3-转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识_陈功
转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识
FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx
6个周期
CR/PR/SD
卡培他滨
2015 ASCO Abstract 3580
FOLFOX/CapeOx
18-22 周
CR/PR/SD
卡培他滨
MACRO
CapeOx+Bev
6个周期
-
Bev
MACRO-2
mFOLFOX-6+西妥昔单抗
8个周期
-
西妥昔单抗
OPTIMOX-3
不良反应减少
OPTIMOX-2：维持治疗显著优于间歇治疗
DDC FOLFOX 7 FOLFOX 7
LV5FU2维持治疗 无治疗
PD
PFS FOLFOX 7
PD
FOLFOX 7
N DDC(m) OS(m) PFS(m) OS
98 13.1 23.8 8.6
P=0.046 P=0.042 P=0.0017
OPTIMOX-1：维持治疗与持续治疗疗效相当
FOLFOX 4直至治疗失败
FOLFOX 7 LV5FU2维持治疗
FOLFOቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 7
N DDC(m) OS(m) PFS(m) 311 9.0 19.3 9.0
P=0.89 P=0.49 P=0.47
309 10.6 21.2 8.7
疗效相同
Tournigand C,et al. J Clin Oncol. 2006; 24(3): 394-400.
CapeOx a FOLFIRI a,b
每 2 周重复 奥沙利铂 130 mg/m2 静脉输注>2 h，第 1 天 卡培他滨 850~1000 mg/m2，每天 2 次口服，第 1~14 天，随后休息 7 天，每 3 周重复 伊立替康 180 mg/m2 静脉输注>30~90 min，第 1 天
结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识(完整版)
结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识(完整版)1 结直肠癌肺转移概论和流行病学结直肠癌的发病率逐年上升，2015年我国结直肠癌发病率和死亡率均位于所有恶性肿瘤的第5位[1]。
结直肠癌发病率升高的趋势在大城市尤为明显，已经上升为上海地区的第二高发肿瘤。
近年来，随着胸部CT的广泛应用，被诊断为肺转移的结直肠癌患者比例也越来越高。
法国1976—2005年的数据显示，肺转移占所有转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的6.3%[2]；意大利1994—2010年的数据显示，初发肺转移的mCRC诊断比例已上升至29.2%[3]。
北京大学肿瘤医院1996—2017年的回顾性资料显示，肺转移病例占所有mCRC患者的32.9%，而初发肺转移患者达24.5%[4]。
目前，肺脏已成为仅次于肝脏的第二常见转移部位。
由于直肠癌患者更易发生肺转移[2,5]，且我国直肠癌患者比例（近50%）明显高于欧美国家（约30%）[6-9]，故结直肠癌肺转移的诊断和治疗对于我国而言是一项更为重要的临床问题。
与其他远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好[10]，因而不能完全参考其他部位（肝脏、腹膜等）转移的治疗模式；但目前无论国际或国内，均无针对结直肠癌肺转移的指南或专家共识。
因此，中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会组织国内相关领域专家，结合国内外研究报道以及专家的临床实践经验和认识，充分进行讨论，达成《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018版）》（以下简称“本共识”），以便推荐结直肠癌肺转移的最佳多学科治疗（multidisciplinary therapy，MDT）。
按照肺转移和原发灶的出现时间，肺转移可分为“同时性肺转移”和“异时性肺转移”。
基于对肝转移预后的研究，通常将这一时间段界定为3～6个月，但这种界定在肺转移中颇具争议[2,5,11,12]。
《中国结直肠癌卵巢转移诊疗专家共识(2020版)》要点
《中国结直肠癌卵巢转移诊疗专家共识（2020版）》要点结直肠癌是全世界范围内最常见的肿瘤之一，根据中国国家癌症中心于2016年发表的统计数据，我国结直肠癌每年新发病例数约37.6 万，死亡病例数约19.1万，均位居所有恶性肿瘤的第五位，且发病率及死亡率均逐年升高。
卵巢转移是女性结直肠癌患者中相对少见的转移器官，其临床治疗选择仍存在争议，随着循证医学证据的不断更新，既往的诊疗流程和理念已无法适应当前临床实践的进展。
多学科共同参与和制订临床诊疗方案是必不可少的。
一、方法学二、分类及特点基于制订治疗决策的便利，可将卵巢转移分为同时性卵巢转移与异时性卵巢转移。
同时性卵巢转移，即在结直肠癌确诊前、确诊时或术中发现的卵巢转移；异时性卵巢转移，即在结直肠癌根治术后或其他初始治疗后发生的卵巢转移，常常发生在结直肠癌初次诊断后的2年内。
按照是否伴随其他部位的转移，分为单纯性卵巢转移和非单纯性卵巢转移。
三、诊断1. 临床表现专家认为任何发现卵巢肿物的患者，应当注意鉴别诊断其为原发或转移性肿瘤。
在结直肠癌卵巢转移患者中，CEA、CA19-9等肿瘤标志物可有升高；专家组推荐对于 CA125明显增高，尤其是 CA125/CEA＞25者，需要警惕卵巢原发肿瘤的诊断。
与原发卵巢恶性肿瘤一样，卵巢转移性肿瘤在体积达到一定程度前常无明显症状，难以早期发现。
可能出现的临床表现与卵巢原发恶性肿瘤类似，包括：腹痛、腹胀、腹围增大、腹盆腔肿块、排便困难、腹盆腔积液等。
患者可能以卵巢原发恶性肿瘤首诊于妇科。
2. 影像诊断所有专家一致推荐通过超声、CT及MRI等影像学检查进行综合评估，鉴于卵巢转移癌在女性患者中整体较低的发病率，可考虑对局部 T3～T4 的绝经前或围绝经期女性患者完善妇科超声以排除卵巢转移，但不作常规推荐。
3. 病理诊断4. 分子病理结直肠癌卵巢转移常需借助免疫组化染色与原发性卵巢子宫内膜样或黏液性肿瘤相鉴别。
四、治疗原则专家组一致推荐治疗策略应当在多学科团队治疗模式下综合制定，根据患者个体化情况综合考虑年龄、一般情况、肿瘤分期、病理类型等，病理分子分型对预后和临床治疗方案的制定有指导价值。
结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识(2023版)PPT课件【25页】
协作组的工作流程
患者评估
协作组首先会对患者进行全面的 评估，包括病情、身体状况、心 理状况等，以确定患者的具体需
求和治疗方案。
随访与评估
根据患者的评估结果，协作组会 制定个性化的治疗方案，包括手 术、化疗、放疗等多种治疗手段
的综合运用。
方案制定
治疗方案确定后，协作组会按照 计划有序地进行治疗，确保患者 能够得到最佳的治疗效果。
业化水平。
03Байду номын сангаас
临床实践的效果
通过大量的临床实践，协作组诊疗模式在结直肠癌治疗中取得了显著的
效果，患者的生存率和生活质量得到了明显的提高。
对未来结直肠癌多学科综合治疗的展望和建议
加强学科间的交流与合作
进一步推动多学科之间的交流与合作，促进学科之间的融合，形成更 加紧密、高效的协作机制。
完善诊疗规范和指南
治疗方法
结直肠癌的治疗手段包括手术、 放疗、化疗和免疫治疗等。根据 患者的具体病情和分期，医生会 制定个性化的治疗方案。
面临的挑战与问题
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
早期诊断困难
结直肠癌早期症状不明 显，容易被忽视，导致 早期诊断困难。因此， 提高公众对结直肠癌的 认知和警惕性至关重要 。
治疗手段有限
药物副作用管理
重视化疗药物和其他药物的副作用管理，采取必要的措施减少副作 用的发生和严重程度，保障患者安全。
康复和心理干预的重视和实施
康复评估与指导
对患者进行全面的康复评估，根据评估结果制定个性化的 康复计划，包括营养支持、运动锻炼、心理调适等方面。
心理干预与支持
关注患者的心理健康状况，提供必要的心理干预和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增强治疗信心和生 活质量。
结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识
㊃指南与解读㊃结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识∗主要执笔人：陈㊀功，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｇｏｎｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ；王㊀峰，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｗａｎｇｆｅｎｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ㊀㊀通讯作者：梁智勇，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｌｉａｎｇｚｈｉｙｏｎｇ１２２０＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；徐瑞华，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｘｕｒｈ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会∗㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀结直肠癌是我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一，随着对Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁错配修复／微卫星不稳定（ＭＭＲ／ＭＳＩ）等肿瘤相关分子标志物的深入研究及检测水平的发展，合理的检测技术及应用已经成为目前临床实践重要的组成部分㊂为了解决目前临床应用中存在的问题，提高相关行业从业者对结直肠癌分子检测高通量测序（ＮＧＳ）的了解及应用，由临床医师结合结直肠癌实际诊疗需求发起，业内诸多检测公司参与，病理及检验专家指导，从结直肠癌ＮＧＳ检测的临床角度及实验室流程质控角度共同起草了中国专家共识及标准，以指导ＮＧＳ检测技术在结直肠癌诊疗中的规范应用，帮助临床医师解读报告，为结直肠癌靶向治疗和免疫治疗提供更加标准的参考㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀结直肠癌；㊀高通量检测；㊀分子标志物；㊀共识中图分类号：Ｒ７３５ ３㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀文章编号：１００９⁃０４６０（２０２１）０３⁃０２５３⁃１２㊀㊀结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，世界卫生组织国际癌症研究机构（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｇｅｎｃｙｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈｏｎＣａｎｃｅｒ，ＩＡＲＣ）数据显示，我国２０２０年结直肠癌的新发病例数为５６万例，因结直肠癌死亡病例达２９万例［１］㊂约２５％的结直肠癌患者在诊断时已出现远处转移，此外，２５％的患者在治疗过程中发生转移，晚期患者预后较差，５年生存率不足１５％［２］㊂分子标志物检测是筛选靶向治疗获益人群的前提，近年来随着检测技术的飞速发展，高通量测序，也称为下一代测序（ｎｅｘｔｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ，ＮＧＳ），因其在通量㊁成本及效率等方面的综合优势，在肿瘤基因突变检测中展现出越来越广阔的应用前景㊂然而ＮＧＳ检测技术流程复杂，对实验室环境条件㊁人员能力及质量管理要求高，任何一个环节出现问题，均会影响检测结果的准确性，进而影响临床决策［３］㊂为保证临床诊疗工作的准确性和规范性，本共识由临床医师结合结直肠癌实际诊疗需求发起，业内诸多检测公司参与，病理及检验专家指导，从结直肠癌ＮＧＳ检测的临床角度及实验室流程质控角度共同起草中国专家共识，以指导ＮＧＳ检测技术在结直肠癌诊疗中的规范应用㊂１㊀生物标志物在结直肠癌中的临床意义１ １㊀结直肠癌诊疗必须／可选检测的生物标志物㊀结直肠癌诊疗的相关生物标志物具体见表１㊂１ ２㊀遗传性结直肠癌相关检测㊀目前较明确的肠癌相关遗传性疾病主要有３类：Ｌｙｎｃｈ综合征㊁家族性腺瘤性息肉病（ｆａｍｉｌｉａｌａｄｅｎｏｍａｔｏｕｓｐｏｌｙｐｏｓｉｓ，ＦＡＰ）和黑斑息肉病（Ｐ⁃Ｊ综合征）㊂遗传性结直肠癌筛查和基因诊断原则可参考‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）结直肠癌诊疗指南２０２０版“［４］㊂见表２㊂在Ｌｙｎｃｈ综合征个体中已发现ＭＭＲ基因ＭＬＨ１㊁ＭＳＨ２㊁ＭＳＨ６和ＰＭＳ２，或上皮细胞粘附分子（ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ，ＥＰＣＡＭ）的胚系突变㊂ｄＭＭＲ或ＭＳＩ⁃Ｈ患者可能会提示Ｌｙｎｃｈ综合征（１０％ １５％的散发性结直肠癌也存在肿瘤组织ＭＬＨ１蛋白的缺失，表现为ＭＳＩ⁃Ｈ）㊂ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变的存在与否可以初步确定是Ｌｙｎｃｈ综合征还是散发性结直肠癌㊂如果突变存在提示为散发性结直肠癌，无ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变时提示Ｌｙｎｃｈ综合征可能［５］㊂若存在ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变的情况下，则应谨慎进行胚系变异检查以排除具有强家族史的病例［１０⁃１１］㊂需要强调的是，ＭＭＲ／ＭＳＩ检测是Ｌｙｎｃｈ综合征的筛查手段，Ｌｙｎｃｈ综合征的确诊有赖于基因测序㊂ＦＡＰ推荐进行ＡＰＣ外显子测序／片段缺失测序，有突变提示ＦＡＰ或衰减型ＦＡＰ（ＡＦＡＰ）；无突变则推荐行ＭＵＴＹＨ外显子测序／片段缺失测序，有突变提示ＭＵＴＹＨ相关息肉病（ＭＵＴＹＨ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｏｌ⁃ｙｐｏｓｉｓ，ＭＡＰ）㊂对于无任何已知的息肉病综合征基因表１㊀结直肠癌诊疗的相关生物标志物基因名称标本类型检测方法临床意义临床意义解读必须要检测的生物标志物ａＭＳＩ／ＭＭＲｂ组织血液ＩＨＣＰＣＲＮＧＳ疗效预测预后评估对于Ⅱ期结直肠癌：ＭＳＩ⁃Ｈ可能无法从氟尿嘧啶类单药辅助治疗中获益［４］，患者预后较好［５］㊂ｄＭＭＲ或ＭＳＩ⁃Ｈ的晚期结直肠癌患者可从ＰＤ⁃１／ＰＤ⁃Ｌ１治疗中获益［５］㊂Ｋ⁃Ｒａｓ（Ｅｘｏｎ２㊁３㊁４）Ｎ⁃Ｒａｓ（Ｅｘｏｎ２㊁３㊁４）ＢＲＡＦＶ６００Ｅ组织ｄ血液ＩＨＣＳａｎｇｅｒＰＣＲ／ｄＰＣＲＮＧＳ疗效预测预后评估Ｒａｓ野生型／ＢＲＡＦ野生型结直肠癌患者可从抗表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）单抗治疗中明确获益［４⁃５］㊂ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变型患者可从ＢＲＡＦ抑制剂㊁ＭＥＫ抑制剂以及抗ＥＧＦＲ单抗两药或三药联合的靶向治疗方案中获益［４］㊂可选开展检测的生物标志物液体活检ｃｔＤＮＡ，如：Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁Ｔｐ５３㊁ＡＰＣ㊁ＤＰＹＤ等早癌筛查和基因甲基化检测血液ＰＣＲ／ｄＰＣＲＮＧＳ其他预后评估疗效预测疾病监测ｃｔＤＮＡ突变负荷检测用于检测Ⅰ Ⅲ期结直肠癌患者微小残留病灶和辅助治疗反应以及识别高复发风险［６］㊂血液样本ｃｔＤＮＡ基因突变检测用于帮助结直肠癌患者选择合适的靶向治疗［７］㊂通过ｃｔＤＮＡ状态的变化实现结直肠癌治疗全程管理（如抗ＥＧＦＲ治疗再挑战［８］和ＮｅｏＲａｓ突变清除［９］）㊂肿瘤相关标志物筛查和甲基化检测有助于早期结直肠癌诊断，手术疗效评估及复发监测㊂ＮＴＲＫ基因融合组织ＦＩＳＨＮＧＳ疗效预测在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行ＮＴＲＫ基因融合检测［４］，ＮＴＲＫ基因融合的患者可从ＮＴＲＫ抑制剂中获益㊂ＨＥＲ⁃２基因扩增组织ＦＩＳＨＮＧＳ疗效预测在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行ＨＥＲ⁃２状态检测［４］（目前结直肠癌ＨＥＲ⁃２阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准），根据正在进行的两项研究，专家小组推荐两种药物组合作为ＨＥＲ⁃２基因扩增（且Ｒａｓ和ＢＲＡＦ野生型）晚期结直肠癌后续治疗的选择：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或拉帕替尼［１０⁃１１］㊂ＵＧＴ１Ａ１／ＤＰＹＤ基因变异血液ＳａｎｇｅｒＰＣＲＮＧＳ化疗药物剂量调整ＵＧＴ１Ａ１影响ＵＤＰ⁃葡萄糖醛酸酶／二氢嘧啶脱氢酶活性，结直肠癌患者使用伊立替康治疗时，应对相关位点（ＵＧＴ１Ａ１∗２８和∗６）进行检测以指导用药剂量调整［５］㊂ＤＰＹＤ基因编码二氢嘧啶脱氢酶，该酶参与体内氟尿嘧啶代谢，如ＤＰＹＤ基因中存在影响该酶活性的变异时，可能会增加氟尿嘧啶类药物的毒性㊂结直肠癌患者使用氟尿嘧啶㊁卡培他滨㊁替加氟等化疗药物时，应对相关位点进行检测以指导用药剂量调整［１２］㊂续表１：基因名称标本类型检测方法临床意义临床意义解读可选开展检测的生物标志物ＰＩＫ３ＣＡ基因突变ＰＴＥＮ基因变异组织ＳａｎｇｅｒＰＣＲＦＩＳＨＮＧＳＰＩＫ３ＣＡ突变的结直肠癌患者服用阿司匹林能提高生存率［１３］㊂ＰＩＫ３ＣＡ和ＰＴＥＮ突变对抗ＥＧＦＲ治疗疗效预测证据尚不充分［１４］㊂免疫治疗疗效正相关预测标志物：１ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因突变；２ＴＭＢｃ；３其他相关标志物，如：Ｔｐ５３㊁Ｋ⁃Ｒａｓ基因突变等组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测１ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因突变：近期研究发现，ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因的体细胞非同义突变可以作为泛癌种免疫检查点抑制剂疗效预测标志物㊂其在结直肠癌中的突变率为５％８％，在筛选结直肠癌患者进行免疫治疗的指标时，可考虑ＭＳＳ作为进一步评估使用免疫检查点抑制剂治疗的参考［１５］㊂２肿瘤突变负荷（ＴＭＢ）：有研究报道了在ＭＳＩ⁃Ｈ型结直肠癌患者中，ＴＭＢ⁃Ｈ患者较ＴＭＢ⁃Ｌ患者更能够从ＰＤ⁃１／ＰＤ⁃Ｌ１抗体治疗中获益，ＴＭＢ是免疫治疗的潜在生物标志物［１６］㊂３存在免疫正相关预测标志物（如Ｔｐ５３㊁Ｋ⁃Ｒａｓ基因突变等）的患者对免疫药物更敏感，生存获益更长［１７］㊂免疫治疗疗效负相关预测标志物，如：Ｂ２Ｍ㊁ＪＡＫ１／２㊁ＳＴＫ１１㊁ＰＴＥＮ等基因变异组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测当存在免疫负相关预测标志物基因突变时，通过影响ＰＤ⁃Ｌ１表达㊁抗原呈递㊁肿瘤淋巴细胞浸润等方式，影响免疫治疗效果［１８］㊂免疫治疗疗效超进展预测标志物，如：ＥＧＦＲ㊁ＭＤＭ２㊁ＭＤＭ４㊁ＤＮＭＴ３Ａ等基因变异组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测约９％的患者在接受免疫治疗后会出现超进展现象，相关超进展预测标志物检测能及时识别免疫超进展的患者，以提示免疫治疗的指导意义，帮助治疗决策［１９］㊂注：ａ：结合‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）结直肠癌诊疗指南２０２０版“和‘结直肠癌诊疗规范“推荐［４，２０］㊂ｂ：微卫星不稳定（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ＭＳＩ）：建议采用美国国家癌症研究院（ＮＣＩ）推荐的５个微卫星（ＭＳ）检测位点（ＢＡＴ２５㊁ＢＡＴ２６㊁Ｄ５Ｓ３４６㊁Ｄ２Ｓ１２３和Ｄ１７Ｓ２５０）㊂判断标准为３级：所有５个位点均稳定为微卫星稳定（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｓｔａｂｌｅ，ＭＳＳ），１个位点不稳定为微卫星低度不稳定（ＭＳＩ⁃Ｌ），２个及２个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定（ＭＳＩ⁃Ｈ）㊂ＭＳＩ多由错配修复（ＭＭＲ）基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测ＭＭＲ蛋白（ＭＬＨ１㊁ＭＳＨ２㊁ＭＳＨ６㊁ＰＭＳ２）的表达情况来反映ＭＳＩ状态㊂一般而言，错配修复缺陷（ｄＭＭＲ）相当于ＭＳＩ⁃Ｈ，ｐＭＭＲ相当于ＭＳＩ⁃Ｌ或ＭＳＳ［４］㊂根据共识推荐，已报道的基于ＮＧＳ平台的ＭＳＩ算法包括但不限于ＭＳＩｓｅｎｓｏｒ㊁ｍＳＩＮＧＳ㊁ＭＡＮＴＩＳ㊁ＭＳＩＣｏｌｏｎＣｏｒｅ和ＭＳＩＦＯｎｅ等［２１］㊂临床应用时建议使用国家药品监督管理局（ＮａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＰｒｏｄｕｃｔｓＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＮＭＰＡ）批准的ＭＳＩ试剂盒㊂ｃ：美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准ＰＤ⁃１抑制剂用于治疗组织肿瘤突变符合高（ＴＭＢ⁃Ｈ，ȡ１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ），既往治疗后病情进展且无满意替代治疗方案的不可切除或转移性成年和小儿实体瘤患者㊂ｄ：治疗针对复发和／或转移灶时，应首选对复发灶或转移灶进行检测㊂复发灶或转移灶标本不可获得时，可用原发灶切除组织标本替代进行检测㊂如无法获得任何组织学标本时，血液ｃｔＤＮＡ检测可替代组织学检测，支持相应的治疗决策㊂的致病性变异，首选多基因突变检测，多基因Ｐａｎｅｌ应包括所有息肉和结直肠癌相关基因［２２⁃２３］㊂１ ３㊀结直肠癌中常见ＴＭＢ判读方法及检测范围汇总㊀ＴＭＢ检测有助于帮助筛选免疫治疗潜在获益的患者，显著提升晚期恶性肿瘤患者的客观缓解率和总生存期㊂ＭＳＩ⁃Ｈ／ｄＭＭＲ通常也伴随ＴＭＢ⁃Ｈ，ＭＳＩ⁃Ｈ肿瘤样本中有约８３％表现为ＴＭＢ⁃Ｈ，且有９７％的样本ＴＭＢȡ１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ［２４］㊂在临床研究和实践过程中，ＴＭＢ的评估判读标准在不同癌种中存在差异，而不同靶向测序Ｐａｎｅｌ的ＴＭＢ检测体系之间ＴＭＢ阈值不能通用［２５］㊂表格中收集了目前市场上部分检测公司的ＴＭＢ判读方法及检测信息（表３），为临床医师综合判断ＴＭＢ标准提供参考㊂表２㊀遗传性结肠癌筛查和基因诊断的一般原则疾病类型筛查基因（或标志物）Ｌｙｎｃｈ综合征ＭＬＨ１／ＭＳＨ２／ＭＳＨ６／ＰＭＳ２ＢＲＡＦＶ６００Ｅ／ＥＰＣＡＭＦＡＰＡＰＣ／ＭＵＴＹＨＰ⁃Ｊ综合征ＳＴＫ１１表３㊀ＴＭＢ判读方法及检测范围信息汇总检测公司ＴＭＢ判读方法ＴＭＢ检测范围ＡＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ３２４基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（２ ２Ｍ）Ｂ五分位法４６８基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（１ ５３Ｍ）Ｃ四分位法ＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／ＭｂＴＭＢ⁃Ｍ：２ ５Ｍｕｔｓ／ＭｂɤＴＭＢɤ１０Ｍｕｔｓ／ＭｂＴＭＢ⁃Ｌ：ＴＭＢ＜２ ５Ｍｕｔｓ／Ｍｂ编码区域大小（１ ３９Ｍ）Ｄ四分位法５９９基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（２ ３Ｍ）Ｅ三分位法ＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ４２５基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（１ ２６Ｍ）Ｆ三分位法Ｐａｎｅｌ靶向区域Ｇ给出ＴＭＢ具体数值Ｍｕｔｓ／Ｍｂ，以及ＴＭＢ的临床意义，ＴＭＢ在不同癌种中的报道㊁获批情况和对应的阈值情况，供临床医师综合参考判断编码区域大小（约１Ｍ）１ ４㊀生物标志物时机及检测内容㊀根据结直肠癌患者制定相关治疗方案的过程，结合结直肠癌生物标志物相关临床意义，建议检测作如下推荐㊂（１）Ⅰ Ⅲ期结直肠癌（表４）：表４㊀Ⅰ Ⅲ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐检测推荐结直肠癌术前阶段结直肠癌术后阶段辅助治疗决策前术后监测随访必选ＭＳＩ／ＭＭＲ可选液体活检Ｋ⁃Ｒａｓ／Ｎ⁃Ｒａｓ／ＢＲＡＦＵＧＴ１Ａ１／ＤＹＰＤ液体活检液体活检㊀㊀（２）Ⅳ期结直肠癌（表５）：表５㊀Ⅳ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐检测推荐一线治疗方案决策前治疗过程监测随访二线治疗疾病进展后或后线治疗决策前必选Ｋ⁃Ｒａｓ／Ｎ⁃Ｒａｓ／ＢＲＡＦＭＳＩ／ＭＭＲ可选免疫治疗疗效预测标志物液体活检液体活检液体活检ＨＥＲ⁃２ＮＴＲＫ２㊀样本处理及转运２ １㊀ＦＦＰＥ样本㊀为保证核酸质量，手术或活检组织应在离体３０ｍｉｎ内浸入到１００ｍｌ的４％甲醛溶液中进行固定，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液㊂其中，大标本固定时间为６４８ｈ，不超过７２ｈ；小活检体可固定６ １２ｈ㊂对其中１张ＦＦＰＥ样本进行切片染色，并在显微镜下观察肿瘤细胞的含量和数量㊂若肿瘤含量不足，则实验室需要对通过富集后符合质量要求的标本进行评估，或者制备成ＦＦＰＥ细胞学蜡块后进行核酸提取㊂值得注意的是，开展ＮＧＳ检测前应通过ＨＥ染色评估肿瘤细胞含量，至少满足肿瘤细胞含量在２０％以上㊂２ ２㊀手术或活检的新鲜组织样本㊀新鲜组织可提取到高质量的核酸㊂新鲜组织应在离体３０ｍｉｎ内将其保存于液氮罐或者－８０ħ冰箱中，防止ＲＮＡ等核酸降解㊂如需评估肿瘤细胞含量，可采用冷冻切片染色体方法，若肿瘤细胞含量不足，可通过标记肿瘤区域进行富集㊂新鲜组织可在液氮㊁－８０ħ冰箱或稳定剂中长期保存㊂２ ３㊀血浆样本㊀对于存在于血浆中的循环ＤＮＡ，即ｃｔＤＮＡ，取样时可使用专用的ｃｔＤＮＡ保存管采血，采血后轻柔颠倒８ １０次，确保采血管中的ｃｔＤＮＡ保存液与血液充分混匀，常温转运保存即可，严禁冻融血液；到达实验室后，分离血浆，提取游离ＤＮＡ［２６］㊂也可使用一次性ＥＤＴＡ抗凝真空采血管，采集８ １０ｍｌ全血，冷藏运输，２ｈ内分离血浆，提取游离ＤＮＡ，如需保存，请置于－８０ħ冰箱中，并避免反复冻融㊂２ ４㊀样本运送规范㊀实验室应建立详细的样本运送标准操作规范（ＳＯＰｓ）以确保运送过程中各类样本的安全性和过程的可控性（详见第４节）㊂石蜡材料可以常温运输，血液样本需要在干冰条件下运输，核酸样本需在４ħ或冷冻条件下运输［３，２７］㊂３㊀报告解读及标准模板３ １㊀ＮＧＳ临床报告包含内容㊀基因检测的临床报告应当包括：（１）基础信息：实验室名称㊁实验操作人员㊁报告审核人员㊁联系方式㊂（２）受检者的基本信息：应包括受检者姓名㊁性别㊁出生日期㊁接受检测的日期㊁检测的目的和受检者的临床指征等㊂（３）样本的信息：样本类型，如ＤＮＡ㊁外周血㊁唾液㊁新鲜组织㊁ＦＦＰＥ组织等；采集时间和采集部位㊁样本编号㊁送检时间㊁检测报告时间和样本主要质控情况，如ＤＮＡ质量评估以及测序质量评估等㊂（４）检测项目：基因Ｐａｎｅｌ的检测位点及检测范围㊁检测仪器㊁检测试剂，是否为ＮＭＰＡ批准使用的检测试剂以及ＮＭＰＡ获批的基因位点信息，或实验室自建检测（ｌａｂｏｒａｔｏｒｙｄｅ⁃ｖｅｌｏｐｅｄｔｅｓｔｓ，ＬＤＴｓ）试剂㊁检测方法㊁检测范围㊁检测下限（ＬｏＤ）等㊂（５）检测结果及变异解读：对基因变异的检测结果进行解读，如检出的基因型㊁变异结果㊁染色体变化情况㊁检测结果的致病性分级㊁药物信息及临床意义㊁变异解读引用的参考文献等㊂（６）标注检测方法的实验室内部验证结果，检测局限性及不确定性，进一步检测的建议［３］㊂３ ２㊀基因变异的命名㊀对基因变异的描述应遵循一定的原则和规范，推荐使用人类基因组变异协会命名指南（ｗｗｗ．ｈｇｖｓ．ｏｒｇ），转录本的选择建议采用基因座参考基因组序列数据库（ＬｏｃｕｓＲｅｆｅｒｅｎｃｅＧｅ⁃ｎｏｍｉｃ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｌｒｇ⁃ｓｅｑｕｅｎｃｅ．ｏｒｇ）界定的转录本或者多个国际数据库公认的主要转录本㊂对遗传性结直肠癌相关基因变异的说明，建议以美国医学遗传学学院（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＭｅｄｉｃａｌＧｅｎｅｔｉｃｓａｎｄＧｅｎｏｍｉｃｓ，ＡＣＭＧ；ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ａｃｍｇ．ｎｅｔ）指南为标准，在检测结果中列出具体的变异位点信息，包括基因名称㊁所参考的人类基因组版本号㊁转录本参考序列版本号㊁核苷酸变异㊁氨基酸变异㊁外显子／内含子序号㊁等位基因杂合性㊁染色体编号及坐标等［２８］㊂３ ３㊀临床意义的解读和批注３ ３ １㊀对于肿瘤体细胞突变，采用分级处理的方式㊀综合伴随诊断㊁临床指南㊁数据库或文献证据，可以将肿瘤体细胞基因突变分为临床意义明确（Ⅰ级）㊁有潜在临床意义（Ⅱ级）㊁临床意义不明确（Ⅲ级）和良性或可能良性突变（Ⅳ级）㊂实验室需要建立分类及分级和报告的ＳＯＰｓ，ＳＯＰｓ应至少包括两个方面：（１）对体细胞基因突变进行分级的流程；（２）在日常检测中报告哪一级或哪几级突变位点㊂分级的流程应有记录，包括证据来源的指南㊁文献㊁数据库㊁证据等级㊁分级结果等㊂临床证据决定突变位点分级，可根据‘高通量测序技术临床规范化应用北京专家共识“［２９］发表的体细胞突变位点和临床证据分为以下４级㊂见表６㊂表６㊀体细胞基因突变分级及证据等级的标准［２９］突变分级证据等级Ⅰ级⁃临床意义明确等级Ａ或等级ＢⅡ级⁃有潜在临床意义等级Ｃ或等级ＤⅢ级⁃临床意义不明确在人群数据库和肿瘤相关数据库中均没有较高的发生率；没有确定的与肿瘤相关的临床证据Ⅳ级⁃良性或可能良性突变在人群数据库中突变频率较高；没有与肿瘤相关的文献证据３ ３ ２㊀对胚系突变的检测㊀除了中外诊疗指南及重要参考文献外，另有ＯｎｌｉｎｅＭｅｎｄｅｌｉａｎＩｎｈｅｒｉｔａｎｃｅｉｎＭａｎ（ｈｔｔｐ：／／ｏｍｉｍ．ｏｒｇ）和美国ＡＣＭＧ可参考㊂ＡＣＭＧ指南将变异位点致病性的等级分为致病㊁疑似致病㊁临床意义未明㊁疑似良性和良性５个等级㊂报告中应列出与遗传性结直肠癌（如ＦＡＰ㊁Ｌｙｎｃｈ综合征等）相关的致病以及疑似致病变异，并对变异的致病性进行分析解读［２８］㊂３ ３ ３㊀意义不明位点的处理㊀无论是肿瘤体细胞突变，或是胚系突变，都存在意义不明位点㊂实验室需制定相关政策用来确定是否报告或者不报告临床意义不明的位点，并附上说明和参考数据库，并且要在报告中注明本实验室出具临床报告的规则㊂３ ３ ４㊀ＤＰＹＤ检测结果㊀中等代谢型患者，应基于活性分值降低起始剂量；慢代谢型应避免使用氟尿嘧啶及其前体药物㊂ＵＧＴ１Ａ１检测结果中，ＵＧＴ１Ａ１∗２８和∗６为纯合变异型或双杂合变异型的患者应降低伊立替康的剂量，推荐剂量为１５０ｍｇ／ｍ２㊂３ ４㊀低丰度突变结果的处理㊀对样本进行ＮＧＳ检测时如出现较低丰度的突变结果（通常组织学样本低于５％，血液样本低于１％或低于检测ＬｏＤ）时，建议综合评估ＮＧＳ实验平台性能㊁测序深度以及肿瘤细胞比例等因素综合考虑㊂特别对于靶向治疗相关的基因建议使用其他检测方法进行进一步验证确认（如Ｓａｎｇｅｒ，ｄＰＣＲ等）㊂３ ５㊀知情同意㊀建议提供患者手写或者在线版的知情书㊂３ ６㊀报告模板㊀实验室应根据检测项目，给出对应的检测报告模板（表７），并形成ＳＯＰ文件㊂模板中应明确列出检测报告中应提供的信息，如患者基本信息㊁样本信息㊁检测信息㊁检测结果㊁结果解释㊁实验室信息㊁检测方法的局限性以及其他内容等［４，２８］㊂表７㊀结直肠癌ＮＧＳ检测标准模板［３０］患者信息：姓名ＸＸＸ㊀性别ＸＸ㊀病理诊断ＸＸＸ送检医院ＸＸＸ㊀年龄Ｘｙｒｓ标本信息：标本编号标本类型新鲜手术组织㊀肿瘤细胞含量Ｘ％㊀㊀ＤＮＡ含量及质控ＸＸＸ取材部位㊀㊀㊀㊀㊀㊀标本接收日期２０２０⁃ＸＸ⁃ＸＸ㊀㊀报告日期２０２０⁃ＸＸ⁃ＸＸ检测内容及范围：使用ＮＧＳ技术检测结直肠癌中ＸＸ个基因外显子突变㊂外显子和这些基因剪接位点附近的序列进行大规模平行测序㊂样本处理㊁文库构建㊁测序和分析均在ＸＸ实验室进行㊂检测平台为ＸＸ，分析软件为ＸＸ㊂参考基因组为ＧＲＣｈ３８㊂详细技术说明及基因参见’附录１检测基因列表，检测方法和检测局限性」㊂检测项目内容：肠癌相关ＸＸ基因突变检测检测方法：高通量测序法检测下限：Ｘ％检测结果：数据参数：ＸＸｎｇ核酸构建测序文库；Ｘ％目标区域有效测序至ＸＸ深度㊂结果小结：检测类型检测结果体细胞变异共１个体细胞变异，其中具有明确或潜在临床意义的变异有１个具有临床意义的变异Ｔｐ５３基因ｐ．Ａｒｇ１７５Ｈｉｓ，ＰＴＣＨ１基因微卫星不稳定（ＭＳＩ）微卫星稳定（ＭＳＳ）胚系致病变异未检出样品总体质量评估合格㊀㊀１）肿瘤体细胞突变的结果及解读变异结果丰度变异解读证据等级药物推荐明确临床意义的变异（Ⅰ类变异）未检出具有明确临床意义的变异潜在临床意义的变异（Ⅱ类变异）Ｔｐ５３基因（ＮＭ＿００１１２６１１２ ２）５号外显子ｐ．Ｒ１７５Ｈ错义突变ｃ．５２４Ｇ＞Ａ（ｐ．Ａｒｇ１７５Ｈｉｓ）３４％Ｔｐ５３突变在转移性结直肠癌中可能与结直肠癌预后相关㊂Ｄ级临床意义尚不明确的变异（Ⅲ类变异）此样本未检出临床意义尚不明确的变异（Ⅲ类变异）㊀㊀２）胚系突变的检测结果解读基因检测结果㊀㊀㊀㊀㊀纯合／杂合㊀㊀㊀㊀㊀ＡＣＭＧ分级㊀㊀㊀㊀㊀临床意义此样本未检出致病或可能致病的胚系变异㊀㊀３）化疗药物基因组学检测结果基因检测位点基因型临床提示证据等级ＤＰＹＤｒｓ３９１８２９０ｃ．［１９０５＋１Ｇ＞Ａ］；［１９０５＋１Ｇ＞Ａ］ｒｓ５５８８６０６２ｃ．［１６７９Ｔ＞Ｇ］；［１６７９Ｔ＞Ｇ］ｒｓ６７３７６７９８ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ７５０１７１８２ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ１８０１２６５ｃ．［８５Ｔ＞Ｃ］；［＝］ｒｓ１８０１１５９ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ１８０１１６０ｃ．［＝］；［＝］患者二氢嘧啶脱氢酶活性分值为０，是二氢嘧啶脱氢酶慢代谢型，应避免使用氟尿嘧啶㊁卡培他滨㊁替加氟等治疗药物㊂１ＡＵＧＴ１Ａ１ｒｓ８１７５３４７ｃ．［⁃５３＿⁃５２ｉｎｓＴＡ］；［⁃５３＿⁃５２ｉｎｓＴＡ］（ＵＧＴ１Ａ１∗２８／∗２８）ｒｓ４１４８３２３ｃ．［２１１Ｇ＞Ａ］；［２１１Ｇ＞Ａ］（ＵＧＴ１Ａ１∗６／∗６）ＵＧＴ１Ａ１∗６／∗２８双纯合变异型，应降低伊立替康的剂量，推荐剂量为１５０ｍｇ／ｍ２㊂１Ａ㊀㊀４）样本主要质控质量参数数值质控标准病理评估∗恶性肿瘤细胞占比组织肿瘤占比＞２０％ＤＮＡ质量评估∗ＤＮＡ总量＞３０ｎｇＤＮＡ片段降解程度可设置ＡＢＣ等级∗预文库总量＞３００ｎｇ测序质量评估∗平均测序深度组织血液分别设置质控标准插入片段长度组织血液分别设置质控标准碱基质量Ｑ３０占比＞８０％∗序列回帖比率＞９５％配对样本纯合子一致性＞９０％总体质量评估合格／警戒／不合格注：∗：必须体现的质控参数，其余为可选参数备注：（１）指南及共识推荐的肠癌基因检测背景：Ａ：结直肠癌ＮＣＣＮ指南推荐检测的基因：Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁ＭＳＩ／ＭＭＲ㊁ＮＴＲＫ融合㊁ＨＥＲ⁃２扩增㊂Ｂ：ＣＳＣＯ结直肠癌诊疗指南２０２０版推荐检测的基因：ＭＳＩ（Ⅰ级推荐），Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ（Ⅱ级推荐），ＮＴＲＫ融合㊁ＨＥＲ⁃２扩增（Ⅲ级推荐）㊂Ｃ：ＣＳＣＯ结直肠癌诊疗指南２０２０版中指出，使用ＮＧＳ等定量检测方法检测Ｒａｓ和ＢＲＡＦ突变时，建议以５％作为突变丰度的截断值［４］㊂（２）在检测结果中列出具体的变异位点信息，包括基因名称㊁所参考的人类基因组版本号和转录本参考序列版本号㊂（３）根据人类基因组突变学会（ＨＧＶＳ）基因突变命名法（ｗｗｗ．ｈｇｖｓ．ｏｒｇ）以起始密码子Ａ为第一核苷酸计数， ｃ． 表示ｃＤＮＡ序列， ｐ． 表示蛋白序列㊂（４）化疗药物证据水平划分依据参考ＰｈａｒｍＧＫＢ数据库，共分为１Ａ／１Ｂ／２Ａ／２Ｂ／３／４这６个等级：１Ａ级（由临床药物基因组学实施联盟（ＣＰＩＣ）或遗传药理学指南认可，或者应用于其他主要卫生系统），１Ｂ级（注释基于多项有统计显著性的研究），２Ａ级（注释基于多项重复研究，并且该基因为明确的药物代谢基因），２Ｂ级（注释基于多项重复研究，但其中一些研究没有统计学意义或影响较小），３级（注释仅基于一项有显著性差异的研究，或多项研究，但缺乏明显药效关联），４级（注释仅基于病例报告，非权威性研究或体外分子功能研究）㊂（５）ＣＰＩＣ指南中，二氢嘧啶脱氢酶活性评分是取活性分值最低的２个位点的分值之和（根据每个位点对酶活性的影响，活性分值有０／０ ５／１３种）；活性分值（ａｃｔｉｖｉｔｙｓｃｏｒｅ）为２的是正常代谢型，活性分值为１或１ ５的是中等代谢型，活性分值为０或０ ５的是慢代谢型㊂（６）附录：检测基因列表㊁检测方法和检测局限性见附录１，ＮＧＳ质量参数列表见附录２，本检测所有突变和变异列表见附录３㊂本分析结果仅对试验样本负责㊂技术员（签名）：ＸＸＸ㊀㊀日期：㊀㊀㊀年㊀㊀月㊀㊀日审核人（签名）：ＸＸＸ㊀㊀日期：㊀㊀㊀年㊀㊀月㊀㊀日４㊀ＮＧＳ实验室建设的要求ＮＧＳ检测实验室的总体设计与要求应参考‘分子病理诊断实验室建设指南（试行）“㊁‘医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则“㊁‘个体化医学检测质量保证指南“㊁‘肿瘤个体化治疗检测技术指南“㊁‘个体化医学检测实验室管理办法“㊁‘测序技术的个体化医学检测应用技术指南（试行）“㊁‘高通量测序技术临床检测规范化北京专家共识（２０１９年版）“进行［３１］㊂４ １㊀人员资质㊀实验室应具有可满足开展结直肠癌基因检测要求的医学和生物学等专业人员，包括实验室负责人或技术负责人㊁ 湿实验 的操作人员㊁ 干实验 的生物信息学分析人员㊁报告解读人员和信息系统相关人员等㊂报告签发人员应具备医学分子生物学和临床肿瘤学知识背景，了解结直肠癌的临床治疗指南㊁靶向治疗㊁化学治疗㊁免疫治疗及临床试验最新进展㊂对遗传性结直肠癌的基因检测，实验室应当根据需要配备具有遗传咨询资质的人员㊂签发报告人员应能够熟练使用肿瘤基因相关数据库，掌握相关临床诊疗指南，了解肿瘤靶向和免疫治疗药物及其相关肿瘤基因突变研究的最新进展㊂对于疑难病例或必要时，可由相关临床医师㊁病理医师㊁影像医师㊁医学遗传学家㊁肿瘤突变分子检测人员㊁相关的实验室其他人员㊁相关药师等来自不同专业的专家组成分子肿瘤专家组（ＭＴＢ），依据基因突变检测结果，结合患者状况㊁临床表现㊁病理和。
大师说靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位
⼤师说靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位⼿术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）的主要治疗⽅式，但是约70%的CRLM患者会在肝切除术后出现复发，新辅助化疗是降低术后复发率并延长患者⽣存期的有效治疗⼿段，靶向药物问世后以其理想的疗效被⼴泛应⽤于转移性结直肠癌治疗中。
但是，靶向药物在新辅助治疗中的循证学依据尚不充分。
美国国家综合癌症⽹络（NCCN）结直肠癌指南每年都会根据领域内的最新研究结果进⾏更新。
2017年，NCCN结直肠癌指南把可切除CRLM的新辅助治疗中化疗联合靶向药物的推荐，修改为仅推荐单纯新辅助化疗，引起业内⼴泛讨论。
应如何看待NCCN指南这项内容更新？新辅助治疗的价值和⽬标是什么？临床实践中，针对进⾏新辅助治疗的CRLM患者，是否应该联合靶向药物？在2019年初举⾏的转移性结直肠癌治疗⼤师班上，在中⼭⼤学附属肿瘤医院陈功教授的引导发⾔下，现场专家就以下内容进⾏了深⼊探讨并达成了基本共识！可切除CRLM术前新辅助治疗的价值CRLM患者术后复发是⽬前临床上⾯临的难点，约有70%的患者会出现术后复发，影响⽣存预后。
既往研究显⽰，新辅助治疗能减少可切除CRLM的术后复发风险。
40983研究是关于可切除CRLM新辅助化疗的III期随机对照临床试验。
研究结果显⽰，围⼿术期化疗组的3年⽆进展⽣存期（PFS）显著优于单纯⼿术组，且有明显的统计学差异，因此包括NCCN指南在内的国内外指南均把可切除CRLM的术前化疗作为标准治疗推荐。
术前新辅助治疗对可切除CRLM的临床价值主要包括4个⽅⾯：1、控制微转移，减少术后复发；2、评估化疗的敏感性，筛选肿瘤⽣物学⾏为；3、缩⼩肿瘤，降低⼿术操作难度，提⾼⼿术安全性；4、缩⼩肿瘤，保留更多的肝实质，提供再次⼿术或局部治疗的机会。
NCCN和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）指南对新辅助治疗的推荐变化按照TMN分期CRLM是IV期。
2017年以前的NCCN结直肠癌指南推荐，在可切除CRLM新辅助化疗中可以联合靶向药物治疗，包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕妥珠单抗。
结直肠癌肝肺转移的个体化临床决策--2012《ESMO结直肠癌诊疗共识指南》解读
结直肠癌肝肺转移的个体化临床决策--2012《ESMO结直肠癌诊疗共识指南》解读陈功【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)003【总页数】3页(P157-158,166)【作者】陈功【作者单位】510060 广州，中山大学附属肿瘤医院【正文语种】中文2012年11月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）颁布了《ESMO结直肠癌诊疗共识指南》（ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer，下称共识），发表于《肿瘤内科学年鉴》（Ann Oncol 2012，23：2079）。
这篇共识源于在瑞士卢加诺举行的ESMO结直肠癌（CRC）共识会议讨论，会议汇集了37名领域专家，覆盖全球大多数国家和地区。
基于会上形成的初步共识，经会后进一步完善和所有参与者审阅，最终成文发表。
本文将就《共识》中结直肠癌肝（肺）转移患者的治疗决策部分，着重解读。
晚期结直肠癌的治疗中，准确的疗效预测指标对有效的治疗方案选择、降低毒性和提升成本效益均意义重大。
但是，迄今为止，仅有KRAS基因的疗效预测价值被证实，KRAS突变排除了对EGFR单抗治疗的有效性。
石蜡包埋的原发或转移的肿瘤组织均可用于KRAS分析（免疫组化或测序）。
而这一预测指标也贯穿了ESMO共识对晚期CRC治疗推荐的始终。
而贝伐珠单抗尚无预测标志物。
根据肿瘤（位置、生长速度、相关症状、化疗敏感性等）、患者（年龄、伴发病、治疗耐受性等）、治疗的可获得性等因素，共识将晚期转移患者划分为4组（图1）。
针对不同分组患者的不同治疗目标，制定治疗方案，是晚期CRC治疗的关键。
基于不同分组患者独特的治疗目的，共识给出了相应的一线治疗选择供临床参考（表1）。
但是，参与共识制定的专家也强调，最佳治疗决策的选择，应该基于对患者病情客观详实的评估，并通过多学科医疗团队（MDT）的讨论，在充分考虑患者意愿的基础上最终决定。
肠癌肝转移治疗策略-陈功
Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体 的！ 分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
（MDT） +
患者及家庭
外科在mCRC多学科治疗中的作用及价值
▪ 外科医生在MDT 的作用：
–重要的倡导者及参与者 –mCRC的分层分期 –并发症的处理 –可切除mCRC的治疗
肿瘤内科医生
影像科医生
肿瘤放疗医生
肿瘤外科医生
中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT
▪ 1998年初具雏形，2001年以后渐趋规范，每周二3:00pm
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤 （easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤 （resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤 （liver metastases that are resectable af移 (resectable extrahepatic only)
4Ub: 不可切除，仅有肝外转移 ( unresectable extrahepatic only)
4Rc: 可切除，肝+肝外转移
4Uc: 不可切除，肝+肝外外转移
(resectable hepatic & extrahepatic) (unresectable hepatic & extrahepatic)
2020版：中国结直肠癌早诊早治专家共识(完整版)
2020版：中国结直肠癌早诊早治专家共识(完整版)结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率不断攀升，给人民身体健康带来了严重危害。
为了改善结直肠癌患者的预后和减轻人群的疾病负担，早期诊断和治疗是至关重要的。
但是，我国目前结直肠癌患者早期诊断和治疗的比例较低，因此积极推动规范的结直肠癌早诊早治是非常必要的。
结直肠癌是全球男性和女性中新发病例数排名第三和第二的恶性肿瘤，死亡病例数则分别排名第四和第三。
发达国家的结直肠癌发病率明显高于发展中国家。
随着人们生活水平的不断提高，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日益增高，已经成为城市恶性肿瘤发病率第二高的疾病（33.17/10万），死亡率排名第四（15.98/10万），而农村地区的结直肠癌发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）则排名第五。
据统计，我国东部地区的结直肠癌发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万，中部地区为24.79/10万和12.54/10万，西部地区则为24.78/10万和12.21/10万。
随着医疗技术的不断发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。
美国结直肠癌的5年生存率已经达到了64%左右，而欧洲国家如德国、法国和英国等的结直肠癌5年生存率也超过了60%。
近年来，中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高，结肠癌5年生存率已经达到了57.6%，而直肠癌5年生存率为56.9%。
但是，我国的结直肠癌5年生存率仍然低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。
这主要是因为我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。
美国结直肠癌诊断病例中，Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占32%和24%。
虽然我国37家三甲医院的统计数据显示，结直肠癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占34.6%和23.7%。
但是，由于各个地区和医院的诊治水平参差不齐，总体早期结直肠癌患者占比约20%~30%，大部分患者诊断时已经是中晚期。
2022结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识3
2022结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识（全文）【摘要】我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率居第四位，而腹膜作为其常见转移部位，发病率高，早期诊断困难，并且预后很差。
由于目前结直肠癌腹膜转移的诊断及治疗尚未形成规范化的模式，2017年中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见（2017）》，在行业内起到了积极的作用。
这几年，大家对结直肠癌腹膜转移的关注度越来越高，开展了一系列临床研究，积累了一些经验。
因此，专委会特对2017版《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见》进行修改，制定2022版《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识》。
以期指导和规范结直肠癌腹膜转移的诊断和治疗，制定合理有效的综合治疗方案，延长结直肠癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量，提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。
全世界每年约有188.1万新发病例，约91.6万人死于该疾病。
中国国家癌症中心在2022年发表的中国肿瘤流行病学数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位于第二位和第四位，其中新发病例40.8 万，死亡病例19.6万。
而远隔脏器转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一，伴有远处转移的结直肠癌患者中腹膜是最常见的转移部位之一。
结直肠癌腹膜转移是指结直肠癌原发灶癌细胞经血行、淋巴结或腹膜直接种植生长。
约有17%的转移性结直肠癌有腹膜播散，4%〜19%的患者在根治术后随访期发生腹膜转移，2%的患者腹膜播散是唯一的转移方式。
相比于没有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往预后较差，腹膜转移患者确诊后的中位总生存时间仅为6〜9个月，腹膜转移程度越高，生存期越短。
目前认为腹腔游离的癌细胞是结直肠癌发生腹膜转移的病理学基础。
“种子-土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，该理论认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境，肿瘤细胞与腹膜表面特定结构的乳斑相互作用，形成利于肿瘤细胞在腹膜定植和增生的微环境。
肠癌肝转移治疗策略-陈功
No
Yes
×
√
同为mCRC，预后相同吗？治疗目的相同吗？
能治愈吗？
No
Yes
×
√
目前的IV期(mCRC)分期合理吗？
Stage (UICC/AJCC 6th Ed) Ⅰ = T1 or T2, N0 Ⅱa = T3, N0 Ⅱb = T4, N0 Ⅲa = T1 or T2, N1 Ⅲb = T3 or T4, N1 Ⅲc = Tx, N2
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤 （easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤 （resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤 （liver metastases that are resectable after downsizing）
Ⅳ = Tx, Nx, M1
5年生存 (%) 93.2 84.7 72.2 83.4 64.1 44.3
8.1
mCRC包含太多的疾病本质，应该是一个预后迥异的群体！
SEER database – O’Connell J et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420–5
Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体 的！ 分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
结直肠癌化疗合理用药原则专家共识(2023)要点
结直肠癌化疗合理用药原则专家共识(2023)要点摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，化疗仍是其主要治疗方式之一。
因肿瘤的分期和部位不同，化疗的目的、方式、疗效也各不相同如新辅助化疗、辅助化疗、联合化疗、姑息化疗。
重庆市医学会肿瘤学分会化疗学组组织专家组成员在大量循证医学证据的基础上参考国内外相关指南和文献讨论并制定了《结直肠癌化疗合理用药原则专家共识》旨在规范结直肠癌化疗的治疗模式保障医疗质量提高化疗疗效、延缓复发、改善预后。
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率及死亡率均居前列。
近年来随着贝伐珠单抗、西妥昔单抗帕博利珠单抗等靶向药物、免疫药物的出现大幅改善了结直肠癌患者的生活质量和5年生存率但化疗仍是结直肠癌治疗的主要方法之一。
1 结肠癌(A丿CC)第8版TNM分期。
1.1 —期结肠癌术后辅助化疗1.11期(T1-2NOMO)：术后不推荐辅助化疗。
专家共识1: 期（T1-2NOMO),R O切除术后不推荐辅助化疗。
1.12期(T3-4NOMO)：期根据是否有临床高危因素及微卫星状态制定方案。
高危因素包括T4肿瘤(B/C期）；低分化／未分化组织学分级；淋巴血管浸润(LVI)；周围神经浸润(PN)；高级别肿瘤出芽；肠梗阻；局部穿孔或接近、不确定或切缘阳性的病灶。
(1)期低危(T3NOMO、MSI-H/dMMR无论是否伴有高危因素）患者术后不建议辅助化疗。
(2)期中危[T3NOMO、微卫星稳定(MSS)/pMMR且不伴高危因素］患者术后可考虑卡培他滨或5-F U/LV化疗。
(3)期高危(T3NOMO、MSS/pMMR伴高危因素或T4NOMO)患者术后推荐联合方案化疗，可选择卡培他滨＋奥沙利铅(CAPEOX方案）或5-FU+LV+奥沙利铅(mFO L FOX方案）。
专家共识2:期结肠癌低危患者术后不需要辅助化疗；中危患者术后可考虑卡培他滨或5-F U/LV辅助化疗；高危患者术后推荐联合方案化疗，可选择CAP EOX或mFOLFOX方案。
2020结直肠癌免疫治疗专家共识
结直肠癌患者免疫治疗专家共识王峰 1，王梓贤 1，陈功 1，骆卉妍 1，张东生 1，邱妙珍 1，王德深 1，潘志忠 2，沈琳 3，李进 4，张苏展 5，徐瑞华 11中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州，510060；2 中山大学肿瘤防治中心结直肠外科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州，510060；3 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科，北京，100142；4 同济大学附属上海市东方医院肿瘤内科，上海，200120；5 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科，浙江，310009通讯作者：徐瑞华，E-mail：xurh@背景在过去的数十年里，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）在多个瘤种取得成功。
目前，免疫治疗已经成为结肠直肠癌（colorectal cancer, CRC）治疗领域的研究热点[1，2]。
研究表明，对于错配修复缺陷（mismatch repair-deficient, dMMR）或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high, MSI-H）的转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者而言，单独阻滞程序性细胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1 PD-1)或联合使用抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, anti-CTLA-4）的治疗均能够实现持久响应[3-6]。
然而，在患者亚组中检测出dMMR/MSI-H 状态的最佳诊断方法和以抗PD-1为基础的最佳治疗方式依然存在争议。
此外，大多数转移性结直肠癌病例为非错配修复缺陷（mismatch repair-proficient, pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stable, MSS）状态，通常无法从ICIs中获益[3,7]，由此也催生许多研究探寻在这一患者亚组中有效的联合治疗方案。
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。
陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。
T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。
可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。
各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。
b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。
c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。
d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。
如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。
e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。
2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。
c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。
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Mfolfox7/CapeOx2/FOLFI RI+贝伐单抗
CapeOx+贝伐单抗 6个周期 贝伐单抗 +卡培他滨 ~ 6个月后获得最大获益，治疗反应为完全缓解（ CR ）、 CAIRO3 CR/PR/SD CapeOx+贝伐单抗 SD）的 6个周期 贝伐单抗+卡培他滨 部分缓解（PR）或疾病稳定（ mCRC患者，适合采用维持治疗 FU+奥沙利铂+贝伐单抗 24周 18周 CR/PR/SD CR/PR/SD 贝伐单抗±FU FOLFIRI/FOLFOX/ XELIRI/CapeOx+贝伐单抗 贝伐单抗±厄洛替尼 或卡培他滨节拍
PD
N
DDC(m) OS(m) PFS(m) OS 98 13.1 23.8 8.6
P=0.046 P=0.042 P=0.0017
FOLFOX 7
无治疗
FOLFOX 7
104
9.2
19.5
6.6
一线治疗后的维持治疗对于mCRC患者是非常必要的， 是适合多数患者的一种治疗策略
Chibaudel B,et al. J Clin Oncol. 2009; 27(34): 5727-33.
维持(审查) 观察(审查) 时间(月) 10.37(9.30～13.20) 7.82(6.00～9.00)
维持 观察
中位时间(月) 10.43(9.60～12.23) 7.82(7.03～8.93)
生存概率
生存概率
危险数 维持 观察
组别 维持 观察
中位时间(月) 10.37(9.30～13.20) 7.82(6.00～9.00)
• NCCN强烈建议在使用FOLFOX或CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂）化疗 3个月后停止奥沙利铂，如果出现不可接受的神经毒性则应更早停止， 继续维持方案中其他药物治疗直至肿瘤进展，已经出现神经毒性的患者 不应再使用奥沙利铂，直至神经毒性接近消失。
专业资料仅供医药卫生人士参考
不可手术晚期肠癌的治疗目标 生存时间与生活质量的双重获益
专业资料仅供医药卫生人士参考
适合维持治疗的患者人群
结直肠癌维持治疗研究汇总表
研究名称 OPTIMOX-1 OPTIMOX-2 XelQuali 中山大学肿瘤研究所 北京大学肿瘤医院 2015 ASCO Abstract 3580 MACRO MACRO-2 OPTIMOX-3 Stop and GO 一线治疗 3 AIO0207 Nordic ACT2 一线化疗 方案 FOLFOX7 mFOLFOX7 CapeOx CapeOx FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx FOLFOX/CapeOx CapeOx+Bev mFOLFOX-6+西妥昔单抗 诱导化疗 时间 6个周期 6个周期 4个周期 6个周期 6个周期 18-22 周 6个周期 8个周期 6-12周期 接受维持 治疗标准 CR/PR/SD PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD 无PD 维持治疗方案 LV/5Fu LV/5Fu 卡培他滨 卡培他滨 卡培他滨 卡培他滨 Bev 西妥昔单抗 贝伐单抗±厄洛替尼
专业资料仅供医药卫生人士参考
转移性结直肠癌维持治疗 中国专家共识
中山大学肿瘤医院 陈功
NP-AVS-2016.06-021 Valid Until 2018.06
专业资料仅供医药卫生人士参考
声明
• 本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟 通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。 • 内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家药品食 品管理局批准的药品说明书。贝伐珠单抗在中国的适应症为：贝伐珠 单抗联合以 5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治 疗。卡培他滨在中国结直肠癌领域的适应症为: 1. 结肠癌辅助化疗： 卡培他滨适用于Dukes’ C期、原发肿瘤根治术后、适于接受氟嘧啶 类药物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗。2. 结直肠癌：卡培 他滨单药或与奥沙利铂联合（XELOX）适用于转移性结直肠癌的一线 治疗。
PFS (月)
专业资料仅供医药卫生人士参考
次要研究终点：OS(总人群)
维持(审查) 观察(审查)
维持 观察
中位时间(月) 23.17(21.30～25.63) 19.73(17.77～22.60)
危险数 维持 观察
生存概率 OS (月)
专业资料仅供医药卫生人士参考
亚组分析：PFS(XELOX / FOLFOX )
8.7
疗效相同
不良反应减少
Tournigand C,et al. J Clin Oncol. 2006; 24(3): 394-400.
专业资料仅供医药卫生人士参考
OPTIMOX-2：维持治疗显著优于间歇治疗
PD
OPTIMOX-2
DDC FOLFOX 7
PFS LV5FU2维持治疗 FOLFOX 7
Mfolfox7/CapeOx2/FOLFI RI+贝伐单抗
CapeOx+贝伐单抗 CapeOx+贝伐单抗 FU+奥沙利铂+贝伐单抗 FOLFIRI/FOLFOX/ XELIRI/CapeOx+贝伐单抗
专业资料仅供医药卫生人士参考
• 一般化疗2~3个月，大多数患者会获得最佳疗效，4~6个月后部分患者 因神经毒性、骨髓抑制等不良反应需停止标准化疗。临床医生需权衡疗 效和安全性，决定一线诱导治疗时长，目前建议3~6个月。 • 2014年ESMO转移性结直肠癌诊疗指南中建议的一线治疗时长为3~6个 月。多项临床研究显示一线治疗3~6个月后患者如达到最佳疗效，即可 进入维持治疗阶段。
专业资料仅供医药卫生人士参考
一线诱导治疗的时长
结直肠癌维持治疗研究汇总表
研究名称 OPTIMOX-1 OPTIMOX-2 XelQuali 中山大学肿瘤研究所 北京大学肿瘤医院 2015 ASCO Abstract 3580 MACRO MACRO-2 OPTIMOX-3 Stop and GO CAIRO3 AIO0207 Nordic ACT2 一线化疗 方案 FOLFOX7 mFOLFOX7 CapeOx CapeOx FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx FOLFOX/CapeOx CapeOx+Bev mFOLFOX-6+西妥昔单抗 诱导化疗 时间 6个周期 6个周期 4个周期 6个周期 6个周期 18-22 周 6个周期 8个周期 6-12周期 6个周期 6个周期 24周 18周 接受维持 治疗标准 CR/PR/SD PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD 无PD CR/PR/SD CR/PR/SD CR/PR/SD 维持治疗方案 LV/5Fu LV/5Fu 卡培他滨 卡培他滨 卡培他滨 卡培他滨 Bev 西妥昔单抗 贝伐单抗±厄洛替尼 贝伐单抗+卡培他滨 贝伐单抗+卡培他滨 贝伐单抗±FU 贝伐单抗±厄洛替尼 或卡培他滨节拍
R
1:1 观察 (n=139)
• 主要终点：无进展生存(PFS) • 次要终点：总生存(OS)，客观缓解率(ORR)及安全性
专业资料仅供医药卫生人士参考
主要研究终点：PFS(总人群)
维持(审查) 观察(审查)
危险数 维持 观察
生存概率
维持 观察
中位时间(月) 10.43(9.70～12.23) 7.82(7.00～8.60)
专业资料仅供医药卫生人士参考
在转移性结直肠癌一线治疗中，使用XELOX（或 FOLFOX）进行诱导化疗后持续使用单药卡培他滨 进行维持治疗的多中心随机III期临床研究
• • • • ≥18岁 mCRC 可测量病灶 ECOG ≤ 2 (n=275)
XELOX或 FOLFOX 18-24周 疾病控制 (CR, PR, SD) 卡培他滨维持 (1000 mg/m2 bid d1-14 q3w) (n=136)
专业资料仅供医药卫生人士参考
OPTIMOX-1：维持治疗与持续治疗疗效相当
N DDC(m) OS(m) PFS(m)
OPTIMOX-1
FOLFOX 4直至治疗失败 LV5FU2维持治疗
311
9.0
P=0.89
19.3
9.0
P=0.49 P=0.47
FOLFOX 7
FOLFOX 7
309
10.6
21.2
保证生活质量
专业资料仅供医药卫生人士参考
II期非随机对照研究证实：
中位(月) 95% CI(月)
TTP
OS
8.0
20.0
6.031-9.969
17.179-22.821
主要终点: TTP 次要终点: RR，OS，耐受性和DDC
XELOX续贯Xeloda患者更多生存获益
Xu RH, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2010 Apr;136(4):503-10.
专业资料仅供医药卫生人士参考
一线治疗的方案
可以接受高强度治疗的 mCRC 患者的一线治疗方案
化疗方案 FOLFOX （mFOLFOX6）a,b 用药方式和周期 奥沙利铂 85 mg/m2 静脉输注 2 h，第 1 天 LV 400 mg/m2 静脉输注 2 h，第 1 天 5-FU 400 mg/m2 静脉推注，第 1 天，然后 1200 mg/m2/d*2 天持续静脉输注（总量 2400 mg/m2，输注 46~48 小时） 每 2 周重复 奥沙利铂 130 mg/m2 静脉输注>2 h，第 1 天 卡培他滨 850~1000 mg/m2，每天 2 次口服，第 1~14 天，随后休息 7 天，每 3 周重复 伊立替康 180 mg/m2 静脉输注>30~90 min，第 1 天 LV 400 mg/m2 静脉输注 2 h，配合伊立替康注射时间，第 1 天 5-FU 400 mg/m2 静脉推注，第 1 天，然后 1200 mg/m2/d*2 天持续静脉输注（总量 2400 mg/m2，输注 46~48 小时） 每 2 周重复 伊立替康 165 mg/m2，奥沙利铂 85 mg/m2，LV 400 mg/d2，静脉输注，第 1 天 然后 5-FU 1600 mg/m2/d*2 天持续静脉输注（总量 3200 mg/m2，输注 48 小时），第 1 天 开始 每 2 周重复