知,由意识内容和觉醒状态两个部分组成.8.疼痛:是一组与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验.9.肺泡表面活性物质:是一种脂蛋白复合物,由脂质、蛋白质和糖组成,主要成分是二棕榈腺磷脂酰胆碱,以单分子层排列于肺泡内衬液气界面,具有降低肺泡表面张力作用的物质.10.无效腔:在肺和呼吸道中,虽有通气但不能进行气体交换的区域.有生理无效腔(由解剖无效腔和肺泡无效腔组成)和机械无效腔之分.11.氧离曲线:它是表示血红蛋白与氧结合和解离的曲线,两者呈正相关.当PaO2降低,氧解离增多,氧饱和度下降.氧离曲线呈“S”形,当氧分压在60-100mmHg时,氧分压变化大,但氧饱和度变化很小. 12.P50:表示PH为7.40,PaCO2为40mmHg 及体温37℃条件下氧饱和度是50%时的氧分压,是反映氧释放功能,Hb与O2亲和力的常用指标,正常人为26.5mmHg. 13.心脏指数:指每平方米体表面积的心输出量,用来衡量心脏功能.14.前负荷:心肌收缩前所负载的负荷称前负荷,它决定心肌收缩前的长度.15.后负荷:心肌开始收缩时遇到的负荷或阻力称为后负荷.通常以平均动脉压的高低反映后负荷的大小.16.脑缺血反应:当脑血流量减少时,心血管中枢的神经元可对脑缺血发生反应,引起交感缩血管紧张显著增强,外周血管强烈收缩,动脉血压升高,称为脑缺血反应.17.食物热价:1g某种食物氧化时释放的能量.18.呼吸商:各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值.19.基础代谢率:是基础状态(即清晨清醒进食前,排除食物的特殊动力作用;平卧,排除肌肉活动的影响;环境温度在20~25℃;安静)下单位时间内的能量代谢.20.恶性高热:目前所知的唯一可由麻醉药引起围麻醉期死亡的遗传性疾病,是一种亚临床肌肉病,在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药(如氟烷)和去极化肌松药(琥珀胆碱)后出现骨骼肌强直性收缩,产生大量能量,导致体温持续快速升高,进而进行性循环衰竭,是一种代谢亢进危象. 21.表观分布容积:是指给药后,体内总药量与零时间血药浓度的比值,表示药物在体内分布的广窄程度.22.全身清除率:是指机体在单位时间内能将多少体积血浆中的药物全部清除,它等于全身各器官清除率之和.23.消除半衰期:指机体药物消除一半所需的时间.24.输注即时半衰期:指静脉输注维持血浆药物浓度恒定时,任一时间停止输注,血浆药物浓度下降50%所需的时间.25.效价度:是产生一定药理效应所需的剂量.26.效能:是药物引起最大效应的能力.27.半数有效量(ED50):是指引起一半实验动物阳性反应的剂量.28.半数致死量(LD50):是指引起一半实验动物死亡的剂量.29.治疗指数(TI):LD50与ED50的比值,即TI=LD50/ED50.意义在于指出该药的安全性,值越大,安全性也越大.30.血/气分配系数:是指达到动态平衡时,麻醉药在两相(肺泡和血液)中浓度的比值.系数越大,诱导缓慢,苏醒期较长,而系数小的全麻药则诱导、苏醒均较迅速.1.简述脑血流量的自身调节功能2.神经－肌接头兴奋的传递特点有那些3.非竞争性肌松药的作用机制是什么4.意识的特征有哪些5.何为疼痛的外周敏感化6.何为疼痛的中枢敏感化7.简述血—脑屏障及其意义8.简述麻醉期间A-aDO2增加多见于哪些情况9.请简述肝昏迷患者对镇痛镇静药物特别敏感的原因10.肾血流的特点11.试述凝血过程12.测定基础代谢率应注意哪些因素13.何为药物的"再分布"14.何为第二气体效应15.简述4个成串刺激（TOF）的概念及意义。
妊娠合并严重二尖瓣狭窄患者剖宫产麻醉处理分析
妊娠合并严重二尖瓣狭窄患者剖宫产麻醉处理分析摘要：目的：观察分析妊娠合并严重二尖瓣狭窄患者剖宫产麻醉处理效果。
方法：选取我院2016年11月—2017年11月期间收治的妊娠合并严重二尖瓣狭窄患者54例为临床研究对象，采取随机的方式分为研究组和对照组，研究组和对照组各27例，对照组进行硬膜外麻醉处理，研究组采用全身麻醉麻醉处理。
对比观察两组患者采用不同麻醉处理的效果。
结果：研究组患者的临床指标和新生儿Apgar评分均优于对照组，两组数据对比差异明显，差异具有统计学意义，P﹤0.05。
结论：妊娠合并二尖瓣狭窄患者剖宫产采用全身麻醉处理效果显著，值得在临床上应用推广。
关键词：妊娠；严重二尖瓣狭窄；剖宫产；麻醉处理妊娠合并严重二尖瓣狭窄是一种高危的妊娠，随着近几年心外科医疗水平和麻醉技术水平的不断提高，这一类产妇通常倾向于采取剖宫产分娩方式，手术的成功率较高。
然而因为严重的二尖瓣狭窄，患有合并症的孕妇极容易出现心衰、心律失常等并发症，死亡风险大大增加。
因此针对妊娠合并严重二尖瓣狭窄的患者进行剖宫产手术时麻醉处理显得极其重要[1]。
现在选取我院收治的妊娠合并严重二尖瓣狭窄的患者，对其进行剖宫产手术时采用的不同麻醉处理效果进行分析观察，并将结果报告如下。
1资料和方法1.1一般资料选取我院2016年11月—2017年11月期间所收治的54例妊娠合并严重二尖瓣狭窄的患者为临床研究对象，所有患者均符合妊娠合并严重二尖瓣狭窄的诊断标准，采取随机的方式分为研究组和对照组，研究组与对照组各27例。
54例患者中使用全身麻醉处理的患者27例为研究组，该组患者年龄范围为23—33岁，平均年龄（28.1±5.4）岁；孕周34—41（37.9±5.1）w。
使用硬膜外麻醉处理的27例为对照组，该组患者年龄范围为24—34岁，平均年龄（29.0±5.4）岁；孕周35—42（38.5±5.4）w。
风心二狭患者的麻醉
体征
左房 增大
右心室增大 与右心衰竭
肺动脉 高压
Lung
LA PA RA
症状、体征
体征
RV
LV
☆严重MS时可有左心室的废用
性萎缩.MS主要累及左心房与
右心室。
二尖瓣狭窄临床症状
呼吸困难（最常见早期症状）：
1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿
吸入七氟醚1%；静脉丙泊酚150mg/h ，顺式阿曲库铵8mg/h，瑞芬太尼 0.2mg/h维持
麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6， BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2 547，PCO2 35.
予KCL 2g，硫酸镁2.5g
术中维持血压在120/70mmHg，心率 70次/分左右
胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。 心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如 常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间 有一透图
二尖瓣型Ｐ波
Xiangya-3 ECG
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大
手术经过
患者入室BP120/65mmHg，P82次/分 入室后常规开放静脉后，在超声引导
下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉 置管。在超声中明显发现患者颈内静 脉扩张。 补液警惕250ml，胶体250ml后准备诱 导开始麻醉
麻醉诱导
力月西 1mg，依托咪酯20mg，芬太尼 0.2mg，爱可松50mg后3#LMA喉罩插 管成功
（5）血压明显下降时，为保证足够主 动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用 血管加压药。
二尖瓣口狭窄手术如何实施麻醉与管理
二尖瓣口狭窄手术如何实施麻醉与管理【术语与解答】正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2，当二尖瓣产生病变或功能障碍而致瓣膜口缩窄时，其血液流经该瓣膜口的截面积则减少，从而导致左心房血液进入左心室受阻，并造成左心房压力逐渐增高，当患者出现临床症状时，则说明二尖瓣膜口截面积基本缩窄为2.6cm2以下。
1. 病因主要原因:①二尖瓣组织受炎性侵蚀、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死或钙化以及赘生物形成等，从而引起该瓣膜机械性功能改变或结构异常，最终导致二尖瓣口狭窄;②由于二尖瓣组织产生纤维化或(和)钙质沉着，常致使该瓣膜增厚、粘连、瓣膜僵硬，以及腱索融合、缩短等，从而逐渐导致该瓣膜口端变形且狭窄。
2. 主要病理生理①因左心腔二尖瓣“机械性”、“障碍性”病变，从而导致左心房容量负荷呈逐渐性、持续性增高，而左心室则长期容量负荷不足，其结果造成左心腔输出血流明显减少，即心排血量受限或降低;②由于二尖瓣口进行性缩窄，从而逐渐限制了舒张期血液进入左心室，同时左心室舒张期充盈受限，故左心房压则逐渐升高，并影响肺静脉血回流，当左心房压力缓慢升至超过25mmHg时，整个肺血管床阻力明显升高;③由于左心房与肺静脉之间无瓣膜，故长时期的左心房压力增高可因肺静脉压跟随升高而并发肺循环高压，甚至引发急性肺水肿;④二尖瓣口狭窄患者如发生心动过速，则心输出量可明显下降，从而严重影响血流动力学;⑤晚期或重症肺循环高压患者还可继发右心衰竭。
3. 二尖瓣口狭窄特点引起左心腔血流异常改变的大小取决于二尖瓣瓣膜口狭窄的程度。
(1)瓣膜口轻度狭窄(2.5～1.5cm2) :患者安静休息状态其左房压、肺静脉压及心排血量大致在正常范围，而活动期间可出现异常。
(2)瓣膜口中度狭窄(1.5～1.1cm2) :安静休息状态其左房压与肺静脉压即存在轻度增高，但能维持心排血量在正常范围的低限;如运动时可使左房压及肺静脉压显著上升，当左房压升至18mmHg，则可出现肺淤血，若升至25～30mmHg 时，则可发生肺水肿及心力衰竭。
高危妊娠产科的麻醉
高危妊娠产科的麻醉妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。
高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。
而与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。
一、产前出血的麻醉产前出血是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。
最常见的原因是前置胎盘、胎盘早剥等。
产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。
若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。
（一）胎盘早剥胎盘早剥是在胎儿娩出前正常位置的胎盘，部分或全部从子宫壁剥离，其发生率为1.3%～1.6%。
临床表现可能为阴道流血和子宫紧张，由于血液积聚在胎盘之后往往低估了出血的程度。
根据剥离的程度分为轻、中、重三级。
胎盘剥离时可能发生DIC，而且剥离程度较大时，其发生率可增加到30%，可致胎儿死亡。
（二）前置胎盘孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。
可分为完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
前置胎盘多见于多产妇，尤其是有剖宫产术史者。
典型症状是妊娠期间无痛性阴道出血。
出血能自行停止者，可以保守治疗；对于持续流血者，为了母体安全应终止妊娠。
出血量不多或非活动性出血的产妇，可选择腰麻或硬膜外麻醉。
（三）产前出血的麻醉处理1.麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。
除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。
警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
2.麻醉选择和管理前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。
二尖瓣狭窄伴关闭不全合并巨大左心房病人的麻醉处理1例
术 中 出血 约 ８ ０ ０ ｍ ｌ ， 术 中输 入新 鲜冰 冻血浆 ８ ０ ０ ｍ ｌ ，
冷沉 淀 １ ０单 位 ， 术毕 Ｈ ｂ ９ ５ ｇ ／ Ｌ ， 红 细 胞 压 积
Ｈ ｃ ｔ ２ ８ ％ 。患者 手 术 全 程有 尿 ， 总 尿量 ２ ５ ０ ０ ｍ ｌ 。手
主动脉 瓣轻 度 返 流 ，三尖 瓣 中度 返 流 ， 肺 动脉 中度 高压（ 估 测 肺 动 脉 收缩 压 ６ ３ ｍ ｍＨ ｇ ） 。患者 于术 前 ３ ０ ｍｉ ｎ肌注 哌替 啶 ０ ． ０ ７ ５ ｇ ， 东莨 菪碱 ０ ． ３ ｍ ｇ 。入 室 后 给 予面罩 吸 氧 ， 常规 监 测 心 电 图 和脉 搏 血 氧 饱 和 度， 完 成桡 动 脉 穿 刺 置 管监 测 动 脉 血 压 ， 人 室 血 压 １ ４ ３ ／ ７ ４ ｍ ｍＨ ｇ 。麻 醉诱 导 给 予 咪唑 安 定 ３ ｍ ｇ 、 依 托
滨州医学院学报 ２ ０ １ ３年 １ Ｏ月第 ３ ６卷 第 ５期
Ｂ ＭＵ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， Ｏ ｃ ｔ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ６， Ｎ ｏ ． ５
・３ ９ ９・
・
个 案 报 道
・
二 尖 瓣 狭 窄 伴 关 闭不 全 合 并 巨大 左 心房 病 人 的麻 醉 处 理 １ 例
道 感染 。人 院查 体 Ｈ Ｒ ５ ９次／ 分， Ｂ Ｐ １ ２ ４ ／ ８ ７ ｍｍ Ｈｇ ，
心 电图示 房 颤 ， 非 特异 性 ｓ Ｔ ． Ｔ改变 ， 中度右 偏 电轴 ，
胸部 Ｃ Ｔ示左 心 房 明 显增 大 ， 右 心 房 及 右 肺 明 显受
压， 双 肺炎 症 、 纤 维灶 ， 右侧 胸 腔少量 积液 ， 心脏 彩超 示 风湿 性心 脏 病 ， 二 尖 瓣 重 度 狭 窄并 重 度 反 流 （ 二 尖 瓣瓣 口面积 为 ０ ． ８ ｃ ｍ ） ， 巨 大左 房 （ 左 房前 后 径
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二尖瓣狭窄
• 二尖瓣狭窄是我国最常见的后天性心脏瓣 膜病，其中女性发病率较高。
• 主要病理生理变化为舒张期血液从左心房 流入左心室受阻，进而导致左心房容量负 荷增加和左心室充盈不足。
二尖瓣狭窄
正常人二尖瓣口面积（MVA）：4-6cm2 MVA：2.0-1.5cm2 轻度狭窄
双下肢水肿
术前访视
• 现病史：有无心衰、呼吸困难，目前心功 能情况。
• 既往史：高血压、糖尿病、冠心病、凝血 功能障碍、肝肾功能不全等
• 过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素 • 目前药物治疗情况：洋地黄类、利尿剂、
降压药、抗心律失常药、抗凝药等
麻醉要点
• 患者入室后充分镇静、吸氧，缓解患者紧 张情绪，避免心动过速，对难以控制的心 率增快，可给予小剂量的β-受体阻滞剂。
浅谈二尖瓣狭窄病人的麻醉
南方医科大学珠江医院麻醉科 黄衎
心脏瓣膜病
• 病因学 在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心
脏病引起的。 共同特点
通过瓣口的血流发生异常，引起心腔的 容量和压力负荷异常，进一步发展导致心输 出量下降。
风湿性心脏瓣膜病
• 最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣 很少，肺动脉瓣极为罕见。
• 对低血压应适当补充血容量，最好避免使 用血管收缩药以免增加右心负荷，及时使 用正性肌力药物，可提高血压、心输出量 而不明显增加心率。
麻醉要点
• 瓣膜置换后可改善血流动力学，但由于原 有的心肌储备功能较差，加之心脏复跳后 的缺血再灌注损伤，易引起“低心排”现 象。
• 积极使用正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁 胺)增强心肌收缩力，增加心输出量、同时 采用血管扩张药(硝普钠)减轻后负荷。
• 慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺 淤血导致肺顺应性下降、通气/血流比值减少、血 氧饱和度下降，并引起被动性肺动脉压升高。
病理生理
• 严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩 大，右心功能不全或衰竭，心输出量下降，右心室扩 大还可以导致功能性三尖瓣关闭不全和右心衰竭。
• 二尖瓣狭窄的病人因为左心房充血，血流速度较慢， 容易形成左房血栓，血栓脱落后易导致血栓栓塞症。
• 对术前已存在房颤的患者，洋地黄类药物 可继续用至术前，保持心室率<100次/分。
• 麻醉诱导时注意缓慢分次给药，严密监测 血压、心率，避免因判断失误而注药过量。
• 注意控制液体量，保持合适的血容量，严 密监测血流动力学变化。
麻醉要点
• 对肺动脉高压之加重应积极处理，及时应 用扩血管药物，并注意低氧、高碳酸血症 等均可增加肺血管阻力。
• 二尖瓣狭窄的病人很难适应体循环阻力的波动，也难 以耐受过多的液体负荷，约半数以上的病人术前存在 充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。
体格检查
• 二尖瓣面容：面颊与口唇轻度发绀。 • 听诊：心间区可闻及第一心音亢进和舒张
期隆隆样杂音 • 肺循环瘀血：气促、咯血、发绀，部分病
人还有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。 • 体循环瘀血：肝肿大、腹水、颈静脉怒张、
MVA：1.5-1.0cm2 中度狭窄
MVA：<1.0cm2
重度狭窄
病理生理
• 血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积和跨瓣压差 有关。在MVA固定时，跨瓣压差=LAP（左房压）LVEDP（左室舒张末压）。
• 由于MVA固定，心率增快时因为舒张期缩短将严重 减少左室充盈，机体为保持恒定的心输出量则必 然有跨瓣压差的增加，左房压的急剧升高可导致 急力 增加，术后宜根据情况采用一段时间的机 械通气支持。
谢谢大家！