临床药师在抗感染目标治疗中的作用

引用敏试结果前
标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史；
分析和引用敏试结果
了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的
变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果
；
药敏试验报告药物分组
• 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌 和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；
ESBLs 63%； MSSA 74%； MRSCN 48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；
中国医药导刊:2002,4(18)
体外试验与临床疗效不一致
• 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药 率低，临床治疗常常失败；
• 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性， 但临床治疗无效；
• 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南 体外试验可能敏感；
• 产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何， 青霉素治疗均可能失败。
• MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感， 但临床治疗无效；
• 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复 方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临 床治疗无效；
工作体会
抗感染治疗已不是单一学科可以解决好 的问题；
药师密切与临床微生物室、感染控制科 等联系与交流；
利用ＰＡＳＳ工作站对敏试结果进行实 时跟踪和分析可促进抗菌药物的合理应 用；
加强做责任心，责任到人，责任到位 才是长 久的发 展。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。1 2:21:02 12:21:0 212:21 11/12/2 020 12:21:02 PM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1212 :21:021 2:21No v-2012 -Nov-2 0
重于泰山，轻于鸿毛。12:21:0212:21:0 212:21 Thursd ay , November 12, 2020
• 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺 炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌 属；
• 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告； B组首选试验选择报告；C组补充选择性 报告；D组作为补充只用于尿路感染；
肠杆菌科
铜绿不动杆菌属 葡萄球菌属 肠球菌属
A 氨苄青、头孢唑 美洛或替卡、哌 青霉素、苯唑 青霉素或氨
药剂科有效实施；三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原
学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；
医院内细菌耐药趋势调查
与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对
信息的重视和应用水平；
临床药师在目标治疗中的作用
啉、头孢噻吩、 拉、庆大、头孢 西林
苄西林
庆大
他啶
B 美洛、哌拉、替 头孢吡肟、哌酮、万古霉素、克 万古霉素、
卡、阿莫西林/克 氨曲南、泰能、 林霉素、
利奈唑 胺、
拉、氨苄/舒巴坦、丁卡、妥布、环 阿齐或克拉或 奎妈普汀/
替卡/克拉、二三 丙、左氧
红霉素、磺胺 达福普汀
代头孢、丁卡、
环丙、左氧、泰
能
C 头孢他啶、氨曲 噻肟或曲松、氯 庆大、环丙或 庆大、链霉
南、卡那、妥布、 霉素、奈替
氧氟、氯霉素、素、氯红四
四环素、氯霉素
利福平
利（VRE可
以测））
U 氟喹诺酮类、磺 头孢唑肟、氟喹 洛美或诺氟、 环丙、左氧、
胺
诺酮、磺胺
磺胺
诺氟、呋喃
检测结果与临床疗效
• 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体 外敏感体内不一定有效；
临床药师的作用与地位
抗感染治疗的复杂性决定了无论是哪个专业背 景的临床工作者，都必须在补充了其它学科的 知识后，才能很好地处理感染治疗中的问题 ；
临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复 杂的抗感染药物治疗工作中，而一个好的临床 药师，必须具备临床医学、药学、临床微生物 学以及感染控制等多方面的知识，才能有效介 入临床治疗工作 。
根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌 素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能；
根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败 血症；大肠埃希菌尿路感染；
经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包 括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗 生素，直到细菌药敏结果知道时。
2000年全国489个细菌室对常见 耐药菌的检测正确率
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.11. 1220.1 1.1212:2112:21 :0212:2 1:02No v-20
人生不是自发的自我发展，而是一长 串机缘 。事件 和决定 ，这些 机缘、 事件和 决定在 它们实 现的当 时是取 决于我 们的意 志的。2 020年1 1月12 日星期 四12时2 1分2秒 Thursd ay , November 12, 2020
感情上的亲密，发展友谊；钱财上的 亲密， 破坏友 谊。20. 11.1220 20年11 月12日 星期四 12时21 分2秒2 0.11.12
谢谢大家！
治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用 替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替 卡西林。
可选用碳青霉烯类和四代头孢。
合理利用试验结果
• 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调 整：中介、低度耐药； 药物在体内的分 布情况；
• 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； • 同类药品药效的判断； • 酶抑制剂的作用；
专业精神和专业素养，进一步提升离 退休工 作的质 量和水 平。202 0年11 月下午1 2时21 分20.11. 1212:2 1November 12, 2020
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追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 1月12 日星期 四下午1 2时21 分2秒12 :21:022 0.11.12
对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗；
药敏试验现状
临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用；
怎样看药敏试验报告单
首先要关注病原学诊断
三定一结合：微生物学定性、定量和定 位分析，结合病情；
标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法； 微生物检验报告单木糖氧化.doc 微生物检验报告荧光假单胞菌.doc
酶抑制剂的增效作用
• 对 金 葡 菌 增 效 作 用 ： MSSA 可 增 效 3 ~ 6 倍 ； MRSA和MRSCN无抗菌活性；
• 大肠埃希、肺克等MIC90值可降低4-64倍； • 不明显，克拉维酸几乎无增效作用,他唑巴坦,舒
巴坦有一定的增效作用,哌拉西林/他唑巴坦的体 外 活 性 较 哌 拉 西 林 提 高 2 - 4 倍 ， MIC 值 多 在 32mg/L以上而头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮 提高0-2 倍左右； • 阴沟杆菌MIC可降低4-16倍，克拉维酸的作用日 益下降，MIC值多在128mg/L以上
特殊药敏试验问题
• 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、 VanC）；HLAR
• PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适 合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻 肟、曲松、万古）；
• ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌
ESBLs
主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产 生；
在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、 Ｓ、Ｉ；
临床药师介入的工作
新药介绍（确保药品信息的公正和客观）； 抗菌药物分级管理； 院内耐药趋势调查； 建立和完善管理制度； 药敏试验报告应用监测； 临床抗感染治疗；
入院新药介绍
新药资料收集和整理； 医院药事管理委员会：新药评审； 入院新药介绍会；
医院抗菌药物分级管理
制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管 理方案”；
• 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐 做β内酰胺试验；
治疗过程中产生的耐药性
• 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治 疗后3~4天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；
• 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（100~1000倍），对有可能产诱 导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、 变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的 感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；
临床药师在抗感染 目标治疗中的作用
成都军区总医院药学部 雍小兰
经验性治疗
病原菌变迁
致病菌不明 撒大网？
药物应用 （药效学、ADR）
耐药情况复杂
经验？
WHO医院获得性感染预防控制实用指南：
任何抗生素的应用必须得到临床诊断 和已知或怀疑感染的微生物；
抗生素治疗前，必须获得细菌学检查 的合格标本，以证实治疗是合理的；
• 体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方 法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平 的纸片扩散法不可靠。
正确分析检测结果
• 药敏试验方法对结果的影响； • 对结果的修正：
不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：微生物检验报告单 嗜麦芽.doc
体外表型与耐药机制
葡萄球菌
根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗 效不佳； • 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活 性虽较高，但不宜单独使用；
耐药特性的检测
高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验 报告单肠球菌.doc
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡
他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；
• 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； • 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生
耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；
AmpC酶
头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（100~1000倍），
对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆 菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜 绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验 以监测是否有酶的诱导；
加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐
药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感； 由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、
TEM-2、SHV-1)突变而来；微生物检验报告 ESBL.doc
ESBLs的检测和治疗
NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以 上倍比稀释度；试卡法可能漏检；
• 苯唑西林： MRSA； • 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的
MRSA，其特异性和敏感性均提高； • D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐
药机制微生物检验报告单金葡萄菌.doc； 微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc
临床应用中存在的问题
MRSA的治疗 • 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但
美美罗培南、亚胺培南给药1g后的血药浓度与MIC的关系
β内酰胺酶抑制剂的合理应用
• 不同病原菌的不同耐药机制； • 抗菌活性：葡萄球菌的药敏没有必要加三代头
孢、氨苄西林、β内酰胺酶抑制剂复合剂等， 即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效 不如其它品种。 • 体内药动学过程的一致性； • 合理的剂量配比； • 抗生素的酶诱导作用：亚胺培南、头孢孟多、 头孢西丁、克拉维酸等； • 药物经济学；