直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告55页PPT
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《直肠癌》PPT课件
淋巴引流
直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上 的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引 流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴 结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3） 向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴 为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上 组、下组之间淋巴结有吻合支。
盆腔淋巴结
直肠癌SET2W MRI图 直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘 受肿瘤侵犯 （蓝色箭头所示）
直肠癌SET2 WMRI图 正常的环周切缘（CRM） （粉红色箭头所示） 直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤 （黄箭头所示）
6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、 黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解 剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整 性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限 性：⑴只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,⑵如 果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法 进行,⑶不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,⑷ 不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转 移情况。
32dukes肿瘤侵犯粘膜粘膜下层部分肌层未有淋巴结转移33tnm分期uicc2010t1肿瘤侵犯粘膜下层t2肿瘤侵犯固有肌层t3肿瘤侵透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织t4a肿瘤穿透腹膜脏层t4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结n0无区域淋巴结转移n113个区域淋巴结转移n1a1个区域淋巴结转移n1b23个区域淋巴结转移n1c浆膜下肠肠系膜无腹膜覆盖结肠直肠周围组织内有肿瘤种植无区域淋巴结转移n24个区域淋巴结转移n2a46个区域淋巴结转移n2b7个区域淋巴结转移m1a转移局限于单个器官或部位如肝肺卵巢非区域淋巴结t1n0m0t2n0m0t3n0m0t4n0m0任何tn1m0任何tn2m0任何t任何nm1tnm分期uicc2010直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制这就要求有一支包括病理科医师外科医师肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队
直肠癌MRI与临床PPT讲解课件
Th这e d里ec讨isio论n w的he问th题er a是pa：tie直nt w肠ith癌re病cta人l ca，nc是er 只is a能ca选ndi择datTeMforE？ TM还E是on采ly用or 新neo辅ad助juv治ant疗the而rap随y f后oll再ow行edTbyMTEM？E,通is 过maMdeRonI的the fin表di现ngs作on出M决RI定(7)。.
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告55页PPT
E31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
直肠癌MRI分期ppt课件
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期
·
33
直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。
·
34
直肠癌MRI分期－N分期
最近有学者认为以淋巴结的影像表现和 信号来评估淋巴结转移的准确性更高， 认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑 样不均匀为可疑转移性淋巴结。
直肠癌MRI分期－N分期
MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：
1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。
在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高
由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。
术后，局部复发率据报道为3％～32％。 （空间很大）。手术的成功依赖于准确 的肿瘤分期和适当的治疗方法。
·
4
总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME) 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前， TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少 于10％。
MRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直 肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床 意义。
但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴 结转移等等还需进一步的研究。
·
48
我们应该做的
1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体 现出来
2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直 肠筋膜的关系及距离。
·
33
直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。
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34
直肠癌MRI分期－N分期
最近有学者认为以淋巴结的影像表现和 信号来评估淋巴结转移的准确性更高， 认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑 样不均匀为可疑转移性淋巴结。
直肠癌MRI分期－N分期
MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：
1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。
在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高
由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。
术后，局部复发率据报道为3％～32％。 （空间很大）。手术的成功依赖于准确 的肿瘤分期和适当的治疗方法。
·
4
总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME) 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前， TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少 于10％。
MRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直 肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床 意义。
但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴 结转移等等还需进一步的研究。
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48
我们应该做的
1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体 现出来
2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直 肠筋膜的关系及距离。
直肠癌MRI分期及规范化报告
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀， 强化均匀
T2WI平扫：轴位
增强扫描：冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结 边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右
侧，征象表明淋巴结转移
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均 匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周 筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
直肠癌的精准MRI诊断讲座PPT
13
T1
直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现 分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。
T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号 的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高 信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层 无增厚，层次清楚。
14
肿瘤侵犯黏膜下层
15
T2期
T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层 不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。
11
➢ 高分辨MR精细解剖
肿瘤位置 TNM分期（T3亚分期） CRM状态 癌结节 腹膜侵犯 壁外血管侵犯（EMVI）
不足40%的MR报
MR评价
告包含上述所有关 键信息
肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等
12
原发肿瘤（T）
NCCN 2010年 Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 侵犯黏膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a 穿透腹膜脏层 T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层， 或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域 淋巴结转移 N2 4个或更多区域淋巴结转移
N2a 4-6 个区域淋巴结转移 N2b 7个或更多的区域淋巴结转移
34
MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)
直肠癌的精准MRI诊断
1
1
精细解剖
2
TNM分期
3
淋巴结
4l
结构式报告
2
第一部分
精细解剖
3
➢ 高分辨MR精细解剖
直
T1
直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现 分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。
T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号 的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高 信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层 无增厚，层次清楚。
14
肿瘤侵犯黏膜下层
15
T2期
T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层 不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。
11
➢ 高分辨MR精细解剖
肿瘤位置 TNM分期（T3亚分期） CRM状态 癌结节 腹膜侵犯 壁外血管侵犯（EMVI）
不足40%的MR报
MR评价
告包含上述所有关 键信息
肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等
12
原发肿瘤（T）
NCCN 2010年 Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 侵犯黏膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a 穿透腹膜脏层 T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层， 或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域 淋巴结转移 N2 4个或更多区域淋巴结转移
N2a 4-6 个区域淋巴结转移 N2b 7个或更多的区域淋巴结转移
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MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)
直肠癌的精准MRI诊断
1
1
精细解剖
2
TNM分期
3
淋巴结
4l
结构式报告
2
第一部分
精细解剖
3
➢ 高分辨MR精细解剖
直
CT、MRI在结直肠癌中的PPT课件
ASCRS和NCCN推荐治愈性切除术后，前5年每 年1次胸部平扫，全腹部平扫+增强CT检查。
.
结直肠癌术前评估相关的CT、MRI解剖
结直肠癌CT、MRI、PET-CT/MRI评估 的比较影像学 CT、MRI在结直肠癌TNM分期中的应用
原发肿瘤（T）
2016
Tx原发肿瘤无法评价
To无原发肿瘤证据
.
.
结直肠动脉
CT结直肠动脉
.
.
正常全腹薄层CT增强表现
薄层图像横轴、冠状和失状位结合动态观察可 了解大肠走行及病灶形态、部位和梗阻情况；
淋巴结，腹膜、腹腔实质脏器
结合CTA掌握大肠供血动脉分布情况。
.
.
CT结肠造影
Radiol Clin N Am 55 (2017) 1183–1196
盟
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2-3枚区域淋巴结转移
N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor
deposit），无区域淋巴结转移
分
N2有4枚以上区域淋巴结转移 N2a4-6枚区域淋巴结转移
期
N2b7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
正常分布部位及走行、 内容物
.
.
结肠壁组成及正常CT表现
(1)黏膜：无绒毛和环形皱襞.由内向外分为三层. ①上皮：为单层柱状上皮，含较多的杯状细胞. ②固有层：含大量肠腺和较多淋巴组织.肠腺为单管状腺，开口在黏膜表面. 细胞组成与上皮相同，无潘氏细胞. ③黏膜肌层：为内环形，外纵行两层平滑肌. (2)黏膜下层：疏松结缔组织，含较大的血管，神经，淋巴管及脂肪细胞， 无肠腺. (3)肌层：为内环形和外纵行两层平滑肌.外纵肌在局部增厚形成结肠带.可 见几条结肠带 (4)外膜：为纤维膜或浆膜.
.
结直肠癌术前评估相关的CT、MRI解剖
结直肠癌CT、MRI、PET-CT/MRI评估 的比较影像学 CT、MRI在结直肠癌TNM分期中的应用
原发肿瘤（T）
2016
Tx原发肿瘤无法评价
To无原发肿瘤证据
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结直肠动脉
CT结直肠动脉
.
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正常全腹薄层CT增强表现
薄层图像横轴、冠状和失状位结合动态观察可 了解大肠走行及病灶形态、部位和梗阻情况；
淋巴结，腹膜、腹腔实质脏器
结合CTA掌握大肠供血动脉分布情况。
.
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CT结肠造影
Radiol Clin N Am 55 (2017) 1183–1196
盟
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2-3枚区域淋巴结转移
N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor
deposit），无区域淋巴结转移
分
N2有4枚以上区域淋巴结转移 N2a4-6枚区域淋巴结转移
期
N2b7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
正常分布部位及走行、 内容物
.
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结肠壁组成及正常CT表现
(1)黏膜：无绒毛和环形皱襞.由内向外分为三层. ①上皮：为单层柱状上皮，含较多的杯状细胞. ②固有层：含大量肠腺和较多淋巴组织.肠腺为单管状腺，开口在黏膜表面. 细胞组成与上皮相同，无潘氏细胞. ③黏膜肌层：为内环形，外纵行两层平滑肌. (2)黏膜下层：疏松结缔组织，含较大的血管，神经，淋巴管及脂肪细胞， 无肠腺. (3)肌层：为内环形和外纵行两层平滑肌.外纵肌在局部增厚形成结肠带.可 见几条结肠带 (4)外膜：为纤维膜或浆膜.
直肠癌MRI分期及规范化报告
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。 直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是 一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠 系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是 直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠 炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周 筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹