民营医院市场调查表修订稿

民营医院市场调查表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

某某医院回访调查问卷

为了配合“某某医院”本着领先的专业医疗技术和健康的专属服务更上一个台阶，为生命护航，全民健康，我们设计了一套"秦皇岛仁济医院全民调查问卷"，广大市民朋友们，为了您的健康，请拿起您手中的笔，选择您觉得合适的选项，配合到我们的调查中来吧！

下面的个人资料信息，您也一定不要忘记填写，最好要填完整喔！

姓名：性别：年龄：

手机：座机/传真：

所在单位/个体户：

单位地址/住址：

1、您知道某某医院吗如果知道，请写下地址。

□知道□不知道

2、您是经过何种途径了解得知秦皇岛仁济医院

□电视媒体□网络媒体□报刊杂志□路边广告牌□熟人介绍□其他

3、您对某某医院的印象如何

□好□满意□一般□差，原因

4、对于就医，您最关心的问题是：

□医疗水平□服务质量□收费高低□信誉好坏

5、您选择医院的条件是什么

□大医院□就近医院□医疗水平□服务质量□看广告选医院□熟人介绍的医院

6、您所需要的最新医疗信息从何而来

□电视媒体□网络媒体□报刊杂志□熟人告知□咨询有关人员

7、您觉得在哪一类的医院就医才放心

□公立医院□民营医院□行业等级高的医院□规模大的医院

□有熟人的医院□专科医院

8、您认为医改前的医院和现在的医院有什么不同

□费用高了□费用低了□服务好了□服务差了□医术高了

□医术低了□没变化

9、从您的看病体会来看，医院目前存在的主要问题是什么

□医疗质量差□医疗费用过高□医生素质低□医疗设施落后□专业技术水平差12、您有过到民营医院就医经历吗

□有□没有

10、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院。您一般选择哪一种

□打广告的医院□不打广告的医院

11、您认为医疗广告的真实性如何

□真实可靠□夸大其词□涉嫌欺骗□不太好说

12、您有没有花了很多钱，病却没有治好的经历

□有□没有

13、如发生医患纠纷，您会通过什么途径解决

□隐忍不发□与医院协商□向媒体投诉解决□向卫生部门申诉□请仲裁机构仲裁□向法院起诉

14、解决医患纠纷，您认为哪种途径维权成本底

□协商□调解□申诉□仲裁□起诉

15、您认为民营医院的服务态度如何

□好□一般□差

16、在什么情况下您会选择到民营医院就医

□距家近(方便)□经熟人介绍，听说不错。□受广告影响

□其它(请写出)

17、您感觉得民营医院的就医环境如何

□好□一般□差□有了很大改善

18、有些占尽资源优势的大医院，挂号排队、就诊排队、交款排队，取药排队，您一般去吗

□去□不去

19、您心目中的放心医院是：

□某某医院□某某医院□某某医院□某某医院□某某医院

□某某医院□某某医院□某某医院□某某医院□其他

20、您认为如今民营医院和公立医院的差别还很大吗

□不是很大了□不太清楚□不太好说

21、与公立医院相比，您认为民营医院的收费是否合理

□偏高□合理□偏低

22、您觉得民营医院的医疗效果(质量)如何

□好□一般□差

23、您能写出省内5家较有名气的公立医院和民营医院吗若能，请按印象好坏依次列出。公立医院：1. 2.3.4.5.

民营医院：1. 2.3.4.5.

感谢留下您的宝贵意见，感谢您的支持和配合！